晶體溶解性青光眼小切口非超聲乳化摘除術(shù)臨床應(yīng)用觀察

1、    晶體溶解性青光眼小切口非超聲乳化摘除術(shù)臨床應(yīng)用觀察魏艷飛 (廣東省肇慶市封開(kāi)縣中醫(yī)院(湯國(guó)華醫(yī)院)眼耳鼻喉科,廣東 肇慶 526500)摘 要 目的：探討過(guò)熟期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼(晶體溶解性青光眼)的手術(shù)方式和療效。方法：晶體溶解性青光眼15例(15只眼)采用小切口非超聲乳化摘除術(shù)人工晶體植入術(shù)聯(lián)合前房沖洗。結(jié)果：患者術(shù)后高眼壓，疼痛癥狀完全消失即治愈，術(shù)后視力有不同程度提高。結(jié)論：小切口非超聲乳化摘除術(shù)可治療晶體溶解性青光眼。        【關(guān)鍵詞】 晶體溶解性青光眼;小切口

2、非超聲乳化;前房沖洗;手術(shù)并發(fā)癥         白內(nèi)障占世界致盲性眼病第1位。尤其在偏遠(yuǎn)農(nóng)村對(duì)白內(nèi)障致盲后果的忽視，有相當(dāng)部分老人因劇烈頭痛眼痛來(lái)眼科就診，此時(shí)已為白內(nèi)障過(guò)熟期繼發(fā)晶體溶解性青光眼。對(duì)于此類患者，筆者采用術(shù)前消炎降眼壓處理后行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)中徹底沖洗前房。15例患者術(shù)后癥狀完全消失，眼壓在正常范圍內(nèi)即治愈，術(shù)后3 d1個(gè)月視力有不同程度恢復(fù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：15例老年性白內(nèi)障過(guò)熟期繼發(fā)青光眼患者中男5例(5只眼)，女10例(10

3、只眼)，年齡7087歲，平均73歲。既往有患眼逐漸視朦甚至視物不見(jiàn)病史。均否認(rèn)近期眼外傷及繼往手術(shù)史。就診時(shí)表現(xiàn)患眼劇痛紅腫伴同側(cè)劇烈頭痛，一般止痛治療無(wú)法緩解。視力光感或光感可疑。裂隙燈顯微鏡檢查：結(jié)膜嚴(yán)重混合充血，角膜霧狀水腫，甚至角膜上皮泡狀改變。皮質(zhì)液化，核下沉，前房漂浮顆粒狀物或塊狀皮質(zhì)，瞳孔中等散大固定，眼壓極高。前房深度正常，無(wú)虹膜前后粘連。術(shù)前均表現(xiàn)為單眼高眼壓。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前積極用藥物降低眼壓和減輕眼部炎性反應(yīng)：-受體阻滯劑，非甾體消炎藥滴眼;口服醋氮唑胺及靜脈滴注甘露醇和地塞米松。入院保守處理0.52 d，眼壓均不能平穩(wěn)在正常范圍。確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證后，待眼壓比入院時(shí)

4、低，角膜透明清晰可見(jiàn)前房，急診手術(shù)摘除白內(nèi)障。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用20%甘露醇靜脈滴注。測(cè)量人工晶體度數(shù)。1.3 手術(shù)方法：術(shù)式為小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合前房沖洗同時(shí)一期植入后房型人工晶體。具體手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪孔巾，2%利多卡因球周注射約3.5 ml麻醉，按摩軟化眼球3 min，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣燒灼止血。距角膜緣后界2.02.5 mm做長(zhǎng)6.07.0 mm的反眉狀或一字形半層鞏角膜隧道切口，用3.2 mm寬穿刺刀分離至角膜緣前界前1 mm透明角膜，用穿刺刀刺入前房。注入黏彈劑維持前房。穿刺前囊膜時(shí)大量液化皮質(zhì)涌入前房，沖洗干凈液化皮質(zhì)后繼續(xù)截囊，必要時(shí)囊袋內(nèi)注入適量黏彈

