病案首頁的規(guī)范化管理_圖例

1、曾躍萍曾躍萍病案首頁的規(guī)范化管理病案首頁的規(guī)范化管理 精細(xì)化管理的基石精細(xì)化管理的基石 首頁首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)完整、準(zhǔn)確 首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)院及科室疾病譜病案首頁的制定與修訂病案首頁的制定與修訂 19901990年年3 3月月2020日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（9090）第）第1515號(hào)，關(guān)于醫(yī)院號(hào)，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼：，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼：GB/T1

2、4396-GB/T14396-19931993，等效采用世界衛(wèi)生組織，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9) 20012001年年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部, ,衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【20012001】286286號(hào)號(hào), ,關(guān)于關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知修訂下發(fā)住院病案首頁的通知, ,明確要求明確要求, ,住院住院病案首頁填寫病案首頁填寫要要求采用求采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼 GB/T 14396-2001 GB/T 14396-

3、2001 等效采用世界衛(wèi)生組織等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首頁（住院病案首頁（20122012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全國(guó)開始應(yīng)用日全國(guó)開始應(yīng)用內(nèi)容：內(nèi)容： 病人基本信息 診療信息 重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息 主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目有增有減項(xiàng)目有增有減患者基本信息患者基本信息診療信息診療信息診療信息診療信息費(fèi)用信息費(fèi)用信息管理信息管理信息管理信息管理信息項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確基本要求基本要求 一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說

4、明相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012001286286號(hào)號(hào)）執(zhí)行。）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手手寫簽名寫簽名或使用或使用可靠的電子簽名可靠的電子簽名。三、凡欄目中有三、凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫，填寫“-”-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫話處填寫“-”-”。四、疾病編碼：指患者所罹患

5、疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。五、病案首頁五、病案首頁背面背面中中空白部分空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目增加具體項(xiàng)目?；疽蠡疽?部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號(hào)：健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼卡號(hào)碼尚未發(fā)放尚未發(fā)放“健康卡健康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或等患者識(shí)別碼或暫不填寫暫不填寫醫(yī)療付

6、費(fèi)方式分為：醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1. 1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2. 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3. 3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4. 4. 貧困救助；貧困救助；5. 5. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6. 6. 全公費(fèi)全公費(fèi)；7. 7. 全自費(fèi)全自費(fèi)；8. 8. 其他社會(huì)保險(xiǎn)；其他社會(huì)保險(xiǎn)； （生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9. 9. 其他。其他。* * 在在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字“第第N N次住院次住院”：指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。部分項(xiàng)目填寫

7、說明部分項(xiàng)目填寫說明年齡：年齡：年齡滿年齡滿1 1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。 輸入出生日期后自動(dòng)計(jì)算年齡輸入出生日期后自動(dòng)計(jì)算年齡年齡不足年齡不足1 1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式分?jǐn)?shù)形式表示表示 2 2 年齡不足年齡不足1 1天的新生兒，填寫天的新生兒，填寫* * *小時(shí)。小時(shí)。 年齡不足年齡不足1 1周歲的（周歲的（1 1月月-12-12月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡和日齡填寫：如和日齡填寫：如2 2月月1515天。天。2 2月月1515天天1616天天2020小時(shí)小時(shí)部分項(xiàng)目填

8、寫說明部分項(xiàng)目填寫說明新生兒出生體重、新生兒入院體重：新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到從出生到2828天為新生兒期，出生日為第天為新生兒期，出生日為第0 0天天產(chǎn)婦病歷產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒新生兒入院體重入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到要求精確到1010克克新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到1010克克部

9、分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明 除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫1818位身份證號(hào)。位身份證號(hào)。職業(yè)：職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼代碼（GB/T2261.4GB/T2261.4）要）要求填寫，共求填寫，共1313種職業(yè)種職業(yè)： 11. 11. 國(guó)家公務(wù)員國(guó)家公務(wù)員 13. 13. 專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 17. 17. 職員職員 21. 21. 企業(yè)管理人員企業(yè)管理人員 24. 24. 工人工人 27. 27. 農(nóng)民農(nóng)民 31. 31. 學(xué)生學(xué)生 37

