實習(xí)五病例對照研究課件

1、實習(xí)五病例對照研究研究方法研究方法實習(xí)五病例對照研究病例對照研究病例對照研究（Case-control study）實習(xí)五病例對照研究定義l選擇患有“某特定疾病的病人”作為病例，以不患有該疾病但具有可比性的個體作為對照，調(diào)查他們發(fā)病前對某因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個因素的關(guān)系。實習(xí)五病例對照研究原理：原理： 以以確診確診的患有某特定疾病的病人作為病的患有某特定疾病的病人作為病例，以例，以不患不患有該病但具有有該病但具有可比性可比性的個體為的個體為對照，通過詢問，實驗室檢查或復(fù)查病史，對照，通過詢問，實驗室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險因素的搜集既往

2、各種可能的危險因素的暴露史暴露史，測量并比較測量并比較病例組與對照組病例組與對照組中各因素的中各因素的暴暴露比例露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有意，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)系。學(xué)上的關(guān)系。實習(xí)五病例對照研究人群或人群樣本人群或人群樣本病例病例對照對照+ +- - -+ +acbd可可比比調(diào)查過去調(diào)查過去是否暴露是否暴露研究方向研究方向時間順序時間順序回顧性的回顧性的逆向的逆向的病例對照研究示意圖病例對照研究示意圖實習(xí)五病例對照研究實習(xí)五病例對照研究實習(xí)五病例對照研究實習(xí)五病例對照研究 研究類型研究類型成組病例

3、與對照研究成組病例與對照研究 匹配病例與對照研究匹配病例與對照研究 衍生的研究類型衍生的研究類型實習(xí)五病例對照研究（一）成組病例與對照研究（一）成組病例與對照研究u 從設(shè)計所規(guī)定病例和對照人群中，分別從設(shè)計所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象抽取一定量的研究對象u 選擇對照沒有特殊規(guī)定選擇對照沒有特殊規(guī)定u 對照組人數(shù)對照組人數(shù)病例組人數(shù)病例組人數(shù)實習(xí)五病例對照研究（二）匹配病例與對照研究（二）匹配病例與對照研究 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )定義定義 對照在某些因素或特征上與病例保持一致對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的目的 對兩組進(jìn)行比較時排除匹配

4、因素的干擾對兩組進(jìn)行比較時排除匹配因素的干擾 分分 類類 成組匹配成組匹配 個體匹配個體匹配 實習(xí)五病例對照研究成組匹配（又稱頻數(shù)匹配）成組匹配（又稱頻數(shù)匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致例如性別、年齡構(gòu)成一致，具體做法上類似例如性別、年齡構(gòu)成一致，具體做法上類似分層抽樣分層抽樣。如病例組中男女各半，。如病例組中男女各半，6565歲以上歲以上者占者占1/31/3，則對照人群也是如此，則對照人群也是如此 個體匹配個體匹配 以病例和對照個體為單位進(jìn)行匹配以病例和對照個體為單位進(jìn)行匹配實習(xí)五病例對照研究 匹匹配的注意事項配的注意事項v慎重選擇匹配因素；

5、慎重選擇匹配因素； v可疑病因決不能作為匹配因素可疑病因決不能作為匹配因素 ；v比例一般為比例一般為1:1，也可以，也可以 1:2，甚至，甚至1:3或或 1:4，一般不超過，一般不超過1:4 ；v匹配的因素不宜過多，避免發(fā)生匹配的因素不宜過多，避免發(fā)生“匹配過匹配過度（度（overmatching）” 增加工作的難度。增加工作的難度。 實習(xí)五病例對照研究（一）提出假設(shè)（一）提出假設(shè)（二）確定研究對象（二）確定研究對象（三）樣本含量的估計（三）樣本含量的估計（四）確定研究因素（四）確定研究因素（五）資料的來源與收集（五）資料的來源與收集實習(xí)五病例對照研究（一）（一） 提出假設(shè)提出假設(shè) 根據(jù)以往疾

