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文檔簡介

1、 個人基本信息姓名性別出生年月照片曾用名籍貫婚姻文化程度嗜好身份 證號職業(yè)史、接觸史用人單位名稱從事工種（或崗位）工作起始時間接觸職業(yè)病危害因素名稱證明人年 月至年 月 年 月至年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既往病史曾患病診斷日期診斷單位治療結果備注注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息；2） 既往病史是指勞動者曾患病情況，包括職業(yè)病和其它疾病。 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果姓名：崗位檢測時間檢測機構危害因素名 稱危害因素檢測結果防護措施備注注: 1）本表記錄用人單位勞動者所在工作場所（崗位）歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測資質的檢測機構進行的職業(yè)病危

2、害因素檢測結果，包括放射工作人員個人劑量監(jiān)測結果；2）防護措施是指勞動者所在工作場所設置的職業(yè)病防護設施和為勞動者配備的個人防護用品。表3 歷次職業(yè)健康檢查結果及處理情況檢查日期檢查種類檢查結論檢查機構崗位人員處理情 況本人簽字現(xiàn)場處理情況注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應急、離崗后醫(yī)學隨訪、復查、醫(yī)學觀察、職業(yè)病診斷等；2) 檢查結論是指未見異常、復查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等；3）人員處理情況是指調離、暫時脫離工作崗位、復查、醫(yī)學觀察、職業(yè)病診斷結果等處理、安置情況及檢查、診斷結果；檢查結論為未見異常或其他疾患的劃“”；4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用品整改達標情況，

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