10、. 37. 現(xiàn)役軍人現(xiàn)役軍人 51. 51. 自由職業(yè)者自由職業(yè)者 54. 54. 個(gè)體經(jīng)營(yíng)者個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70. 70. 無業(yè)人員無業(yè)人員 80. 80. 退（離）休人員退（離）休人員 90. 90. 其他（散居或托幼兒童）其他（散居或托幼兒童）部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明聯(lián)系人聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761GB/T4761）填寫：）填寫： 1. 1. 配偶配偶 2. 2. 子子 3. 3. 女女 4. 4. 孫子、孫女或外孫子、外孫女孫子、孫女或外孫子、外孫女 5. 5. 父母父母

11、 6. 6. 祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母 7. 7. 兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9. 8/9. 其他其他 * * 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說明，如：同事。（？），并可附加說明，如：同事。（？）部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明入院途徑：入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院?；蚪?jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其

12、他途徑入院。在在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字 1. 1. 急診急診 2. 2. 門診門診 3. 3. 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9. 9. 其他其他轉(zhuǎn)科科別：轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”“”轉(zhuǎn)接表示。如內(nèi)轉(zhuǎn)接表示。如內(nèi)1ICU1ICU內(nèi)內(nèi)44神經(jīng)科。神經(jīng)科。 * * 通過電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄通過電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明入院時(shí)間：入院時(shí)間：指患者指患者實(shí)際實(shí)際入入病房病房的接診時(shí)間的接診時(shí)間出院時(shí)間：出院時(shí)間：指指患者患者治療結(jié)束或終止治療離開病治療結(jié)束或終止治療離開病房房的時(shí)間的時(shí)間死亡患者為死亡患者為死亡時(shí)間死亡時(shí)間（

13、應(yīng)與死亡記（應(yīng)與死亡記錄的死亡時(shí)間一致）錄的死亡時(shí)間一致）* * 記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘* * 影響住院天數(shù)的準(zhǔn)確性影響住院天數(shù)的準(zhǔn)確性部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明其他診斷：其他診斷：除主要診斷除主要診斷外的其他診斷，包括并外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。發(fā)癥和合并癥。 前后矛盾前后矛盾 十、刪除了十、刪除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”。 ( (見新版住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明見新版住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明) )部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照“出院診斷出院診斷

14、”在患者在患者入院時(shí)是否已具有入院時(shí)是否已具有，分為：，分為：1 1. . 有入院時(shí)已明確有入院時(shí)已明確2. 2. 臨床未確定入院時(shí)可疑臨床未確定入院時(shí)可疑3. 3. 情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)4. 4. 無住院期間發(fā)生無住院期間發(fā)生根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 應(yīng)為應(yīng)為2 2部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明由編碼員填寫由編碼員填寫部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明病理診斷：病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，

15、包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。理結(jié)果。填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。 注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可血型要求填寫準(zhǔn)確（填寫錯(cuò)誤為單項(xiàng)否決項(xiàng)目）血型要求填寫準(zhǔn)確（填寫錯(cuò)誤為單項(xiàng)否決項(xiàng)目）部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-住院醫(yī)師住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明責(zé)任護(hù)士：責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整

16、體護(hù)理指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。的責(zé)任護(hù)士。推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。質(zhì)控護(hù)士：質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士護(hù)士部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明全國(guó)版首頁手術(shù)和操作設(shè)計(jì)在同一列張表中填寫全國(guó)版首頁手術(shù)和操作設(shè)計(jì)在同一列張表中填寫北京市首頁數(shù)據(jù)要求手術(shù)和操作分開進(jìn)行上報(bào)北京市首頁數(shù)據(jù)要求手術(shù)和操作分開進(jìn)行上報(bào)我院采用手術(shù)、操作（包括檢查）分開填寫的方式

17、我院采用手術(shù)、操作（包括檢查）分開填寫的方式部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明手術(shù)分級(jí)目錄（手術(shù)分級(jí)目錄（2014版）版）部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明實(shí)施中需考慮的問題實(shí)施中需考慮的問題 考慮本單位的特殊要求考慮本單位的特殊要求 考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特殊要求考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)

