晚期癌癥疼痛病人的治療選擇與倫理

1、14中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2003年2月第16卷第1期總第87期晚期癌癥疼痛病人的治療選擇與倫理王昆(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科,天津300060)摘要對恰當(dāng)選擇晚期癌癥疼痛治療的倫理問題進(jìn)行了分析和討論,提出晚期癌癥治療的主要目的是不僅延長生命,而且盡可能維持舒適而有意義的生活質(zhì)量。對于從目前醫(yī)學(xué)掌握的技術(shù)無法治療的晚期腫瘤病人,癥狀治療對病人可能更合理,而減輕晚期癌癥疼痛病人的痛苦是主要目的。關(guān)鍵詞晚期癌痛;倫理問題中圖分類號(hào)R173文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1001-8565(2003)0014-021醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則期的同時(shí)提高病人的生活質(zhì)量,調(diào)整好兩者的關(guān)系是非常重要的,也是醫(yī)學(xué)倫理的具體表現(xiàn)

2、。3晚期腫瘤患者的恰當(dāng)治療問題指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的倫理學(xué)原則(世界衛(wèi)生組織1990):維持生命與解除疾苦。在治療過程中,盡量對病人的傷害減到最小程度。要求醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動(dòng)機(jī)上而且在客觀上、行動(dòng)效果上對病人確有助益,而且對病人不產(chǎn)生傷害。尊重病人首先是尊重病人的自主權(quán)利(病人的權(quán)利就關(guān)于自己的醫(yī)療問題作出決定)。醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)努力去維持病人生命,直至明確病情無法控制時(shí)考慮停止。治療應(yīng)符合社會(huì)的需要和要求(公正),必須權(quán)衡治療措施帶來的利弊。對病人應(yīng)該公平對待,不分性別、年齡、膚色、種族、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況或地位高低,決不能有任何歧視問題的出現(xiàn)。2晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的倫理學(xué)意義晚期癌癥治療的主

3、要目的是不僅延長生命,而且盡可能維持舒適而有意義的生活質(zhì)量。不是“治療或不治療?”的問題,而是“什么是最恰當(dāng)?shù)闹委?”,而這個(gè)問題決定于病人的生物學(xué)前景以及他個(gè)人的和社會(huì)的環(huán)境。心臟復(fù)蘇,人工呼吸,靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì),以及抗生素是用于急、慢性疾病,幫助病人恢復(fù)健康。而這樣一些措施如何恰當(dāng)?shù)赜糜诮咏劳龆鴽]有希望恢復(fù)健康的病人是值得研究的問題。醫(yī)生對晚期癌癥疼痛病人應(yīng)盡量減輕其痛苦,提高有限的生活質(zhì)量。因此,癥狀處理對于癌癥疼痛病人是必不可少的治療,消除疼痛和其他不適癥狀對晚期癌癥病人更有意義,比延長生存時(shí)間可能更有價(jià)值。在姑息治療中,要注意以下關(guān)鍵問題:病人的一般狀況和醫(yī)學(xué)預(yù)后;每一項(xiàng)處理的治療

4、目的;從病人的觀點(diǎn)考慮治療的潛在好處;治療的不良反應(yīng)。對終末期病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委熓欠浅＠щy的,醫(yī)生、病人和家屬對治療的選擇是不同的,很難作到理智的選擇符合病人具體病情的治療,有時(shí)為滿足病人家屬的要求采取無效治療。3.1放棄治療的倫理學(xué)問題隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生活質(zhì)量(Qualityoflife)這一包含患者一般健康狀況(生理狀態(tài)、日常生活能力、各種軀體不適)、心理狀態(tài)、社會(huì)生活狀態(tài)及對生活的滿意程度的綜合指標(biāo)在惡性腫瘤防治評(píng)價(jià)中的應(yīng)用越來越廣。對于腫瘤的評(píng)價(jià),傳統(tǒng)的測量是用治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡等傳統(tǒng)指標(biāo)以及生存分析來進(jìn)行評(píng)價(jià)的,這種作為疾病結(jié)局的變量只是身體機(jī)能狀況,而未考慮到心理、社會(huì)等方

