慢性病培訓(xùn)講義

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性病管理監(jiān)測培訓(xùn)講義*鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)¡ 明確職責(zé)。按照衛(wèi)生部全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）劃分，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)如下：¡ （1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。主要職責(zé)有9項）： ¡ 負(fù)責(zé)完成上級下達(dá)的慢性病防控工作任務(wù)。¡ 承擔(dān)35歲以上患者首診測量血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)和管理工作。¡ 承擔(dān)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔，定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪(患者電話登記，以備回訪）管理。¡ 承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和

2、殘疾的康復(fù)工作，提供康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療等服務(wù)。¡ 開展轄區(qū)健康促進(jìn)工作，開設(shè)健康教育課堂，組織開展健康、衛(wèi)生日宣傳活動。¡ 建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題提供服務(wù)并填寫相應(yīng)記錄。¡ 承擔(dān)國家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測任務(wù)，按要求開展死亡登記和死因調(diào)查，惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。¡ 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室慢性病防控工作的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和管理。¡ （2）醫(yī)院（包括城市2級以上醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院）負(fù)責(zé)執(zhí)行國家和轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃及指導(dǎo)方案要求的慢性病防控工

3、作。主要職責(zé)有6項：¡ 負(fù)責(zé)完成上級下達(dá)的慢性病防控工作任務(wù)。¡ 承擔(dān)35歲以上患者首診測量血壓工作，并做好記錄。¡ 對有關(guān)慢性病病例進(jìn)行登記和報告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。¡ 開展慢性病有關(guān)的健康咨詢、健康教育和知識宣傳，包括院內(nèi)板報和宣傳畫張貼、宣傳日活動、健康課堂、診療過程中的咨詢教育等。¡ 承擔(dān)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。¡ 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。達(dá)到目標(biāo)¡ 各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）、社衛(wèi)機(jī)構(gòu)要建立和完善區(qū)域內(nèi)的工作管理網(wǎng)絡(luò)，盡快形成全區(qū)性三級管理網(wǎng)絡(luò)體系，暢

4、通渠道，有力、有序開展工作。加強高血壓、2型糖尿病等慢性病的登記率、管理率、規(guī)范管理率和控制率等“四率”的統(tǒng)計工作。 高血壓患者健康管理率¡ 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%¡ 轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（患病率通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市16.1%或全國18.8%）近期高血壓患病率指標(biāo)）。高血壓患者健康管理¡ 是指高血壓患者建立健康檔案，并至少進(jìn)行1次隨訪。高血壓患者規(guī)范管理率¡ 按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)

5、×100%。高血壓患者規(guī)范管理 ¡ 1.對原發(fā)高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年要提供至少4次面對面的隨訪。¡ （1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或)舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一， 高血壓患者規(guī)范管理¡ 或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。¡ （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

6、1; （3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）高血壓患者規(guī)范管理¡ (4)詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。¡ （5）了解患者服藥情況。¡ （6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。¡ （7）對所有患有進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。高血壓患者規(guī)范管理¡ 2.高血壓患者每年應(yīng)至少1次全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。¡ 3.高血壓患者管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。管理人群血壓控制率

7、61; 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%¡ 血壓達(dá)標(biāo)是指：血壓控制在治療目標(biāo)水平（收縮壓SBP140mmHg和舒張壓DBP 90mmHg以下）為達(dá)標(biāo)。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 1.高血壓患者管理率：現(xiàn)場查看該中心建立的高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計已管理高血壓患者檔案數(shù)；¡ 2.高血壓患者規(guī)范管理率：現(xiàn)場查看高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計管理高血壓患者人數(shù)和按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)，隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實檔案真實性。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 3.管理人群血壓控制率：隨機(jī)抽查30份檔案，統(tǒng)計最近一次隨

8、訪血壓在正常范圍內(nèi)的檔案數(shù)。糖尿病患者健康管理率¡ 年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%¡ 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（患病率通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市5%或全國9%）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。糖尿病患者健康管理¡ 是指糖尿病患者建立健康檔案，并至少進(jìn)行1次隨訪。糖尿病患者規(guī)范管理率¡ 按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。糖尿病患者規(guī)范管理 ¡ 1.對2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室

9、、社衛(wèi)中心（站）要提供至少4次面對面的隨訪。¡ （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L3.9mmol/L收縮壓180mmHg和（或)舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心嘔吐、多飲、多尿、腹痛、 糖尿病患者規(guī)范管理¡ 有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)心動過速（每分鐘超過100次/分鐘）；體溫超過39或有其他的突發(fā)異常情況，視力驟降、妊娠期哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診

10、情況。糖尿病患者規(guī)范管理¡ ¡ （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。¡ （3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）檢查足背動脈搏動。¡ (4)詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。糖尿病患者規(guī)范管理¡ （5）了解患者服藥情況。¡ （6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。¡ （7）對所有患有進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。糖尿病患者規(guī)范管理¡ 2.2型糖尿病患者

11、每年應(yīng)至少1次全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。¡ 3. 2型糖尿病患者管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。管理人群血糖控制率¡ 最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%¡ 血糖達(dá)標(biāo)是指：血糖控制在治療目標(biāo)水平（空腹血糖7mmol/L ）為達(dá)標(biāo)。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 1.糖尿病患者管理率：現(xiàn)場查看該中心建立的糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計已管理糖尿病患者檔案數(shù)；¡ 2.糖尿病患者規(guī)范管理率：現(xiàn)場查看糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計管理糖尿病患者人數(shù)和按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)，隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實檔案真實性。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 3.管理人群血糖控制率：隨機(jī)抽查30份檔案，統(tǒng)計最近一次隨訪空腹血糖在正常范圍內(nèi)的檔案數(shù)。達(dá)到目標(biāo)¡ 年內(nèi)本區(qū)35周歲以上原發(fā)性高血壓患者登記率達(dá)到60%以上，