病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄

1、子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2016914被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題1、 不按時(shí)書寫病程記錄。2、 會(huì)議記錄不全。改進(jìn)措施1、 要求科室加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，特別強(qiáng)調(diào)病歷書寫的時(shí)限性。2、 會(huì)議記錄各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)齊全?？浦魅魏炞?年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期20161024被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷

2、自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)2、各種檢查要有落實(shí)并有記錄 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期20161124被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷排列較亂，個(gè)別病歷不規(guī)范。改進(jìn)措施加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，要求嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查

3、日期201被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷書寫相關(guān)文件不齊。改進(jìn)措施要求科室補(bǔ)齊病歷書寫相關(guān)文件，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期20172.15被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷自查記錄缺乏。改進(jìn)措施要求科室加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范學(xué)

4、習(xí)，完善病歷自查記錄。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題個(gè)別病歷未嚴(yán)格按規(guī)范書寫。改進(jìn)措施加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管

5、理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷書寫文件保存不全。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)。2、注意保管好病歷書寫相關(guān)文件并加強(qiáng)學(xué)習(xí)。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)2、各種檢查要有落實(shí)并有記錄 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室兒科檢查人員馮

6、金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題三級(jí)醫(yī)師查房欠缺。改進(jìn)措施加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的學(xué)習(xí)，病歷中應(yīng)有體現(xiàn)。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題個(gè)別病程記錄未及時(shí)記錄。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，特別強(qiáng)調(diào)病歷書寫必須及時(shí)準(zhǔn)確，確保病歷質(zhì)

7、量。2、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí) 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷書寫細(xì)節(jié)注意不夠，如醫(yī)囑書寫不規(guī)范、記錄簡單。改進(jìn)措施1、 要求加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。2、 科室質(zhì)控時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017526被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三

8、級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題檢查不完善，家屬拒絕檢查無記錄。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷規(guī)范學(xué)習(xí)，拒絕檢查要有記錄及簽名。2、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201767被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)2、各種檢查要有落實(shí)并有記錄 科主任簽字 年 月

9、 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017615被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄不完善改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)。2、會(huì)議記錄要及時(shí)完成。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017626被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄

10、病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行不夠理想，如新出現(xiàn)的癥狀體征未及時(shí)記錄。改進(jìn)措施1、 加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)。2、 加強(qiáng)病歷檢查，對(duì)不規(guī)范的要及時(shí)整改?？浦魅魏炞?年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017704被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題檢查不完善，家屬拒絕檢查無記錄。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷規(guī)范學(xué)習(xí)，拒絕檢查要有記錄及簽名。2、加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)

11、控管理制度檢查記錄檢查日期2017710被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題中醫(yī)病歷書寫不完善，如無中醫(yī)鑒別診斷等。改進(jìn)措施加強(qiáng)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更改。科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017718被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在

12、問題病例特點(diǎn)書寫不規(guī)范不完善。改進(jìn)措施加強(qiáng)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，以便發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017721被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷書寫不夠規(guī)范，如缺與診斷相關(guān)的檢查報(bào)告單。改進(jìn)措施加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)診斷依據(jù)要充分。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017801被檢查科室婦產(chǎn)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題病歷排列比較亂如母嬰病歷未分開排列等。改進(jìn)措施加強(qiáng)病歷規(guī)范學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)住院期間病歷的排序。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2017814被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質(zhì)量管理會(huì)議記錄病歷書寫相關(guān)文件存在問題知情同意不詳細(xì)。改進(jìn)措施加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理