18、生機(jī)構(gòu)的特殊要求 考慮醫(yī)療改革的需要考慮醫(yī)療改革的需要 信息采集流程的設(shè)計(jì)信息采集流程的設(shè)計(jì) 數(shù)據(jù)上報(bào)流程的設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)流程的設(shè)計(jì) 主診醫(yī)生：主診醫(yī)生： 重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間：名稱、入/出時(shí)間 呼吸機(jī)使用時(shí)間：如果多次使用呼吸機(jī)，時(shí)間累計(jì)后填入。 腫瘤分期：首先TNM分期 T： 04，X（無法評(píng)估原發(fā)腫瘤大?。?N： 03，X（無法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移） M：01，X（無法評(píng)估遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移） 無法采用TNM分期的癌種或病例使用0-分期 對(duì)于無法采用TNM分期和0-分期方法進(jìn)行評(píng)估的選擇“不詳” 日常生活能力評(píng)定量表（ADL）得分：由護(hù)士評(píng)估后填寫。北京版增加的內(nèi)容北京版增加的內(nèi)容要求填寫要求填

19、寫有創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間呼吸機(jī)時(shí)間主要診斷為主要診斷為實(shí)體瘤實(shí)體瘤需填寫需填寫準(zhǔn)確填寫名稱及進(jìn)出時(shí)間準(zhǔn)確填寫名稱及進(jìn)出時(shí)間由護(hù)士評(píng)估后填寫由護(hù)士評(píng)估后填寫信息采集流程信息采集流程就診卡：患者就診卡：患者基本信息基本信息入院處：審核入院處：審核補(bǔ)充患者基本補(bǔ)充患者基本信息信息HISHIS系統(tǒng)：醫(yī)師系統(tǒng)：醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)療信息補(bǔ)充醫(yī)療信息病案系統(tǒng)：補(bǔ)充病案系統(tǒng)：補(bǔ)充分類編碼信息分類編碼信息病案首頁病案首頁IDID信息的準(zhǔn)確性及完整性：信息的準(zhǔn)確性及完整性：采集流程在短期內(nèi)完成；如果有補(bǔ)充、完采集流程在短期內(nèi)完成；如果有補(bǔ)充、完善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機(jī)會(huì)。善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有

20、機(jī)會(huì)。醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性及完整性：醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性及完整性：醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。報(bào)告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。報(bào)告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上報(bào)前需要醫(yī)師進(jìn)行采集報(bào)前需要醫(yī)師進(jìn)行采集，否則無法進(jìn)行補(bǔ)充。，否則無法進(jìn)行補(bǔ)充。職業(yè)職業(yè)腫瘤診斷依據(jù)腫瘤診斷依據(jù)腫瘤分化程度腫瘤分化程度麻醉方式麻醉方式重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用分類轉(zhuǎn)換費(fèi)用分類轉(zhuǎn)換衛(wèi)生部10類24項(xiàng)收費(fèi)類別北京市38項(xiàng)收費(fèi)分類病案首頁收費(fèi)分類病案首頁收費(fèi)分類數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1920s選醫(yī)生的難題臨床過程臨床過程資源消耗資源消耗病例組合病例組

21、合VS醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙DRGsDRGs起源起源DRGsDRGs系統(tǒng)的發(fā)展系統(tǒng)的發(fā)展選醫(yī)生的選醫(yī)生的難題難題1920s疾病診斷相關(guān)分組（疾病診斷相關(guān)分組（D Diagnosis iagnosis R Related elated GGrouproups s，DRGsDRGs）：）：即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 以患者的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為中心、精細(xì)化管理工具DRGsDRGs的應(yīng)用：的應(yīng)用： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià) 醫(yī)療費(fèi)用管理：DRGs-PPS（ - Prospective Paymen

22、t System）“疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。DRGsDRGs概念及應(yīng)用概念及應(yīng)用DRGsDRGs分組的數(shù)據(jù)需求分組的數(shù)據(jù)需求最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)20142014版版“BJ-DRGs”“BJ-DRGs”分組程序?qū)⒏黝惻R床病例分為分組程序?qū)⒏黝惻R床病例分為2626個(gè)個(gè)MDCMDC共計(jì)共計(jì)751751個(gè)個(gè)DRGDRG組組，較，較20132013版本版本DRGDRG組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致。組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致。BJ-DRGsBJ-DRGs分組路徑分組路徑43MDC,CC,MCC匹配DRGs分組器 （定義）匹配DRGs分組器 （

