第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書

1、項(xiàng)目編號(hào) 第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 申請(qǐng)技術(shù)： 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 申請(qǐng)日期： 受理機(jī)構(gòu)： 受理日期： 填 寫 說 明一、 申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、 本申請(qǐng)書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。三、 本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）、 與本項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、 與本項(xiàng)

2、目相關(guān)的知情同意書模板、 開展本項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案、 相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)二級(jí)甲等 其它：?jiǎn)挝坏刂钒不帐『戏适型拖?72號(hào)郵政編碼230022聯(lián)系電療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人尹宗生聯(lián)系電目聯(lián)系人馬廣文聯(lián)系電子郵箱傳占地面積 平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 項(xiàng)目人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱副高級(jí)

3、職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱11231210學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌?055主要人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間馬廣文男1964-08碩士主任醫(yī)師骨科20王清男1964-10本科副主任醫(yī)師骨科20尹勇男1968-12本科主治醫(yī)師骨科102. 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名馬廣文性別男出生年月1964-08學(xué)歷、學(xué)位碩士職稱主任醫(yī)師職務(wù)科主任專業(yè)骨科專長(zhǎng)脊柱關(guān)節(jié)疾病的診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作1999年在安徽省淮北市

4、人民醫(yī)院開展此類手術(shù)2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：1993-1999年b) 地點(diǎn)：上海華山醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：姜建元d) 操作例數(shù)：50例髖關(guān)節(jié)置換，50例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關(guān)節(jié)置換，100例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：1987年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)，曾在復(fù)旦大學(xué)上海華山醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)。 對(duì)脊柱、關(guān)節(jié)及周圍神經(jīng)疾病的診療有豐富經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文10余篇。3. 主要工作人員簡(jiǎn)況A姓名王清性別男出生年月1964-08學(xué)歷、學(xué)位本科職稱副主任醫(yī)師職

5、務(wù)科副主任專業(yè)骨科專長(zhǎng)脊柱關(guān)節(jié)疾病執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術(shù)5. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：1995-1999年b) 地點(diǎn)：北京積水潭醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：田偉d) 操作例數(shù)：50例髖關(guān)節(jié)置換，50例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關(guān)節(jié)置換，100例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：1986年畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，1998年在北京積水潭醫(yī)院進(jìn)修創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換和手外科，在國(guó)內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。4. 主要

6、工作人員簡(jiǎn)況B姓名尹勇性別男出生年月1968-12學(xué)歷、學(xué)位本科職稱主治醫(yī)師職務(wù)專業(yè)骨科專長(zhǎng)脊柱關(guān)節(jié)疾病診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術(shù)2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：2000-2001年b) 地點(diǎn)：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：尹宗生d) 操作例數(shù)：物e) 參與例數(shù)：50例髖關(guān)節(jié)置換，50例膝關(guān)節(jié)置換，10例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：從事骨科工作10多年，對(duì)骨科的常見病和好發(fā)病有較好的掌握，熟悉關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在國(guó)內(nèi)外核心期刊發(fā)表

7、論文數(shù)篇。5. 主要工作人員簡(jiǎn)況C姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作5. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所情況獨(dú)立病區(qū) 1 個(gè)獨(dú)立病床 25 張其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。總面積 平方米設(shè)備情況名 稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備骨科專用C臂機(jī)PLX7200，

8、普朗，產(chǎn)地中國(guó)1應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療項(xiàng)目常規(guī)開展髖、膝及肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)綜合技術(shù)情況已開展項(xiàng)目開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)200830100全部存活膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)200820100全部存活肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)200810100全部存活四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 200 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) II 類 主要相關(guān)設(shè)備無菌手術(shù)室，C臂X線機(jī)參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)汪彩芳女1970本科主管護(hù)師護(hù)理20100例髖關(guān)節(jié)，50例膝關(guān)節(jié)，20例肩關(guān)節(jié)重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)

9、設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)10影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平

10、方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)五、開展本項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案1. 目的和意義自上世紀(jì)60年代初Charnley提出低摩擦關(guān)節(jié)置換概念后，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)廣泛開展，手術(shù)技術(shù)日趨完善，假體設(shè)計(jì)理念不斷更新，新材料不斷應(yīng)用于置換假體，人工關(guān)節(jié)置換已成為治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變和骨折的可靠而有效的手術(shù)治療方法，我科現(xiàn)已常規(guī)開展髖、膝及肩關(guān)節(jié)置換。2. 實(shí)施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案:1.體位以選擇不同切口而定。用后外側(cè)切口時(shí)，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。外側(cè)或前外側(cè)切口，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。2.切口與顯露切口選擇應(yīng)依