6、病分布研究或現(xiàn)況根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)設(shè)實習(xí)五病例對照研究（二（二 ）病例與對照的選擇）病例與對照的選擇基本原則基本原則 代表性代表性 病例能代表總體的病例病例能代表總體的病例 對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性可比性 兩組主要特征方面無明顯差異兩組主要特征方面無明顯差異實習(xí)五病例對照研究（一）病例的選擇（一）病例的選擇選擇病例的要求選擇病例的要求診斷可靠診斷可靠 使用金標(biāo)準(zhǔn)使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例選擇確診的新病例實習(xí)五病例對照研究 病例種類病例種類新發(fā)病例新發(fā)病例現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例

7、死亡病例死亡病例回憶偏倚小回憶偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被調(diào)查因素改變少被調(diào)查因素改變少回憶偏倚大回憶偏倚大 被調(diào)查因素改變多被調(diào)查因素改變多 病例數(shù)較多易獲得資料病例數(shù)較多易獲得資料實習(xí)五病例對照研究 來來 源源 總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部 醫(yī)院住院或門診的病例醫(yī)院住院或門診的病例病例病例代表性好代表性好工作開展比較困難工作開展比較困難耗費(fèi)人力物力耗費(fèi)人力物力比較合作比較合作 資料易得到且比較可靠資料易得到且比較可靠與對照的可比性好與對照的可比性好代表性差代表性差實習(xí)五病例對照研究（二）對照的選擇（二）對照的選擇 原原

8、則則 候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體 意味意味著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。成為病例組的研究對象。 實習(xí)五病例對照研究來來 源源 研究的總體人群或抽樣人群研究的總體人群或抽樣人群 醫(yī)院中患有其它疾病的病人醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學(xué)等親屬、鄰居、同事、同學(xué)等實習(xí)五病例對照研究 對照與病例比較的方法對照與病例比較的方法 成組比較法成組比較法（group comparison）廣泛探討某種疾病的危險因素 匹配法匹配法（matching）頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配個體匹配：罕見疾病或提個體匹配：罕見疾

9、病或提 高研究效率時高研究效率時實習(xí)五病例對照研究二、樣本含量的估計二、樣本含量的估計有關(guān)參數(shù)有關(guān)參數(shù)人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）RRRR的近似值的近似值 OR值（值（查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得）值值 把握度把握度1-B1-B實習(xí)五病例對照研究方方 法法查表法查表法公式法：求病例對照研究公式法：求病例對照研究樣本含量的公式樣本含量的公式2012)()()1 (2PPUUPPN暴露組患病率暴露組患病率對照組患病率對照組患病率)1 (0001PORPPORP實習(xí)五病例對照研究第三節(jié)第三節(jié) 資料的整理與分析資料的整理與分析資料整理資料

10、整理均衡性檢驗均衡性檢驗 計算計算OR 推論因素與疾病關(guān)聯(lián)推論因素與疾病關(guān)聯(lián)實習(xí)五病例對照研究一、資料整理一、資料整理n調(diào)查收集的資料要進(jìn)行核查、檢錯、驗收、歸檔；n將原始資料進(jìn)行分組、歸納、編碼，輸入計算機(jī)，利用適當(dāng)?shù)能浖y(tǒng)計分析。實習(xí)五病例對照研究二、描述性分析二、描述性分析（一）描述研究對象一般特征（一）描述研究對象一般特征（二）均衡性檢驗（二）均衡性檢驗 比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。實習(xí)五病例對照研究二、推斷性分析二、推斷性分析分析暴露因素與疾病的統(tǒng)計學(xué)分析暴露因素與疾病的統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系以及聯(lián)系強(qiáng)度聯(lián)系以及聯(lián)系

11、強(qiáng)度實習(xí)五病例對照研究（一）成組比較法資料的分析（一）成組比較法資料的分析（1 1）分析第一步：分析第一步：病例組和對照組的暴露率差異是否病例組和對照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義（有統(tǒng)計學(xué)意義（2 2 檢驗）檢驗） 成成 組組 比比 較較 法法 病病 例例 對對 照照 研研 究究 資資 料料 整整 理理 表表 暴暴 露露 病病 例例 組組 對對 照照 組組 合合 計計 有有 a a b b a a + + b b = = n n1 1 無無 c c d d c c + + d d = = n n2 2 合合 計計 a a + + c c = = m m1 1 b b + + d d = =