23、定義）MDCMDC（Major Diagnose CategoryMajor Diagnose Category）綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋1818個(gè)個(gè)MDCMDC評(píng)價(jià)的內(nèi)容和指標(biāo)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和指標(biāo)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為萬分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)安全，中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為千分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。某個(gè)某個(gè)DRGDRG的費(fèi)用的費(fèi)用權(quán)重權(quán)重 權(quán)重一般是反映不同病例類型之間在治療成本上的差異 病情越復(fù)雜，往往治療成本越高某個(gè)醫(yī)院的某個(gè)醫(yī)院的病例組合指數(shù)（病例組合指數(shù)（CMICMI） CMI值是某個(gè)醫(yī)院的例均權(quán)重 CMI值跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān) CMI值高被認(rèn)為是醫(yī)院收治病例的評(píng)價(jià)

24、難度較大指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)計(jì)算方法醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)排名醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)排名北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院51北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院532016年主要績(jī)效考核指標(biāo)（目標(biāo)任務(wù)）醫(yī)療27分，病案首頁相關(guān)12分，占醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量的6成病案首頁質(zhì)量在績(jī)效考核中的重要地位醫(yī)療31分，病案首頁相關(guān)13.5分，占醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量的5成住院費(fèi)用診斷名稱手術(shù)操作名稱診斷名稱手術(shù)操作名稱離院方式：1.醫(yī)囑離院2.轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院入院時(shí)間出院時(shí)間2016年日常評(píng)價(jià)指標(biāo)病案首頁質(zhì)量在績(jī)效考核中的重要地位入院日期手術(shù)開始日期診斷名稱手術(shù)操作名稱主要績(jī)效考核指標(biāo)主要績(jī)效考核指標(biāo)主要績(jī)效考核指標(biāo)主要績(jī)效考核指標(biāo)重點(diǎn)病歷病案首頁填報(bào)

25、準(zhǔn)確率檢查 檢查頻率：每年檢查頻率：每年1-21-2次（次（5-65-6月、月、10-1110-11月月） 檢查份數(shù)：績(jī)效考核病歷檢查檢查份數(shù)：績(jī)效考核病歷檢查5050份份（醫(yī)管局） （市衛(wèi)計(jì)委160份） 檢查范圍：檢查范圍：共檢查七大類共檢查七大類1111項(xiàng)項(xiàng) 新生兒體重新生兒體重 新生兒出生體重新生兒出生體重 新生兒入院體重新生兒入院體重 離院方式離院方式 有創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間使用時(shí)間 顱腦損傷顱腦損傷患者入院前后昏迷時(shí)間患者入院前后昏迷時(shí)間 重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)出時(shí)間重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)出時(shí)間 診斷項(xiàng)目診斷項(xiàng)目 主要診斷選擇主要診斷選擇是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 其他診斷其他診斷有無漏填有無漏填 入院病情入院

26、病情是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 手術(shù)操作項(xiàng)目手術(shù)操作項(xiàng)目 主要手術(shù)及操作主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 其他手術(shù)及操作其他手術(shù)及操作有無漏填有無漏填首頁督導(dǎo)檢查首頁督導(dǎo)檢查檢查人員構(gòu)成檢查人員構(gòu)成 檢查小組組成檢查小組組成2 2名臨床醫(yī)師名臨床醫(yī)師1 1名編碼人員名編碼人員判定標(biāo)準(zhǔn)：判定標(biāo)準(zhǔn)： 1111項(xiàng)中項(xiàng)中任何一項(xiàng)任何一項(xiàng)出現(xiàn)錯(cuò)誤，整份病出現(xiàn)錯(cuò)誤，整份病歷均不得分。歷均不得分。重點(diǎn)病歷病案首頁填報(bào)準(zhǔn)確率檢查61數(shù)據(jù)需求差異62數(shù)據(jù)需求差異 縱向：細(xì)化縱向：細(xì)化 細(xì)化度 臨床需求：書寫 應(yīng)用匹配：DRG等模型匹配 橫向：完整橫向：完整 本次住院信息完整 主要診斷 其它診斷 腫瘤病理診斷 個(gè)體狀態(tài) 住院