11、據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑。本文以前外側(cè)切口為例敘述。3.顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。如髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，應(yīng)先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應(yīng)結(jié)合術(shù)前畸形仔細(xì)檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動(dòng)無阻礙為止。4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔見股骨頭置換術(shù)。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。5.清

12、理髖臼在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經(jīng)，股動(dòng)、靜脈和股神經(jīng)，為避免損傷，應(yīng)用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當(dāng)切除；如頭臼融合，應(yīng)先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個(gè)假臼。用與髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納髖臼后，再適當(dāng)擴(kuò)大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時(shí)應(yīng)注意方向，即外傾4050，閃傾1015，以便人工髖臼的安置。同時(shí)注意髖臼外緣

13、頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時(shí)注意不要穿透，對(duì)骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強(qiáng)化骨水泥的粘固強(qiáng)度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布?jí)浩取氐字寡?，必要時(shí)可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布?jí)浩戎敝翍?yīng)用骨水泥充填。6.安放髖臼術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時(shí)，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個(gè)強(qiáng)化孔也必須注意充滿。然后把髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利

14、用調(diào)位器的二臂，根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾45和前傾1015位；同時(shí)，將髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動(dòng)臼帽的位置，勢(shì)必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當(dāng)，則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會(huì)好，也應(yīng)取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。7.股骨頭置換必須保持人工股骨頭于130140的輕度外翻和前傾

15、15位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼；擊進(jìn)股骨頭時(shí)不可用力過猛。如遇有阻力應(yīng)注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質(zhì)骨。有一點(diǎn)必須指出，人工髖關(guān)節(jié)周圍軟組織要松緊適宜（具正常張力），過緊易磨損髖臼，過松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼。這也與假體頸長(zhǎng)度的選擇、安放的位置有密切關(guān)系。8.縫合用11000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，關(guān)節(jié)附近放入負(fù)壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)步驟：一、手術(shù)切口膝關(guān)節(jié)皮膚切口周圍的血液循環(huán)比較差，容易出現(xiàn)皮緣壞死等并發(fā)癥，因此要特別小心。1、初次置換術(shù)可以選擇膝關(guān)節(jié)正中縱切口。2、有既

16、往手術(shù)切口瘢痕時(shí)應(yīng)該選擇相同切口。3、有多條既往手術(shù)切口瘢痕時(shí)要選擇最外側(cè)的切口。二、伸膝位應(yīng)完成的步驟1、外側(cè)皮下軟組織潛行剝離至髕骨外緣。2、髕骨內(nèi)緣切開進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。3、部分切除髕下脂肪墊。4、部分切除髕上滑囊。5、脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離。一般來說，如果手術(shù)前內(nèi)翻畸形小于10，剝離骨膜的長(zhǎng)度不應(yīng)超過3cm。6、如果髕骨周圍骨贅增生嚴(yán)重，翻轉(zhuǎn)髕骨困難，此時(shí)應(yīng)使用電刀做髕骨周圍松解，并將骨贅切除。7、切斷髕股韌帶，翻轉(zhuǎn)或滑移髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)。三、屈膝位完成的步驟1、極度屈曲膝關(guān)節(jié)，并極度外旋脛骨髁。2、切除內(nèi)、外側(cè)半月板。3、骨刀切除股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)髁和股骨髁間窩周圍的骨贅，切除

17、后交叉韌帶。4、對(duì)于膝內(nèi)翻的病人來說，切除內(nèi)側(cè)骨贅和脛骨內(nèi)髁骨膜下剝離基本上可以達(dá)到內(nèi)側(cè)軟組織平衡的目的5、在脛骨髓外定位桿的幫助下根據(jù)X線片所設(shè)計(jì)的切骨平面以及假體所需要的后傾角度進(jìn)行脛骨平臺(tái)的切骨。脛骨平臺(tái)切下后的關(guān)節(jié)面其冠狀面和形態(tài)應(yīng)該與術(shù)前X線片所設(shè)計(jì)的形同。6、股骨髁間窩開髓。開髓點(diǎn)多位于股骨髁間窩最高點(diǎn)與股骨髕骨滑車最低點(diǎn)之間，少許偏內(nèi)側(cè)。需要按照術(shù)前X線片股骨縱軸與髁間窩交點(diǎn)的位置調(diào)整。之后將股骨髓內(nèi)定位桿插入股骨髓腔內(nèi)。如果髓內(nèi)定位桿順利完全插入，說明入髓點(diǎn)正確。建議采用5外翻切除股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。7、在做股骨髁前方切骨時(shí)要注意防止其切骨面進(jìn)入股骨干前方骨皮質(zhì)而引起骨折。股骨假體

