建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收備案申請書

1、建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書建設項目名稱 建設單位(公章) 申 請 日 期 填 寫 說 明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的建設單位填寫，一式兩份。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本,字跡要清晰、工整。三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危害預評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案,其他危害類別的建設項目選擇“審核”。四、申請書中“申報材料"欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案)的公函"由建設單位主管部門

2、出具。建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分(子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司(總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身.項目名稱工程地址項目性質(zhì)新建 改建 擴建 技術(shù)改造 技術(shù)引進 法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元實際總投資（萬元） 其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價報告審核或備案報告編制單位審核或備案機關(guān)審核或備案時間審核批準或備案文號職業(yè)病危害類別一般 較重 嚴重嚴重職業(yè)病危害建設項目職業(yè)病防護設施設計審查設計單位審查機關(guān)審查時間 審查批準文號職業(yè)病危害控制

3、效果評價單位申請類別備案 驗收職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓受培訓負責人培訓單位應培訓人數(shù)實際培訓人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計劃和實施方案有  無設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有  無職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有  無職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有  無職業(yè)病危害事故應急救援預案有  無申報材料: 1。 申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的公函 （2份） 2. 建設項目職業(yè)病危害預評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復文件（復印件）（2份) 3. 建設項目立項審批文件（復印件） （2份） 4。 建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇/設計專篇審查批復文件（復印件）（2份） 5。 建設項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明(影印件） （2份） 6. 建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告 （2份） 7. 建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見(2份） 8. 建設項目職業(yè)病防護設施竣工自行驗收情況報告 （2份） 9。 建設項目職業(yè)病防護設施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明