27、信息連續(xù)住院信息連續(xù) 醫(yī)生編碼員共同參與，編碼工作前移醫(yī)生編碼員共同參與，編碼工作前移細(xì)化影響細(xì)化影響編碼原則改變：主要診斷選擇原則編碼技術(shù)性增強(qiáng)：選擇、排序、配合（診斷與病理、診斷與手術(shù)、病歷書寫與編碼）編碼員角色變換：編碼行為管理編碼效果、需求變化：價(jià)值提高、責(zé)任加大編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng)字典庫字典庫編碼工作的變化編碼工作的變化64首頁的填與報(bào)病案首頁項(xiàng)目填寫要求病案首頁項(xiàng)目填寫要求醫(yī)生首頁編碼員病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)首頁數(shù)據(jù)集首頁符合要求，報(bào)送符合要求，報(bào)送是否需要兩份完全一樣？首頁的填與報(bào)首頁的填與報(bào)65首頁數(shù)據(jù)集首頁的填與報(bào)首頁的填與報(bào)66醫(yī)生完成全部工作？醫(yī)生完

28、成全部工作？解決方法解決方法1 1：編碼員通知醫(yī)生修改：編碼員通知醫(yī)生修改 工作有難度工作有難度解決方法解決方法2 2：分別保存，常規(guī)使用醫(yī)生版，統(tǒng)計(jì)上報(bào)采用編碼員版：分別保存，常規(guī)使用醫(yī)生版，統(tǒng)計(jì)上報(bào)采用編碼員版 病案首頁填報(bào)分為填與報(bào)，病案首頁填報(bào)分為填與報(bào)，“填填”由醫(yī)生進(jìn)行，由醫(yī)生進(jìn)行，“報(bào)報(bào)”由編碼由編碼員完成員完成 “ “報(bào)報(bào)”嚴(yán)格要求編碼符合嚴(yán)格要求編碼符合ICDICD標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)確保數(shù)據(jù)符合接口標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)確保數(shù)據(jù)符合接口標(biāo)準(zhǔn) “ “報(bào)報(bào)”的過程中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)生，包括診斷的粗細(xì)程度和的過程中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)生，包括診斷的粗細(xì)程度和書寫方法等書寫方法等首頁的填與報(bào)首頁的填

29、與報(bào) 臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等） 編碼員編碼員：ICD-10、ICD-9（北京臨床版） 相關(guān)工作人員：相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等 計(jì)算機(jī)程序：計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心首頁填報(bào)涉及的部門人員首頁填報(bào)涉及的部門人員 主要診斷及手術(shù)、操作主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇正確選擇 其他診斷及手術(shù)、操作其他診斷及手術(shù)、操作填寫齊全填寫齊全 診斷及手術(shù)、操作名稱診斷及手術(shù)、操作名稱書寫規(guī)范書寫規(guī)范 其他各類項(xiàng)目其他各類項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確填寫齊全、準(zhǔn)確* * 診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體

30、現(xiàn)，避免漏診，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診對(duì)于醫(yī)師的要求對(duì)于醫(yī)師的要求主要診斷及手術(shù)、操作主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇正確選擇其他診斷及手術(shù)、操作其他診斷及手術(shù)、操作填寫齊全填寫齊全診斷及手術(shù)、操作名稱診斷及手術(shù)、操作名稱書寫規(guī)范書寫規(guī)范其他各類項(xiàng)目其他各類項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確填寫齊全、準(zhǔn)確* * 診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診對(duì)于醫(yī)師的要求對(duì)于醫(yī)師的要求 主要診斷及主要手術(shù)、操作的主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定判定 對(duì)于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、

31、操作的對(duì)于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解正確理解 豐富的豐富的編碼知識(shí)編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 了解相關(guān)的臨床知識(shí)，了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷通讀病歷 * * 疾病分類和手術(shù)操作分類是疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGsDRGs分組的主要依據(jù)分組的主要依據(jù)對(duì)于編碼員的要求對(duì)于編碼員的要求編碼員的權(quán)限編碼員的權(quán)限編碼員不可以獨(dú)立診斷編碼員不可以獨(dú)立診斷病程記錄中已經(jīng)確立的診斷或被主管醫(yī)生引用的診斷，如果在病案首頁中未填寫，可以認(rèn)定醫(yī)生漏寫，編碼員應(yīng)補(bǔ)充該診斷并編碼輔助檢查的結(jié)果如有診斷性提示，但主管醫(yī)生未在病歷記錄中分析，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系確認(rèn)，再?zèng)Q定是否編碼主管醫(yī)師做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分