18、旋轉(zhuǎn)軸應(yīng)該與膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外上髁連線一致。8、清理關(guān)節(jié)后方軟組織并取出關(guān)節(jié)后方增生的骨贅和游離體。9、使用關(guān)節(jié)間隙測(cè)塊在屈膝90位和伸膝位時(shí)測(cè)量屈伸間隙是否平衡。在內(nèi)、外翻應(yīng)力下屈曲90位或伸直位的內(nèi)、外側(cè)張口程度不應(yīng)超過2mm.10、股骨和脛骨假體試模復(fù)位。觀察： a）下肢伸直位軸線是否滿意； b）脛骨平臺(tái)試模的中心點(diǎn)是否與脛骨平臺(tái)中點(diǎn)一致；c）膝關(guān)節(jié)是否能夠完全伸直； d）髕骨軌道是否滿意； e）屈曲度位和伸直位手指觸摸內(nèi)側(cè)副韌帶是否過緊。11、按照廠商提供的器械完成脛骨平臺(tái)的操作，在打樁前要標(biāo)記脛骨平臺(tái)中點(diǎn)（脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3處）。四、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解如果試模復(fù)位后髕骨軌道不滿意，應(yīng)

19、該在邊松解邊測(cè)試的條件下做髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解，盡量保持滑膜層的完整。五、清理髕骨下方和上方的軟組織，防止手術(shù)后的擠壓和彈響肩關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)步驟：1.切口 自鎖骨前緣，經(jīng)喙突，沿三角肌前緣，止于三角肌的肱骨止點(diǎn)，長(zhǎng)約10cm。2.用頭靜脈來確認(rèn)胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，于肱骨干的止點(diǎn)切開其前部，防止損傷腋神經(jīng)分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側(cè)，切開胸大肌止點(diǎn)的上1/3。如胸大肌攣縮，可將其止點(diǎn)完全切斷，但需注意勿傷及其下方的肱二頭肌長(zhǎng)腱。與胸大肌三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峰韌帶。結(jié)扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動(dòng)脈肩峰支。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內(nèi)側(cè)。3.切開喙肩峰韌

20、帶，檢查肩鎖關(guān)節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征，可用骨突切除或Mumford鎖骨切除術(shù)。一旦做了鎖骨外側(cè)端切除，需重建斜方肌及三角肌的止點(diǎn)。上臂外展25，將三角肌用紗墊保護(hù)后，進(jìn)一步向外側(cè)牽開。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下間隙。4.將肩關(guān)節(jié)屈曲，外旋，結(jié)扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘90，試將肩關(guān)節(jié)外旋。如外旋無受限，于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處切開肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊。由于長(zhǎng)期固定及病變，多數(shù)病人外旋受限。如被動(dòng)外旋30，則需延長(zhǎng)肩胛下肌肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份后，轉(zhuǎn)向水平平面向內(nèi)側(cè)切開至腱-肌結(jié)合部。將肩胛下肌牽向內(nèi)側(cè)，沿關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，上至肩袖間隙上界，必要時(shí)可延長(zhǎng)至喙突基

21、底部。保留關(guān)節(jié)囊在肱骨的附著，備作肩胛下肌延長(zhǎng)用。如此可延長(zhǎng)肩胛下肌2.0cm，且不影響肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性。5.外旋、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關(guān)節(jié)面邊緣。清除肱骨頭下方骨突時(shí)，注意避免損傷腋神經(jīng)。參照肱骨頭假體圍領(lǐng)的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨干縱軸成50，過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成大結(jié)節(jié)的撞擊。人工肱骨頭要高于大結(jié)節(jié)且后傾3040（只有在陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，才可將肱骨頭后傾角減少至中立位），以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向?yàn)殡殴峭庑?5，垂直于水平面，用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。切除的骨量不要太多，應(yīng)僅切

