查對(duì)制度PDCA

1、 2013年07月03日在輸液室護(hù)士甲在收藥過程中將患者第三瓶藥的標(biāo)簽和第四瓶藥的標(biāo)簽貼錯(cuò)，擺放藥品的是一名見習(xí)生未核對(duì)就將藥物擺放，護(hù)士乙在化第三瓶藥時(shí)未仔細(xì)核對(duì)標(biāo)簽上的 藥名，將第三瓶的藥化在第四瓶液體里去，在換液體時(shí)，護(hù)士丙也未認(rèn)真核對(duì)液體與輸液?jiǎn)紊系囊后w，將化錯(cuò)的液體給患者換上去。 查對(duì)制度落實(shí)不到位 查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò) 事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此，護(hù)士在 工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格進(jìn) 行三查七對(duì)，保證病人的安全和護(hù)理工作 的正常進(jìn)行。 查對(duì)制度的分類：(一) 醫(yī)囑查對(duì)制度(二) 服藥、注射、輸液查對(duì)制度(三) 輸血查對(duì)制度(四) 飲食查對(duì)制度服藥、注射、輸液查

2、對(duì)制度1.服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3.備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。4.凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。5.各類皮試陰性在臨時(shí)醫(yī)囑上寫上何種藥物皮試陰性，并在注射單上、輸液本上寫上皮試陰性，如皮試陽性，應(yīng)在床頭掛醒目標(biāo)記，臨時(shí)醫(yī)囑上寫何藥物用“紅+”表示，并在門診病歷上寫清何種藥物陽性，每班交。6.發(fā)藥和注射時(shí)，病人如

3、提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。 原因分析：原因分析： 1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，收藥時(shí)貼上標(biāo)簽后未再次核對(duì)，化藥及更換液體時(shí)未認(rèn)真核對(duì)。 2、見習(xí)生管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止見 習(xí)生擺藥。 3、執(zhí)行輸液流程不到位，對(duì)流程落實(shí)到位的 重要性認(rèn)識(shí)不足。 4、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，病人增加換液體時(shí)擁擠，在病人的催促下未能保持鎮(zhèn)定，簡(jiǎn) 化輸液流程，造成差錯(cuò)的發(fā)生。 5、輸液室未配備電子輸液卡，造成手寫差錯(cuò)是一個(gè)重要的原因。 在工作中我們做到以下幾點(diǎn)我相信就不會(huì)出錯(cuò)了1.熟知環(huán)節(jié)，注重細(xì)節(jié)；2.按章行事； 3.做事善始善終；4.慎獨(dú)性強(qiáng)。； 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，倡導(dǎo)在繁忙的工作中： 相互提醒 相互監(jiān)

4、督 相互彌補(bǔ) 這個(gè)案例是典型的查對(duì)制度落實(shí)不到位引起的，在今后的工作中引以為戒，針對(duì)存在的原因制定整改措施。 P計(jì)劃計(jì)劃 1、組織全科護(hù)理人員針對(duì)這一事件進(jìn)行原因分析，并學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和制度。 2、開展警示教育，發(fā)生類似的差錯(cuò)要吸取教訓(xùn)，引以為戒。 3、對(duì)輸液流程進(jìn)一步細(xì)化，每一環(huán)節(jié)雙人核對(duì)，具體到人。 4、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)一步落實(shí)見習(xí)生的管理。 5、與信息科溝通，爭(zhēng)取院部的支持，建立電子輸液卡及PDA設(shè)備。 6、與發(fā)生差錯(cuò)的當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)溝通，正面引導(dǎo)，正確的態(tài)度對(duì)待工作和差錯(cuò)事件，積極的心態(tài)做好工作。 7、針對(duì)這一事件科內(nèi)制定相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施。 D實(shí)施實(shí)施 1、7月5日組織全科護(hù)理人員就這一事件進(jìn)

5、行原因分析。學(xué)習(xí)護(hù)士條例和查對(duì)制度，提高醫(yī)療護(hù)理安全意識(shí)，進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而提高工作責(zé)任心。 2、7月5日開展警示教育。讓當(dāng)事人及其他所有成員從差錯(cuò)中得到警示，汲取教訓(xùn)，對(duì)重點(diǎn)人群開展警示教育，分析原因，及時(shí)整改，減輕不良后果。 3、7月8日輸液流程進(jìn)一步細(xì)化，各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行雙人核對(duì)，發(fā)生差錯(cuò)進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)，對(duì)未核對(duì)或發(fā)生差錯(cuò)的按科內(nèi)獎(jiǎng)罰制度進(jìn)行處罰。 4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)見習(xí)生的管理，明確規(guī)定見 習(xí)生動(dòng)眼不動(dòng)手，任何護(hù)理人員不得叫見習(xí)生參與治療和操作，并在白板上給與提示。 5、7月9日和信息科毛科長(zhǎng)與溝通，盡可能配備電子輸液卡和PDA設(shè)備，避免差錯(cuò)的發(fā)生。 6、7月10日與當(dāng)事人單獨(dú)溝通，調(diào)整護(hù)理人員積極心態(tài)，指導(dǎo)合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，在繁忙中保持鎮(zhèn)定，忙而不亂。以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。 7、制定獎(jiǎng)懲措施：對(duì)于及時(shí)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度進(jìn)行精神和物質(zhì)表揚(yáng)，對(duì)于不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度以致發(fā)生差錯(cuò)的的相關(guān)人員進(jìn)行處罰。具體按科室制定相關(guān)獎(jiǎng)懲細(xì)則進(jìn)行。 C 檢查檢查 通過整改到7月底都能認(rèn)真執(zhí)行輸液流程，各 環(huán)節(jié)做到雙人核對(duì)，