32、類編碼原主管醫(yī)師做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類編碼原則，編碼員有權(quán)將其合并或拆分并實(shí)施編碼則，編碼員有權(quán)將其合并或拆分并實(shí)施編碼醫(yī)生填寫病案首頁中的主要診斷不符合主要診斷選擇原則，編碼員應(yīng)調(diào)整并告知醫(yī)生？刪除？刪除不可隨意刪除、漏報(bào)不可隨意刪除、漏報(bào)編碼員的權(quán)限編碼員的權(quán)限甲狀腺危象甲狀腺危象(thyrotoxic crisis，thyroid storm):也稱甲亢危象，或迅速發(fā)展的甲亢或甲狀腺風(fēng)暴，是甲狀腺毒癥在病情的極度加重、危及患者生命的嚴(yán)重合并癥。本病不常見，卻是甲亢嚴(yán)重的合并癥，病死率很高。在Graves病和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)可發(fā)生。 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次

33、住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）The diagnosis established after study to be The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patientchiefly responsible for occasioning the patients s episode of care in hospital .episode of care in hospital .選自澳大利亞選自澳大利亞國(guó)家衛(wèi)國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典生數(shù)據(jù)字典 That cond

34、ition established after study to be That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.of the patient to the hospital for care.選自美國(guó)選自美國(guó)AHAAHA、AHIMAAHIMA、CMSCMS、NCHSNC

35、HS核準(zhǔn)的核準(zhǔn)的20112011美國(guó)美國(guó)ICD-10ICD-10編碼和編碼和報(bào)告官方指南報(bào)告官方指南 主要診斷的概念主要診斷的概念主要診斷：主要診斷：一般是患者住院的理由住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十條 主要診斷是經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是疾病、損傷、中毒、癥狀、體征、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素主要診斷選擇主要診斷選擇癥狀、體征、異常發(fā)現(xiàn)為主要診斷癥狀、體征、異常發(fā)現(xiàn)為主要診斷 病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷主要診斷選擇主

36、要診斷選擇疑診診斷疑診診斷 因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷主要診斷選擇主要診斷選擇疑診診斷疑診診斷 以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷 ICD編碼規(guī)則按照確定診斷進(jìn)行編碼 舉例：舉例：膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 多個(gè)疑診診斷未確診，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷，疑診診斷做為其他診斷 舉例：舉例：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血（主要診斷）主要診斷選擇主要診斷選擇本次住院針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為本次住院針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則

37、該并發(fā)癥作為主要診斷主要診斷主要診斷選擇主要診斷選擇 手術(shù)治療的患者手術(shù)治療的患者 以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，應(yīng)視具體情況選擇這個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥為主要診斷診斷：診斷：先天性腸閉鎖（原病） 腸穿孔（嚴(yán)重并發(fā)癥） 敗血癥（出院科別） 手術(shù)：手術(shù)：小腸部分切除術(shù)主要診斷選擇主要診斷選擇 手術(shù)治療的患者手術(shù)治療的患者 當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷 本次手術(shù)治療的病人出現(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在其他診

38、斷中寫明例如：例如：切口脂肪液化 手術(shù)后傷口感染 術(shù)后傷口裂開 主要診斷選擇主要診斷選擇疑診診斷疑診診斷 以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷 ICD編碼規(guī)則按照確定診斷進(jìn)行編碼 舉例：舉例：膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 多個(gè)疑診診斷未確診，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷，疑診診斷做為其他診斷 舉例：舉例：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血（主要診斷）主要診斷選擇主要診斷選擇 “xxxx術(shù)后術(shù)后” 本次進(jìn)行的手術(shù)操作在疾病診斷中不寫“術(shù)后” 手術(shù)科室手術(shù)后轉(zhuǎn)內(nèi)科，本次住院行手術(shù)治療的疾病應(yīng)寫疾病診斷，而不能寫為“術(shù)后”主要診斷選擇主

39、要診斷選擇 “xxxx術(shù)后術(shù)后” 既往進(jìn)行的手術(shù)操作，應(yīng)將本次就診的主要目的作為主要診斷（術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨診治療、術(shù)后檢查），術(shù)后狀態(tài)一般不作為主要診斷 既往已行手術(shù)，如對(duì)本次診療的疾病無影響，不需寫“術(shù)后”的診斷主要診斷選擇主要診斷選擇根據(jù)入院目的不同診斷選擇有不同根據(jù)入院目的不同診斷選擇有不同 問題：漏填 填報(bào)不準(zhǔn)確多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度燒傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷在同等程度燒傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷舉例：舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷主要診斷選擇主要診斷選