22、除肱骨頭的關(guān)節(jié)面部分。這一過程中，要避免損傷大結(jié)節(jié)及其前方的岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)腱。再進(jìn)一步清除肱骨頭下、后方的骨突。對(duì)肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理。根據(jù)所使用的假體的工具進(jìn)行擴(kuò)髓和銼髓，擴(kuò)髓進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在肱骨頭截面的偏外側(cè)，在肱二頭肌溝后1cm。多數(shù)病人肱骨較疏松，需防止骨折。插入試模，檢查假體高度，后傾及頭厚是否合適，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號(hào)。去除試件。6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于肩胛盂唇后方，將肱骨近端拉向后方，切除關(guān)節(jié)盂唇，但要保留肱二頭肌長(zhǎng)頭止點(diǎn)。在關(guān)節(jié)盂前方及下方安置Darrach拉鉤，以保護(hù)腋神經(jīng)并進(jìn)一步顯露關(guān)節(jié)盂。用Cobb剝離器清除關(guān)節(jié)軟骨。7.

23、 檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩胛盂后方破壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，多數(shù)公司的工具中備有關(guān)節(jié)盂磨銼，但對(duì)于較緊的關(guān)節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關(guān)節(jié)盂面。去除軟骨時(shí)應(yīng)確保不超過軟骨下骨，因?yàn)殛P(guān)節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體是靠龍骨突還是栓固定于關(guān)節(jié)盂穹隆，假體都應(yīng)放于喙突基底下的中央，以減少肩胛頸穿孔的危險(xiǎn)。比如后緣磨損明顯時(shí)，如果前緣沒有降低，則假體將過度后傾，會(huì)發(fā)生肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭上取骨松質(zhì)填于骨缺損，防止骨水泥滲出，避免對(duì)肩胛下神經(jīng)造成熱損傷。為牢固固定和減少松動(dòng)的危險(xiǎn)，肩胛盂假體必須牢

24、固安放于肩胛盂的軟骨下骨上，不能有任何搖擺，關(guān)節(jié)盂假體安放位置差時(shí)，不能用骨水泥調(diào)整。使用骨水泥前，用脈沖沖洗清理關(guān)節(jié)盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內(nèi)進(jìn)行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對(duì)骨水泥加壓，重復(fù)此過程34次，只在骨槽或釘孔內(nèi)放置骨水泥，而軟骨下骨上不放骨水泥。插入關(guān)節(jié)盂假體，用拇指持續(xù)加壓直到骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關(guān)節(jié)盂假體的加壓器械。如果肩胛盂有骨缺損，則需要植骨。缺損分為輕型、中央型（較大的腔隙缺損）、邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可在肩胛盂中央鉆一骨孔，判斷肩胛盂頸的深度，深度

25、1cm者必須植骨，通常用取自肱骨頭的骨質(zhì)進(jìn)行局部植骨。后側(cè)邊緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的后傾，使二者之和為3040，也可用磨鉆磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時(shí)，可植骨或用大號(hào)假體。Dutta等根據(jù)關(guān)節(jié)盂磨損的程度，提出了相應(yīng)的處理方法：12mm的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣；35mm的磨損，磨低較高邊緣，但后傾稍大，通過股骨假體前傾來調(diào)節(jié)；5mm的磨損，植骨并用螺釘固定或用大號(hào)假體。如果用骨水泥固定，按標(biāo)準(zhǔn)方式準(zhǔn)備肱骨髓腔，用脈沖沖洗并擦干髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞對(duì)骨水泥進(jìn)行加壓。為重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。

26、肱骨頭復(fù)位后，肱骨頭應(yīng)能在關(guān)節(jié)盂邊緣上前后移動(dòng)約肱骨頭直徑的50%。肩胛下肌必須足夠長(zhǎng)，以便重新附于肱骨，選用的肱骨頭型號(hào)應(yīng)使外旋達(dá)到滿意的程度。8.檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊-邊或端-端縫合來修復(fù)。多數(shù)肩袖撕裂，通過肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能進(jìn)行充分游離，可將肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上轉(zhuǎn)移來閉合缺損。9.肩關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性，上臂置于中立位，人工肱骨頭應(yīng)指向肩胛盂中心。如傾斜角適當(dāng)，上臂應(yīng)可外旋90而無脫位或半脫位。牽引上臂，以檢驗(yàn)三角肌張力。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。10.縫合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動(dòng)度。由于病變影響，肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連。修復(fù)前

