直醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

1、市直醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊(cè)辦理指南 一、事項(xiàng)類(lèi)別：行政許可 二、審批對(duì)象取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的從業(yè)人員三、辦理單位九江市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 四、許可法律依據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第13、14條，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法第4、7條。五、申請(qǐng)條件 1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格; 2、具有完全民事行為能力的；3、因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止?jié)M二年的；4、受吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止?jié)M二年的；5、身體健康。六、所需提交申報(bào)材料1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（原件2份）;2、醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（原件2份）;3

2、、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（原件2份）;4、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表（原件2份）;5、申請(qǐng)人身份證（原件1份及復(fù)印件2份）;6、近期二寸免冠正面半身照片兩張;（注冊(cè)）7、醫(yī)師資格證書(shū)（原件1份及復(fù)印件2份）;8、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)授權(quán)同意的其他合法機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的合格體檢報(bào)告（原件1份及復(fù)印件2份）;9、醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用合同（原件1份及復(fù)印件2份）;獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后二年內(nèi)未注冊(cè)者，申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)，還應(yīng)提交在省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)接受3至6個(gè)月的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的證明(非必要性材料，未按規(guī)定時(shí)間注冊(cè)的需提供）。（備注：所有復(fù)印件必須核查

3、原件，注明“復(fù)印件與原件一致”字樣，并加蓋公章，原件可退回）七、辦理流程1、申請(qǐng)人單位集中向委行政許可窗口提出申請(qǐng)，按規(guī)定提交全部材料，委行政許可窗口對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查，當(dāng)場(chǎng)決定受理或不予受理（不受理作出說(shuō)明）；2、委行政許可窗口根據(jù)審查結(jié)果作出同意或不同意審批決定;3、委行政許可對(duì)獲得批準(zhǔn)的申請(qǐng)人予以上網(wǎng)注冊(cè)，并發(fā)給國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。對(duì)依法不予許可的出具不予行政許可的書(shū)面通知，并說(shuō)明理由，并告知申請(qǐng)人享有依法行政復(fù)議或提出行政訴訟的權(quán)利； 4、委行政許可窗口現(xiàn)場(chǎng)向申請(qǐng)人發(fā)放醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)或不予行政許可決定書(shū)。八、辦理期限 法定期限: 30 個(gè)工作日，承諾辦結(jié)期限:當(dāng)場(chǎng)受理，立即

4、辦結(jié) 。九、收費(fèi)依據(jù)不收費(fèi) 十、辦公地址及聯(lián)系電話九江市八里湖大道166號(hào)市行政服務(wù)中心二樓D28號(hào) （九江市衛(wèi)計(jì)委窗口 ）   委行政許可窗口咨詢(xún)電話醫(yī)政醫(yī)管與藥政科咨詢(xún)電話#160;委紀(jì)檢監(jiān)察科投訴電話#160;  辦公時(shí)間：周一至周五上午9:00-12:00 下午:13:30-17:00（以市政府規(guī)定辦公時(shí)間為準(zhǔn)）11、 附件（相關(guān)樣本材料） 1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 2、醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 3、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 4、江西省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

5、注銷(xiāo)申請(qǐng)審核表（取消執(zhí)業(yè)地點(diǎn)）、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類(lèi)別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表面的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一

6、律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性 別近期小二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何

7、種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他需說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果） 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)意 見(jiàn)級(jí)別類(lèi)別擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)級(jí)別類(lèi)別擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別類(lèi)別聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期小二寸免冠

8、正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)住址郵編聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類(lèi)別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱(chēng)執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱(chēng)：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊 柱醫(yī)師簽字：淋 巴四 肢肛 門(mén)關(guān) 節(jié)泌 尿生殖器其 它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：五官科眼視力左矯 正視

9、力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：右左耳聽(tīng)力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（如有甲、乙類(lèi)傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱(chēng)）甲類(lèi)傳染?。▊魅酒冢阂翌?lèi)傳染病（傳染期）：精神病發(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請(qǐng)具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫(xiě)日期： 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注：1、指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4、X線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神病疾病證明請(qǐng)貼在背面。貼資格證復(fù)印件第一頁(yè)貼資格證復(fù)印件第二頁(yè)貼身份證復(fù)印件貼身份證復(fù)印件其他需說(shuō)明的材料醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申

10、請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類(lèi)別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供重新申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表13由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表45由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格

11、后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書(shū)編碼只填寫(xiě)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編碼。10、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別近期小二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼現(xiàn)從事職業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人上一次注冊(cè)的時(shí)間、審批機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼注銷(xiāo)注冊(cè)的原因、時(shí)間重新申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的理由擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)擬執(zhí)業(yè)

12、機(jī)構(gòu)地址郵 政編 碼擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他需說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期小二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年

13、月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)住址郵編聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類(lèi)別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱(chēng)執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱(chēng)：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊 柱醫(yī)師簽字：淋 巴四 肢肛 門(mén)關(guān) 節(jié)泌 尿生殖器其 它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：五官科眼視力左矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：右左

14、耳聽(tīng)力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（如有甲、乙類(lèi)傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱(chēng)）甲類(lèi)傳染病（傳染期）：乙類(lèi)傳染?。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請(qǐng)具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫(xiě)日期： 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注：1、指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4、X線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神病疾病證明請(qǐng)貼在背面。聘用單位所在地二級(jí)以上醫(yī)院3到6個(gè)月培訓(xùn)證明貼資格證復(fù)印件第一頁(yè)貼資格證復(fù)印件第二頁(yè)貼身份證復(fù)印件其他需說(shuō)明的材料=醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)

15、申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類(lèi)別： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表35由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高

16、學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性 別近期小二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的

17、時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批意見(jiàn) 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月

18、日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期小二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)住址郵編聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類(lèi)別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱(chēng)執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱(chēng)：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊 柱醫(yī)師簽字：淋 巴四 肢肛 門(mén)關(guān) 節(jié)泌 尿生殖器其 它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及

19、精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：五官科眼視力左矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：右左耳聽(tīng)力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（如有甲、乙類(lèi)傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱(chēng)）甲類(lèi)傳染?。▊魅酒冢阂翌?lèi)傳染病（傳染期）：精神病發(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請(qǐng)具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫(xiě)日期： 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注：1、指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4、X線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神病疾病證明請(qǐng)貼在背

20、面。粘貼學(xué)歷證明或進(jìn)修、培訓(xùn)證明（限申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍用）貼資格證復(fù)印件第一頁(yè)貼資格證復(fù)印件第二頁(yè)貼身份證復(fù)印件其他需說(shuō)明的材料江西省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)）檔案編號(hào)：姓名性別年齡民族小二寸照片畢業(yè)學(xué)校專(zhuān)業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編 碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職 資 格本專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時(shí)間（年）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱(chēng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編 碼發(fā)證機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)范圍發(fā)證時(shí)間新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名 稱(chēng)擬 聘 用執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)?jiān)谛略黾訄?zhí)業(yè)地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)時(shí)段年 月 日至 年 月 日其他需說(shuō)明的情況申請(qǐng)人簽名年 月 日第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）意見(jiàn)：機(jī)構(gòu)公章法人簽字： 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）意見(jiàn)：機(jī)構(gòu)公章法人簽字： 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)：（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)：（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一