5、劑。擴(kuò)大內(nèi)外切口，轉(zhuǎn)動(dòng)晶體核至前房，用注水圈套器娩核，充分抽吸前房殘留液化皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入后房型人工晶體，抽吸出黏彈劑，注水形成前房，檢查切口水密性同時(shí)觀察前房是否殘留皮質(zhì)。覆蓋球結(jié)膜瓣于切口，球結(jié)膜下注射地塞米松3 mg，四環(huán)素可的松眼膏敷眼，包扎術(shù)眼。2 結(jié)果術(shù)后眼壓：除有2例因前房皮質(zhì)殘留致暫時(shí)性眼壓升高而予20%甘露醇靜脈滴注1次后，術(shù)后眼壓基本正常，眼痛頭痛等癥狀完全消失，即停用任何降眼壓藥觀察1個(gè)月術(shù)眼無(wú)任何異常。術(shù)后出院時(shí)、1周、1個(gè)月視力情況見(jiàn)表1。3 討論小切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù)是目前公認(rèn)在基層醫(yī)院開(kāi)展最理想的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。無(wú)需昂貴設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用低，

6、術(shù)時(shí)短，術(shù)后效果同超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)無(wú)明顯差別：同時(shí)對(duì)于醫(yī)生來(lái)講容易掌握，學(xué)習(xí)曲線短，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，尤其不受晶狀體核硬度的限制。同樣適宜于晶狀體溶解性青光眼的手術(shù)治療。對(duì)于晶狀體溶解性青光眼治療筆者有幾點(diǎn)心得體會(huì)：晶體溶解性青光眼多見(jiàn)于高齡患者單眼發(fā)病，既往有白內(nèi)障病史。雖為開(kāi)角性青光眼，但發(fā)作時(shí)眼壓高，有難以忍受的劇烈頭痛，眼痛甚至惡心、嘔吐，臨床表現(xiàn)極似急性閉角型青光眼;但因急性發(fā)作，就診時(shí)短，極少有長(zhǎng)期炎性反應(yīng)所致的前房角器質(zhì)性改變。治療上采用白內(nèi)障囊外摘除同時(shí)徹底沖洗前房，即可治愈;一期植入后房型人工晶體可使患者恢復(fù)一定程度的視力，但術(shù)后視力均較差。術(shù)前均采用-受體阻滯劑及皮質(zhì)

7、類固醇滴眼同時(shí)聯(lián)合碳酸酐酶抑制劑口服，并用甘露醇靜脈滴注，眼壓仍會(huì)間歇性升高。筆者為避免長(zhǎng)時(shí)間不穩(wěn)定的高眼壓對(duì)視神經(jīng)的損害和晶體蛋白長(zhǎng)時(shí)存留前房激發(fā)炎性反應(yīng)，入院保守處理12 d術(shù)前靜脈滴注20%甘露醇降低眼壓至正常，即急診手術(shù)摘除白內(nèi)障，減輕患者痛苦同時(shí)可縮短住院時(shí)間1。術(shù)中并發(fā)癥：角膜水腫。因液化皮質(zhì)阻塞前房角致眼壓升高,以及液化皮質(zhì)引發(fā)前房無(wú)菌性炎性反應(yīng)和手術(shù)刺激，術(shù)中容易出現(xiàn)角膜水腫，影響視野清晰度。術(shù)前控制眼壓至正常，麻醉時(shí)按摩軟化眼球;術(shù)中一旦出現(xiàn)角膜水腫，立即靜脈滴注甘露醇和沖洗前房使角膜脫水恢復(fù)清晰，同時(shí)玻璃體濃縮，降低后房壓力，避免玻璃體脫出。懸韌帶離斷：晶狀體溶解性青光眼多

8、囊膜皺縮，難以分清前后囊膜，盲目操作易致懸韌帶離斷。點(diǎn)刺開(kāi)前囊膜后，沖洗涌出的皮質(zhì)，以核為墊板小心截囊，甚至囊袋內(nèi)注入黏彈劑，輕柔操作，避免截穿后囊膜和離斷脆弱的懸韌帶。后囊膜破裂：后囊膜破裂系因晶狀體和后囊膜粘連，術(shù)中分離兩者不慎弄穿囊膜2。遇到這種情況，邊注入粘彈劑，邊分離粘連，將核小心上挑，兩者完全分離;再將核旋入前房，娩核。一過(guò)性高眼壓：多因術(shù)中未徹底沖洗前房液化皮質(zhì)所致。處理：靜脈滴注20%甘露醇后眼壓均達(dá)正常，無(wú)反彈。人工晶體前膜形成：人工晶體前膜形成是后房型人工晶體植入特有的并發(fā)癥。尤其皮質(zhì)殘留加重前房反應(yīng)。術(shù)中徹底沖洗前房和囊袋內(nèi)皮質(zhì)，早期全身局部使用皮質(zhì)類固醇后均消失，其中散瞳和非甾體消炎藥眼水有協(xié)助治療的作用?？傊?，晶體溶解性青光眼雖可治愈，但對(duì)視功能損害較大，平時(shí)醫(yī)務(wù)工