27、，應(yīng)松解粘連。一般僅修復(fù)肩胛下肌，不縫合關(guān)節(jié)囊。如肩胛下肌攣縮可行Z形延長(zhǎng)?？p合肩袖時(shí)，應(yīng)將上臂外旋40，用不吸收縫線閉合肩袖間隙，內(nèi)翻縫合，使肩峰下間隙無線結(jié)。安置負(fù)壓引流管，縫合胸大肌三角肌間隙。閉合切口六、本項(xiàng)目的基本情況1. 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況自Charnley以后，人工關(guān)節(jié)經(jīng)過了近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展。總起來看，累積的植入患者數(shù)量不斷增多、臨床遠(yuǎn)期效果不斷提高、手術(shù)適應(yīng)證有了不小的擴(kuò)展、常用假體置換的關(guān)節(jié)也有所增多。至今，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已被歸入外科手術(shù)史上最成功的手術(shù)之列；其緩解患者癥狀之迅速、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能之良好、維持治療效果之長(zhǎng)久、療效價(jià)格比之優(yōu)異，均使其成為現(xiàn)今世界上最常用的外科治療手段之

28、一。每年全球范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)超過300萬，在我國(guó)目前全髖關(guān)節(jié)手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療髖膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病的常規(guī)治療方式，越來越多的骨科醫(yī)生掌握了開展這一手術(shù)的技巧。2. 適應(yīng)證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：1、髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。2、股骨頭缺血性壞死。首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院骨科曾紀(jì)洲3、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或先天性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。5、老年股骨頸骨折：股骨頸骨折有移位；股骨頸陳舊骨折不愈合或股骨頭缺血壞死。6、老年轉(zhuǎn)子間骨折：轉(zhuǎn)子間骨折前髖關(guān)節(jié)已有病變，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血壞死等；轉(zhuǎn)子間陳舊骨折不愈合。6、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。 7

29、、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累。7、髖關(guān)節(jié)感染、外科手術(shù)后殘留關(guān)節(jié)功能障礙。9、其他特殊疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、髖部腫瘤等。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：1、原則上，55歲以上的老年人，膝關(guān)節(jié)X線片上有嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，因關(guān)節(jié)有畸形和/或?qū)\縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥者；2、手術(shù)的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度。根據(jù)病人的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等情況，確定手術(shù)適應(yīng)癥；廣東省中醫(yī)院骨科曹學(xué)偉3、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他一些非化膿性關(guān)節(jié)病的后期；4、4060歲的男性骨關(guān)節(jié)炎患者，如果必須從

30、事體力勞動(dòng)，適于行截骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。同樣年齡的類風(fēng)關(guān)患者，由于疼痛和畸形而活動(dòng)障礙，為改善生活質(zhì)量，也是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥；5、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體作人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：1.骨性關(guān)節(jié)炎 包括原發(fā)及繼發(fā)性二類。因?yàn)?9%95%病人的肩袖保持完好，是人工肩關(guān)節(jié)置換的較理想適應(yīng)證。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 當(dāng)肩袖病變發(fā)展至不可逆及伴有骨質(zhì)缺損時(shí)，盡管人工肩關(guān)節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復(fù)往往不能令人滿意，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期手術(shù)。3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 晚期具有與骨關(guān)節(jié)炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、關(guān)節(jié)囊的損傷及瘢痕，有

31、時(shí)還合并有血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)對(duì)患者的軟組織結(jié)構(gòu)條件進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)價(jià)。4.肩袖損傷性關(guān)節(jié)?。╟uff tear arthropathy） 這是最難處理的關(guān)節(jié)病之一。人工全肩關(guān)節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難于修復(fù)，只能進(jìn)行有限的康復(fù)訓(xùn)練（limited rehabilitation goals），以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。5.人工肩關(guān)節(jié)翻修 包括肩胛盂假體松動(dòng)、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術(shù)錯(cuò)誤等。6.其他 骨壞死、腫瘤、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等。如果病變局限于肱骨頭，或肩胛盂關(guān)節(jié)軟骨只有輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換3.禁忌證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：患者體內(nèi)存在活動(dòng)性感染灶；神經(jīng)性關(guān)節(jié)疾

32、?。惑y關(guān)節(jié)外展肌力喪失或不足4級(jí)；伴有全身其他疾病或體質(zhì)弱，不能耐受手術(shù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣；膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于融和位神經(jīng)性關(guān)節(jié)疾?。患珀P(guān)節(jié)手術(shù)禁忌癥： 1.近期或活動(dòng)感染 盡管在擁有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感染作為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。2.三角肌及肩袖癱瘓 人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動(dòng)力的人工肩關(guān)節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個(gè)癱瘓則不是禁忌證。3.神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病 尤其當(dāng)病變尚輕微、穩(wěn)定時(shí)，手術(shù)將加速病程進(jìn)展。4.不可