5、面的功能障礙。解決這一問題的方法之一就是用生活質(zhì)量來作為疾病的評(píng)價(jià)指標(biāo)。那么究竟何謂生活質(zhì)量呢?通俗地說,它主要指的是一個(gè)人每天發(fā)揮生活機(jī)能的程度,以及在機(jī)體、精神狀態(tài)和生活狀況方面體驗(yàn)的幸福感和滿足感。生活質(zhì)量由以下四個(gè)要素所組成:正常生活能力;心理狀態(tài);維持人際關(guān)系的能力;身體是否舒適愉快。生活質(zhì)量既包括個(gè)體身體和智力狀態(tài),也包括個(gè)體生命在社會(huì)中存在的意義,即對他人和社會(huì)的作用和影響。在衡量我們身體是否健康、生活幸福與否的綜合指標(biāo)中,生活質(zhì)量可以稱得上首要的、全面的金標(biāo)準(zhǔn)!從倫理上考慮,對生命的神圣論、生活的價(jià)值論和生命的質(zhì)量論加以具體分析,得出相對統(tǒng)一的正確生命道德觀。生命應(yīng)該是神圣不可

6、侵犯的,但生命的意義在于生命的價(jià)值和生活質(zhì)量,生命的神圣是價(jià)值和生活質(zhì)量的前提和歸宿。在臨床癌癥疼痛治療中,必須考慮如何盡力延長病人的生存收稿日期2002-09-10對于沒有臨床救治意義的病人,要不要繼續(xù)治療?這既是臨床醫(yī)療問題,又是一個(gè)涉及社會(huì)、倫理、法規(guī)的問題。在社會(huì)多元化發(fā)展的今天,對于臨床無效治療無論放棄與否,都應(yīng)當(dāng)把維護(hù)病人的利益作為醫(yī)療活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上,知情同意和尊重病人自主權(quán)是醫(yī)務(wù)人員必須遵循的基本道德原則,同時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮衛(wèi)生資源的有效分配和社會(huì)公眾的健康利益。放棄治療在臨床上是一個(gè)十分復(fù)雜的現(xiàn)象,只有將其放在“醫(yī)學(xué)文化”框架中進(jìn)行全方位考察,才能從整體上加以正確把握。就

7、倫理選擇而言,放棄治療必然面對諸多倫理沖突,臨床醫(yī)師若要化解倫理沖突,實(shí)現(xiàn)優(yōu)化選擇,就必須熟知和遵循基本的倫理準(zhǔn)則。病情程度和變化是臨床治療無效最為常見的情況。疾病的表現(xiàn)形式及其變化錯(cuò)綜復(fù)雜,因此,治療有效或無效實(shí)際上有部分性和完全性、相對性和絕對性的差別,并隨著病情變化而轉(zhuǎn)化。例如對植物狀態(tài)的病例,當(dāng)采用支持療法或當(dāng)對并發(fā)征采取對癥治療時(shí),可以在一定程度上控制并發(fā)征,使其生命得以延續(xù),從狹義上說這些措施是有效的,但是中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2003年2月第16卷第1期總第87期15從生命質(zhì)量或生活質(zhì)量的角度看,并沒有獲得根本改變,從廣義上說又是無效的。廣義上,醫(yī)療無效已經(jīng)超出了純醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域,帶有社會(huì)衛(wèi)

8、生經(jīng)濟(jì)學(xué)的色彩。臨床無效治療是一個(gè)很難界定的概念,從醫(yī)學(xué)角度看,它還沒有明確的定義,也沒有是否放棄無效治療的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(至少在醫(yī)學(xué)上,還沒有放棄治療的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn))。因?yàn)?無效治療是一種特定條件下的結(jié)果,而這種特定條件本身又是相對的,在這個(gè)醫(yī)院治療無效,并不等于在別的醫(yī)院也無效,在今天治療無效,并不等于今后也無效,尤其在臨床醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的今天,的確很難給無效治療下一個(gè)準(zhǔn)確的定義。所以,臨床無效治療是一個(gè)相對概念,是一個(gè)歷史范疇。從廣義看,不能改善或緩解病人病情的臨床治療都可以看作是無效治療。從臨床實(shí)踐看,經(jīng)過一定時(shí)間的治療和觀察,病情仍無任何改善或緩解,并且有客觀的醫(yī)學(xué)指標(biāo)為依據(jù),此時(shí)對治療無效的病

9、人進(jìn)行的重復(fù)治療就可以看作是無效治療。從臨床的實(shí)際來看,無效治療的情況要比理論探討復(fù)雜得多,既有因治療方案不恰當(dāng)而導(dǎo)致的無效治療,也有因病人或病人家屬要求而繼續(xù)進(jìn)行的無效治療;既有醫(yī)務(wù)人員出于人道主義動(dòng)機(jī)而進(jìn)行的無效治療,也可能有醫(yī)院或醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益而進(jìn)行的無效治療,有時(shí)這些因素交織在一起,使這些行為的動(dòng)機(jī)和意義變得難以把握。但從現(xiàn)象上看,醫(yī)務(wù)人員都在繼續(xù)沒有臨床效果的治療活動(dòng),其直接的后果就是醫(yī)療資源的大量流失,同時(shí)也可能給病人帶來因治療副作用造成的傷害。對于晚期癌癥疼痛病人,由于控制腫瘤的治療幾乎無效或身體條件不允許使用放、化療,尊重病人自然發(fā)展在倫理上證明是正當(dāng)?shù)?這也符合對于無效治療