40、擇“車禍傷”、“墜樓傷”、“刀扎傷”等不能作為主要診斷，應(yīng)填寫在損傷中毒的外部原因欄中創(chuàng)傷性胸腔積液S27.881主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷傷或主要治療的損傷作為主要診斷病歷摘要：病歷摘要：患者以“頭部摔傷后神志不清、嘔吐、抽搐17小時(shí)”入院。頭顱CT示：顳頂骨骨折并硬膜外出血，腦疝形成，顳頂部頭皮血腫。入院后行“右顳部開顱硬膜外血腫清除術(shù)”。主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。為主要診斷。應(yīng)寫明損傷

41、的部位及性質(zhì)，不用模糊診斷 多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷為主要診斷 主要診斷選擇主要診斷選擇以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷 舉例：舉例： 臨床診斷：臨床診斷：可卡因過量引起的昏迷可卡因依賴綜合征 主要診斷：主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：其它診斷：昏迷（R40.201）可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇主要診斷選擇填寫中毒物質(zhì)的化填寫中毒

42、物質(zhì)的化學(xué)名稱學(xué)名稱產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 舉例：舉例： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周 G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。隨疾病。 舉例：舉例： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠臨床診斷：宮內(nèi)妊娠3737周周G1P1G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSALSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊

43、娠其它診斷：宮內(nèi)妊娠3737周周G1P1G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSALSA主要診斷選擇主要診斷選擇產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 舉例：舉例： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周 G1P1 自娩 會(huì)陰裂傷 主要診斷：會(huì)陰裂傷 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周 G1P1 自娩主要診斷選擇主要診斷選擇產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，一般以產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后、產(chǎn)前的順序進(jìn)行選擇，如果以上情況同時(shí)存在時(shí)，依據(jù)對(duì)分娩、胎兒影響大的情況選擇主要診斷。腫瘤：腫瘤：以腫瘤為主要診斷： 本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。血液系統(tǒng)惡性腫瘤

44、第一次化療？血液系統(tǒng)惡性腫瘤行骨髓移植治療1. 惡性腫瘤治療后首次復(fù)發(fā)主要診斷選擇主要診斷選擇醫(yī)師漏填主要操作：異基因干細(xì)胞移植醫(yī)師漏填主要操作：異基因干細(xì)胞移植 腫瘤復(fù)發(fā)按原發(fā)選擇，但醫(yī)師常常習(xí)慣在之后的化療療 程或其他情況一律診斷 “xx復(fù)發(fā)”，根據(jù)具體情況主診 的選擇有所不同腫瘤：腫瘤：2. 2. 本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。3. 3. 本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。4. 4. 本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。惡性腫瘤做為其他診斷首選。

45、 主要診斷選擇主要診斷選擇 并發(fā)癥或合并癥為主要診斷并發(fā)癥或合并癥為主要診斷醫(yī)師常習(xí)慣用醫(yī)師常習(xí)慣用 “ “xxxx化療后化療后”的診斷的診斷后遺癥：后遺癥：以疾病所造成后遺癥的臨床表現(xiàn)或疾病名稱為主要診斷主要診斷：主要診斷：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥手術(shù)治療：手術(shù)治療：跟建延長(zhǎng)術(shù)+脛前肌外移術(shù)正確選擇：正確選擇：后天性馬蹄內(nèi)翻足 M21.574 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 B91xx01主要診斷：主要診斷：腦血管病后偏癱（陳舊性）正確選擇：正確選擇：偏癱 G81.903 腦血管病后遺癥 I69.801主要診斷選擇主要診斷選擇其它診斷的填寫原則其它診斷的填寫原則1.1. 填寫其它診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填

46、寫合填寫其它診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。2. 2. 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷：下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷：入院前及住院期間與主入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對(duì)現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。* * 其

47、它診斷不能漏項(xiàng)，對(duì)于疾病復(fù)雜度及其它診斷不能漏項(xiàng)，對(duì)于疾病復(fù)雜度及DRGsDRGs分組有影響。分組有影響。入院后新發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染入院后新發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)出科室已明確診斷并治療的疾病轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)出科室已明確診斷并治療的疾病其它診斷的填寫原則其它診斷的填寫原則3.3. 由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。入其他診