33、修復(fù)的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對(duì)禁忌證。5.肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。6.疼痛癥狀及功能障礙輕微者。4. 不良反應(yīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥：1.股骨上段破裂。發(fā)生率為6.0%15.3% 。發(fā)生原因：(1)股骨頸截骨時(shí)，骨刀太鈍，用力過大，造成對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔較細(xì)，擴(kuò)大不足，當(dāng)人工股骨頭柄插入時(shí)，用力捶擊，因力大而致破裂。(3)柄太粗，與髓腔不匹配。此外，病人年齡偏大，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄與骨破裂也有一定關(guān)系。2.人工髖關(guān)節(jié)脫位。人工髖關(guān)節(jié)脫位是全髖置換術(shù)的早期主要并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報(bào)道不同。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，引起人工假體脫落的原因主要有：股骨

34、距切除過多，髖周圍軟組織剝離、松解過大或高齡患者髖周軟組織松弛等。術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)，或術(shù)后患肢體位放置錯(cuò)誤也是原因之一。3.嚴(yán)重疼痛。嚴(yán)重疼痛占4% ，原因與人工股骨頭過大、松動(dòng)、移位，頸領(lǐng)部刺激髂腰肌，關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化、骨化、感染和金屬刺激有關(guān)。早期負(fù)重是疼痛的原因之一，一般認(rèn)為輕度疼痛可自行緩解，中重度疼痛較少見，需服鎮(zhèn)痛藥。4.感染。感染發(fā)生率為2.1% 10.3%。在現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，感染的發(fā)生率已降至1.0% 以下 ，但由于每年進(jìn)行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)目龐大，故感染的病例數(shù)也十分可觀。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表球菌、綠膿桿菌及革蘭陰性桿菌。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，無論是急性、亞急性或慢性

35、感染，都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)，手術(shù)失敗。感染的原因主要為無菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)操作粗暴、止血不徹底、術(shù)后引流不暢等。5.假體松動(dòng)。假體松動(dòng)是人工關(guān)節(jié)置換失敗的最常見原因，也是術(shù)后返修術(shù)的主要原因。據(jù)報(bào)道，假體材料選擇、設(shè)計(jì)、手術(shù)技巧、病人個(gè)體差異、體重大小及活動(dòng)量，尤其骨水泥及其技術(shù)等均對(duì)THR術(shù)后松動(dòng)有重要影響。松動(dòng)的主要原因是骨水泥機(jī)械性能差、假體與骨水泥分離。臨床實(shí)踐證明，通過提高骨水泥技術(shù)，改進(jìn)假體材料及設(shè)計(jì)，注重手術(shù)技巧，個(gè)體選擇及生物相容性，應(yīng)用藥物治療等，松動(dòng)是可以延期或預(yù)防的。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥：1. 傷口感染2. 假體周圍骨折，假體松動(dòng)3. 膝關(guān)節(jié)僵硬4. 膝關(guān)節(jié)

36、疼痛5.膝關(guān)節(jié)功能受限6. 關(guān)節(jié)感染，關(guān)節(jié)攣縮肩關(guān)節(jié)手術(shù)并發(fā)癥： 1.人工肩胛盂松動(dòng) 多數(shù)人工肩關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后X線片上可見人工肩胛盂周圍有透光帶，但大多無癥狀或不加重，不需手術(shù)翻修。對(duì)于這一現(xiàn)象尚有不同認(rèn)識(shí)。因多數(shù)病人術(shù)后即刻X線片已有此透光帶，故強(qiáng)調(diào)用骨水泥固定肩胛盂假體之前，應(yīng)清除肩胛骨髓腔內(nèi)的骨質(zhì)并保證骨髓腔干燥。這在術(shù)中不易達(dá)到，可將一塊骨水泥先填入骨髓腔內(nèi)，在其變硬之前取出，借以粘除骨屑，然后迅速另充入骨水泥。2.肱骨骨折 由于病變固定，肱骨常有骨質(zhì)疏松，擴(kuò)大髓腔或插入假體可能使其折斷。一旦骨折，可更換長(zhǎng)柄人工肱骨頭來固定骨折。3.脫位 術(shù)后脫位可在全麻下進(jìn)行閉合復(fù)位。4.盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。5.全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的處理5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施1.關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評(píng)估術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容 a.