10、的倫理學(xué)原則。這說明在某些情況下,放棄某些治療對病人的生活質(zhì)量并沒有造成傷害,但采用某種方法造成病人迅速結(jié)束生命則應(yīng)受到指責(zé)。然而在姑息性治療中,治療的建議都是基于對病人的利益來考慮。醫(yī)生通?？梢院戏ǖ夭扇『脦追N治療方案。采取哪一種治療方法的理由是圍繞這一方法可預(yù)見的有效性來考慮的。連帶一起要考慮的后果和對病人、家庭和整個(gè)社會(huì)的影響。換句話說,醫(yī)生在考慮生物學(xué)效果和社會(huì)影響的基礎(chǔ)上,決定給予病人最為恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。如果忽視急性病和晚期疾病之間的差別,不考慮生物學(xué)上病人是否獲得最大利益,不從倫理學(xué)的角度考慮無效治療問題,而只考慮“治療還是不治療”的問題,不顧維持生命措施的根本無效性,將會(huì)造成病人

11、忍受不必要的痛苦。尤其對于已經(jīng)是腫瘤終末期伴有頑固性疼痛的病人,過于重視延長病人的生存時(shí)間,但不能有效控制疼痛和其他不適癥狀,這無疑延長了病人痛苦的時(shí)間,對病人而言生不如死,應(yīng)該說此時(shí)延長病人的生存時(shí)間是不符合病人的愿望,也違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。而重視疼痛和其他不適癥狀的治療,尊重病人的自然生命過程可能更符合倫理要求。“為了消除或減輕一個(gè)人的疾苦,醫(yī)生采用或維持恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委熖幹?而不能僅因?yàn)檫@種治療縮短病人預(yù)期壽命的作用,而認(rèn)為這個(gè)醫(yī)生是有罪責(zé)的”(英國法律修正委員會(huì)1983)“;醫(yī)生的責(zé)任是更多地努力去解除疼痛,而不是用每一種可用的方法去盡可能地延長不再是一個(gè)完整的人的生命或者這個(gè)生

12、命即將走向結(jié)束”(教皇保羅四世,Colombo引用1980)。當(dāng)一個(gè)晚期病人瀕臨死亡,維持生命變得越來越?jīng)]有意義而解除痛苦就成為首要的目的。即使這樣,醫(yī)生仍然需要對病人生命影響最小的治療方法達(dá)到解除痛苦的目標(biāo)。另外為了達(dá)到解除病人的痛苦,采用的治療方法即使可能會(huì)縮短病人的生存時(shí)間也是可以接受的(雙倍效應(yīng)的原則)。但是讓病人服用諸如鉀或箭毒,其主要目的是導(dǎo)致死亡則不能接受。因而,給予止痛藥物不等于故意給予致死劑量以結(jié)束生命。有時(shí)候,一種阿片類藥物的作用可以稍稍縮短病人的生命,但如果符合治療的基本原則,而且使用的藥物劑量是恰當(dāng)?shù)?對病人的死因是沒有法律責(zé)任的。在道德上它和故意殺死病人是不一樣的,因

13、為用藥是為了緩解病人的疼痛。然而,用于癌癥疼痛的緩解,嗎啡的恰當(dāng)使用的危險(xiǎn)相對要少些。嗎啡常規(guī)給予,特別是口服途徑,是一種非常安全的藥物。如果病人由于不可耐受的疼痛并有失眠和營養(yǎng)不良達(dá)數(shù)周或數(shù)月而造成的枯竭以致死亡,嗎啡的正確使用是延長了病人的生命而不是縮短,因?yàn)椴∪说靡愿玫匦菹⒑椭雇础Ｒ蛑?在這種情況下,醫(yī)生能做到減輕病人的疼痛和痛苦。所以,在治療晚期癌癥疼痛病人過程中,當(dāng)疼痛緩解的不滿意時(shí),首先要考慮的是采用的治療方法是否符合病情的需要,大多數(shù)患者經(jīng)過調(diào)整治療方法均可達(dá)到控制疼痛的目的。瀕臨死亡的人的苦惱是什么?仔細(xì)觀察疼痛以外的癥狀是重要的。尿潴留和便秘可能是苦惱的原因,需要及時(shí)給予處理。然而,假設(shè)沒有找到容易消除病因的辦法,給予抗焦慮鎮(zhèn)靜劑可以減輕痛苦。實(shí)際上常常需要聯(lián)合應(yīng)用