48、斷。Z53多個(gè)術(shù)式時(shí)，多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行既有手術(shù)又有操作時(shí)，既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐一填寫僅有操作時(shí)，僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作手術(shù)及操作填寫原則手術(shù)及操作填寫原則漏填呼吸機(jī)使用情況漏填呼吸機(jī)使用情況主要操作應(yīng)主要操作應(yīng)優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作：有有創(chuàng)呼吸機(jī)治療創(chuàng)呼吸機(jī)治療、CPAP、BiPAP、體、體外循環(huán)、椎管內(nèi)注射化療藥物、腰

49、椎外循環(huán)、椎管內(nèi)注射化療藥物、腰椎穿刺、穿刺、纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查、胃鏡檢查等等無有創(chuàng)性操作，以花費(fèi)多的檢查性操無有創(chuàng)性操作，以花費(fèi)多的檢查性操作為主要操作作為主要操作有創(chuàng)性操作可填寫在檢查記錄欄中有創(chuàng)性操作可填寫在檢查記錄欄中重復(fù)的檢查只需填寫一次重復(fù)的檢查只需填寫一次實(shí)際工作中應(yīng)注意的問題ICDICD是疾病分類方法，不是疾病命名法是疾病分類方法，不是疾病命名法 先有疾病命名、后有疾病分類命名法細(xì)、分類法粗命名不完整、分類完整命名局部研究、分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名與疾病分類疾病命名與疾病分類標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱：名稱：統(tǒng)一的、公認(rèn)的、符合疾病命名規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱。癥狀癥狀

50、/ /體征體征名稱：名稱：用以表示病人所患疾病中的一種病情表現(xiàn)，是多種疾病所共有的，常用作某些疾病名稱的補(bǔ)充。綜合征綜合征名稱：名稱：也稱癥候群，它是幾種特定的癥候結(jié)合在一起的組合性名稱。臨床工作中的疾病名稱臨床工作中的疾病名稱 其他其他名稱：名稱：由于地域不同、文化的差異、習(xí)慣的差異等因素人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化。 （1）人名或地名命名的疾病名稱。 （2）同病異名的疾病名稱。 （3）隨意命名的疾病名稱。 （4）與國(guó)際命名有沖突的特定含義的命名。* * 隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，疾病的名稱也隨之隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，疾病的名稱也隨之變化。變化。臨床工作中的疾病名稱臨床工作中的疾病名稱

51、 術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)和信息化術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)和信息化 語言符號(hào)具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的語言符號(hào)具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的詞匯來表示相同的事物或現(xiàn)象。詞匯來表示相同的事物或現(xiàn)象。 如：自行車、腳踏車、單車 馬鈴薯、土豆、山藥蛋、洋芋 山楂、紅果、山里紅、胭脂果 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：疾病、病史、診斷、治療、藥物等 衛(wèi)生信息化近衛(wèi)生信息化近3030年，突出問題信息孤島，其重要原因：年，突出問題信息孤島，其重要原因： 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的缺失，尤其是信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份構(gòu)成成份 每行只書寫一個(gè)診斷或手術(shù)操作名稱

52、每行只書寫一個(gè)診斷或手術(shù)操作名稱 盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯(cuò)誤盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯(cuò)誤規(guī)范書寫診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范書寫診斷和手術(shù)操作名稱疾病名稱的構(gòu)成疾病名稱的構(gòu)成病因病因 + + 部位部位 + + 病理病理 + + 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先天性 + 室間隔 + 缺損結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞癌 心肌 + 梗死 （透壁性、心內(nèi)膜下、前壁、后壁、側(cè)壁等） （急性、慢性、復(fù)發(fā)性） 發(fā)熱 臨床醫(yī)師書寫習(xí)慣與臨床醫(yī)師書寫習(xí)慣與ICDICD分類不匹配分類不匹配 診斷中的特征信息在診斷中的特征信息在ICD-10ICD-10中無相應(yīng)分類軸心中無相應(yīng)分類軸心 病因：病因：原發(fā)性、繼發(fā)性；免疫性、感染性 部位：部位：左右、單雙側(cè) 起病情況起病情況/ /疾病病程：疾病病程：急性、亞急性、慢性、遷延性 臨床分型：臨床分型：輕型、中型