12、m m2 2 a a + + b b + + c c + + d d = = N N 212122)(nnmmNbcad實習(xí)五病例對照研究（2 2）分析第二步：）分析第二步：推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度vOR 又稱又稱優(yōu)勢比，比值比優(yōu)勢比，比值比，指病例組中暴露人數(shù)，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。非暴露人數(shù)的比值。 v公式公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc 病病例例對對照照研研究究資資料料整整理理表表 暴暴露露 病病例例組組 對對照照組組 合合計計 有有 a a b b a

13、 a + + b b 無無 c c d d c c + + d d 合合計計 a a + + c c b b + + d d a a + + b b + + c c + + d d 實習(xí)五病例對照研究（3 3）分析第三步：）分析第三步：OROR可信限的估計及其意義可信限的估計及其意義 ）（2/96.11OROR 95%C.I.= OR值及其可信限的意義：值及其可信限的意義： OR1：暴露與疾病危險無關(guān)聯(lián)；：暴露與疾病危險無關(guān)聯(lián)； OR1：暴露與疾病危險的關(guān)聯(lián)增強(qiáng)；：暴露與疾病危險的關(guān)聯(lián)增強(qiáng)； OR1：暴露與疾病危險的關(guān)聯(lián)減??；：暴露與疾病危險的關(guān)聯(lián)減??；OR值值95%的可信限包含的可信限包含1

14、，表明暴露與，表明暴露與疾疾病的聯(lián)系不顯著。病的聯(lián)系不顯著。實習(xí)五病例對照研究例例13.3 13.3 飲酒與食管癌關(guān)系的病例對照研究，結(jié)果飲酒與食管癌關(guān)系的病例對照研究，結(jié)果如下表：如下表：表表 母親母親 1313- -3 3 飲飲酒酒與與食食管管癌癌關(guān)系的研究關(guān)系的研究 飲飲酒酒史史 病例病例 對照對照 合計合計 有有 164164 397397 561561 未未有有 3636 3 37979 415415 合計合計 200200 776776 976976 實習(xí)五病例對照研究分析第一步：病例組和對照組的暴露率差異是否有分析第一步：病例組和對照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計學(xué)意義212

15、122)(nnmmNbcad88.61200776415561976)36397379164(2P0.05,P0.05,兩組暴露率差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組暴露率差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示飲酒與食管癌有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)提示飲酒與食管癌有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)實習(xí)五病例對照研究第二步，推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：第二步，推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：比值比：病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比值比：病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比，優(yōu)勢比（比，優(yōu)勢比（OROR）病例組暴露與非暴露的比值為病例組暴露與非暴露的比值為a/ca/c對照組暴露與非暴露的比值為對照組暴露與非暴露的比值為b/db/d則則OR=a/c:b/d

16、=ad/bc=(164OR=a/c:b/d=ad/bc=(164* *379)/(397379)/(397* *36)=4.3536)=4.35實習(xí)五病例對照研究n第三步：第三步：OROR值值95%CI95%CI計算計算27. 602. 335. 488.61/96. 11/96. 112）（）（OR通過OR的可信區(qū)間的計算，得知該區(qū)間不包括1，且大于1，提示該項研究OR=4.35不是抽樣誤差造成的，可以認(rèn)為飲酒是食管癌的危險因素。實習(xí)五病例對照研究（二）（二） 1:1配對資料的分析配對資料的分析匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子，列成匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子，列成下表下表的格的格式，表

17、內(nèi)的數(shù)字式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對照配成對的是病例與對照配成對的對對子數(shù)子數(shù)公式公式表表 1：1配對研究中疾病與暴露的關(guān)系配對研究中疾病與暴露的關(guān)系 cbcbcb2222)1()cb(或bcOR OR 95%C.I.=）（2/96. 11OR實習(xí)五病例對照研究（三）分層分析（三）分層分析n分層分析是將研究人群按可能的混雜因素分成若干層，如按性別可分為男女兩層，按年齡可分為2039歲、4059歲及60歲及以上三層，然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。n分層分析提供了控制混雜因素對結(jié)果影響的最基本的分析方法。實習(xí)五病例對照研究1 1分層資料的整理和混雜因素的識別和判斷分層資料的整理和

18、混雜因素的識別和判斷2 2計算各層的計算各層的OROR，分析研究因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，分析研究因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 iiiiicbdaOR 3 3計算總的卡方值及總計算總的卡方值及總OROR值值實習(xí)五病例對照研究分層分析步驟分層分析步驟1、確定分層因素，分層列四格表2、分別計算各層的OR值3、各層OR值同質(zhì)性檢驗4、如果來自同一總體，則計算合并的OR值；異質(zhì)的情況下計算 標(biāo)化OR值5、計算合并的卡方值6、下結(jié)論實習(xí)五病例對照研究實習(xí)五病例對照研究將研究資料按照混雜因素來進(jìn)行分層。若各層之間的暴露與疾病的效應(yīng)值一致，可以用M-H法計算調(diào)整混雜因素后的效應(yīng)估計值；若各層之間的暴露與疾病的效應(yīng)值不一

19、致，可用標(biāo)準(zhǔn)化法的方式來調(diào)整。存在混雜時，需要計算經(jīng)過調(diào)整的總的關(guān)聯(lián)效應(yīng)估計值（加權(quán)平均，如Woolf法，M-H法），此時一定要結(jié)合臨床/生物學(xué)意義進(jìn)行綜合分析，而不應(yīng)該僅僅根據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果來判斷。調(diào)整后的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值總的OR值與粗的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值的變化在10%以上時，即存在差異，可以認(rèn)為混雜作用的存在，否則此時可以認(rèn)為第三個變量沒有作用，可以忽略?；祀s因素的識別與判斷混雜因素的識別與判斷實習(xí)五病例對照研究（四）分級資料的分析（四）分級資料的分析1 1）資料整理）資料整理2）卡方趨勢檢驗 3)計算各級的OR值：4）得出結(jié)論實習(xí)五病例對照研究 1. 1. 選擇偏倚選擇偏倚（selection bias）

20、產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 選擇的研究對象不能代表總體人群選擇的研究對象不能代表總體人群最常見偏倚最常見偏倚 伯克森偏倚（伯克森偏倚（Berksons bias) ) 選擇醫(yī)院的病人作為病例與對照，這些病選擇醫(yī)院的病人作為病例與對照，這些病人可以因為種種原因造成入院率的差異人可以因為種種原因造成入院率的差異 例如例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。各不相同入院率的不同就可造成偏倚。實習(xí)五病例對照研究n現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚n檢出癥候偏倚檢出癥候偏倚n時間效應(yīng)偏倚時間效應(yīng)偏倚選擇偏倚的選擇偏倚的控制控制盡量合

21、理地選擇病例與對照盡量合理地選擇病例與對照盡可能地從多家盡可能地從多家( (類類) )醫(yī)院選擇病例與對照醫(yī)院選擇病例與對照實習(xí)五病例對照研究2. 2. 信息偏倚信息偏倚（information bias） 在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局 的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差 病例對照研究中最常見的信息偏倚是回憶偏倚病例對照研究中最常見的信息偏倚是回憶偏倚回憶偏倚回憶偏倚由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成的偏倚。由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成的偏倚。控制：采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)獲得資料；用新發(fā)病例控制：采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)獲得資料；用新發(fā)病例。 實

22、習(xí)五病例對照研究3.3.混雜偏倚混雜偏倚（confounding bias） 研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有關(guān)系，又與所研究由于某個既與疾病有關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。的聯(lián)系。 實習(xí)五病例對照研究混雜偏倚控制混雜偏倚控制混雜因素作為匹配因素混雜因素作為匹配因素分層分析分層分析進(jìn)行多因素分析進(jìn)行多因素分析( (限制）限制）實習(xí)五病例對照研究 吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究 20世紀(jì)二十年

23、代，許多工業(yè)發(fā)達(dá)國家報道，肺癌年死亡率逐年升高。1901年1920年男性為1.1/10萬，女性為0.6/10萬，至19361939年上升到男性10.6/10萬，女性為2.5/10萬。 關(guān)于肺癌的病因，當(dāng)時有人提出過吸煙、大氣污染等危險因素，但也有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人口壽命延長、人口老化的結(jié)果或/和對肺癌的診斷手段的改進(jìn)，使肺癌的檢出率與死因診斷水平提高等。課題一課題一問題問題1 如何提出病因假設(shè)？如何提出病因假設(shè)？問題問題2 為驗證上述因素和肺癌之間是否存在因果關(guān)系，可采用哪些流為驗證上述因素和肺癌之間是否存在因果關(guān)系，可采用哪些流行病學(xué)研究方法？行病學(xué)研究方法？實習(xí)五病例對照研

24、究 英國學(xué)者Doll和Hill于1948年4月至1952年2月進(jìn)行了吸煙和肺癌關(guān)系的專題研究。在四年間，搜集了倫敦及其附近20所醫(yī)院（后來又增加了一些醫(yī)院）診斷為肺癌的病人作為調(diào)查對象，上述醫(yī)院在這四年期間凡新收入肺癌、胃癌、腸癌及直腸癌等患者時，即派調(diào)查員前往醫(yī)院調(diào)查。每調(diào)查一例肺癌病人，同時配一例同醫(yī)院同期住院的其他腫瘤病人作為對照。問題問題3 此為何種流行病學(xué)研究方法？簡述該研究方法的設(shè)計原理。此為何種流行病學(xué)研究方法？簡述該研究方法的設(shè)計原理。問題問題4 簡述該種研究方法的特點、應(yīng)用和優(yōu)缺點。簡述該種研究方法的特點、應(yīng)用和優(yōu)缺點。問題問題5 簡述該種研究中病例和對照的選擇原則。簡述該種

25、研究中病例和對照的選擇原則。問題問題6 病例和對照的來源有哪些？病例和對照的來源有哪些？問題問題7 本研究選擇住院病人作為調(diào)查對象是否有代表性？本研究選擇住院病人作為調(diào)查對象是否有代表性？ 實習(xí)五病例對照研究 肺癌病人大都經(jīng)病理組織學(xué)或痰細(xì)胞學(xué)檢查確診，少部分病人依據(jù)肺部X線檢查或支氣管鏡檢查確診。事先規(guī)定75歲以上的病人不作為調(diào)查對象，并去除了誤診為肺癌最后修訂診斷的病人80例，因故未能調(diào)查的肺癌病人408例（包括調(diào)查時出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聾者24例，不會英語者11例），這樣被調(diào)查的肺癌病人大約占當(dāng)時這些醫(yī)院里肺癌病人總數(shù)的85%，計1465例。問題問題8 試述嚴(yán)

26、格制定病例、對照診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)的重要性。試述嚴(yán)格制定病例、對照診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)的重要性。問題問題9 缺失因故未能調(diào)查的病例資料對研究結(jié)果有何影響？缺失因故未能調(diào)查的病例資料對研究結(jié)果有何影響？ 對照組和肺癌組的匹配因素是（1）年齡相差少于5歲，性別相同；（2）居住地區(qū)相同；（3）家庭經(jīng)濟(jì)條件相似；（4）同期入院并住同一醫(yī)院。表5-1為肺癌組與對照組年齡，性別的均衡性比較。問題問題10 病例組和對照組匹配的目的是什么？匹配的注意事項有哪些？病例組和對照組匹配的目的是什么？匹配的注意事項有哪些？表5-1 肺癌組與對照組性別、年齡均衡性比較年齡（歲）肺癌組 對照組男女 男女25173 1733511615 116154549338 493385554534 54534657418618 18618合計1357108 1357108實習(xí)五病例對照研究 肺癌組和對照組病人均詳細(xì)詢問既往和現(xiàn)在的情況并填入統(tǒng)一的調(diào)查表。調(diào)查工作是由具備四年該種調(diào)查研究經(jīng)驗的調(diào)查員來完成。作者對各項調(diào)查內(nèi)容均有明確規(guī)定，其中吸煙者的