高尿酸血癥病例分享

1、.病病 例例 分分 享享蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科 劉詩(shī)富劉詩(shī)富.l無(wú)煙酒等不良嗜好。無(wú)煙酒等不良嗜好。l母親有母親有“高血壓高血壓”，并死于，并死于“腦出血腦出血”。.l BP120/100mmHgBP120/100mmHg，P85P85次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，身分，身高：高：170cm,170cm,體重：，體重：，腰圍腰圍103cm103cm，臀圍，臀圍101cm101cm，腰臀比：，腰臀比：， BMI BMI：32.7Kg/32.7Kg/；體型肥胖，高；體型肥胖，高枕臥位，皮膚彈性可，無(wú)紫紋，口唇無(wú)發(fā)紺，枕臥位，皮膚彈性可，無(wú)紫紋，口唇無(wú)發(fā)紺

2、，頸部短粗，頸部短粗，無(wú)頸靜脈怒張，呼吸音清晰，無(wú)干無(wú)頸靜脈怒張，呼吸音清晰，無(wú)干濕性啰音，叩診心界向左下擴(kuò)大；心率濕性啰音，叩診心界向左下擴(kuò)大；心率9595次次分，心律絕對(duì)不齊，第一心音稍低鈍，心臟各分，心律絕對(duì)不齊，第一心音稍低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音，腹部膨隆，觸軟，瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音，腹部膨隆，觸軟，右上右上腹壓痛明顯，腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾捫及不滿意，無(wú)反跳痛，肝脾捫及不滿意，肝肝區(qū)叩擊痛，雙下肢凹陷性浮腫明顯區(qū)叩擊痛，雙下肢凹陷性浮腫明顯，四肢肌力、，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出肌張力正常，病理征未引出。.l于雙側(cè)耳廓、左肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)處均可見大于雙側(cè)耳廓、左肘關(guān)節(jié)

3、、右膝關(guān)節(jié)處均可見大小不等的皮下隆起黃白色贅生物小不等的皮下隆起黃白色贅生物（痛風(fēng)石）（痛風(fēng)石），無(wú)潰破無(wú)潰破。.l入院床邊入院床邊ECGECG：房顫，電軸右偏，肢導(dǎo)聯(lián)：房顫，電軸右偏，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，順鐘向轉(zhuǎn)位，低電壓，順鐘向轉(zhuǎn)位，T T波改變。波改變。l電腦血糖：。電腦血糖：。.l型糖尿病型糖尿病l2.2.高血壓病高血壓病2 2級(jí)級(jí) 很高危很高危 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心臟大心臟大 房顫房顫 心功能心功能IIIIII級(jí)級(jí) l3.3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（慢性期）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（慢性期）l4.4.冠心病（缺血性心肌病型）？冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?？l5.5.腎結(jié)石腎結(jié)石l6.6.鼾癥鼾癥 睡眠呼

4、吸暫停低通氣綜合癥？睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥？l7.7.肥胖癥查因？肥胖癥查因？.l完善三大常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血完善三大常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，血糖，心肌酶，肌鈣蛋白，脂，血糖，心肌酶，肌鈣蛋白，NT-NT-proBNPproBNP，胸片，腹部，胸片，腹部B B超，心臟彩超等相超，心臟彩超等相關(guān)檢查。關(guān)檢查。.血常規(guī)血常規(guī)：9 9/L/L， PLT286X10 PLT286X109 9/L /L ，N54.6%N54.6%。大小便常規(guī)。大小便常規(guī)正常。尿腎功能正常。正常。尿腎功能正常。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?，?dòng)脈血?dú)夥治鍪荆海琍aCOPaCO2 235mmHg35mmHg，PaOPaO2

5、 265mmHg65mmHg，提示輕，提示輕度低氧血癥。度低氧血癥。血生化示血生化示: :尿酸尿酸，尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合率正常；，尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合率正常；血糖，血糖，HBA1C7.8%HBA1C7.8%；心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、；心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、肝功肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰島素及抗人胰島素抗體、能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰島素及抗人胰島素抗體、甲狀腺功能、凝血功能均正常；甲狀腺功能、凝血功能均正常；C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白；B-B-羥丁酸羥丁酸；NT-proBNPNT-proBNP：2765 pg/ml2765 pg/ml；血脂：，。血脂：，。.lC-肽興奮實(shí)驗(yàn):

6、餐后0分餐后30分餐后60分餐后120分1.51ng/l2.12ng/l3.12ng/l7.28ng/l.l血糖監(jiān)測(cè)日期早餐前早餐后2小時(shí)中餐前中餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前5.811.26.513.28.612.37.25.97.210.26.311.17.5117.05.107.211.28.512.110.215.28.25.166.28.25.17.85.38.25.25.235.68.05.17.45.07.95.0. 予以格列美脲予以格列美脲+ +阿卡波糖口服控制血糖，阿卡波糖口服控制血糖，并監(jiān)測(cè)血糖（鑒于并監(jiān)測(cè)血糖（鑒于患者心功能不全，暫未選擇患者心功能不全，暫未選擇二甲雙胍

7、二甲雙胍）。）。 華法林抗凝，普伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山華法林抗凝，普伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯緩釋片擴(kuò)冠抗心肌缺血，代文（纈沙坦）梨酯緩釋片擴(kuò)冠抗心肌缺血，代文（纈沙坦）降壓抗心肌重構(gòu)，硝酸甘油泵入擴(kuò)管，降壓抗心肌重構(gòu)，硝酸甘油泵入擴(kuò)管，速尿速尿20mg BID+20mg BID+安體舒通安體舒通20mg BID20mg BID口服，入院當(dāng)天口服，入院當(dāng)天臨時(shí)予以速尿臨時(shí)予以速尿20mgIV20mgIV利尿消腫利尿消腫，小劑量洋地黃，小劑量洋地黃類強(qiáng)心抗心力衰竭及控制心室率等。類強(qiáng)心抗心力衰竭及控制心室率等。. 入院第二天查房入院第二天查房患者感胸悶、氣促明顯患者感胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)，夜間

8、可平臥入睡，夜間可平臥入睡，晨起晨起基本可耐受日?；究赡褪苋粘；顒?dòng)活動(dòng)。1515小時(shí)尿量小時(shí)尿量3750ml3750ml。但入院當(dāng)天夜間即。但入院當(dāng)天夜間即出現(xiàn)出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)疼痛，左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)疼痛，并于入院第三并于入院第三日出現(xiàn)日出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)及右第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，局部右踝關(guān)節(jié)及右第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，局部稍稍紅腫、皮溫紅腫、皮溫輕度輕度升高升高。.l 考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，囑患考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，囑患者臥床休息，抬高雙下肢，加用秋水仙者臥床休息，抬高雙下肢，加用秋水仙堿抗炎，氯諾昔康消炎止痛，碳酸氫鈉堿抗炎，氯諾昔康消炎止痛，碳酸氫鈉堿化尿液促進(jìn)尿酸排泄，金黃膏外敷堿化尿

9、液促進(jìn)尿酸排泄，金黃膏外敷。同時(shí)停止靜脈用速尿同時(shí)停止靜脈用速尿，改代文為科素亞，改代文為科素亞（氯沙坦）降壓，并囑患者適當(dāng)飲水（氯沙坦）降壓，并囑患者適當(dāng)飲水（每日（每日1500ml1500ml）。）。.l 患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯，期間患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯，期間予以一次予以一次“地塞米松地塞米松”5mgiv5mgiv，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，緩解明顯，但監(jiān)測(cè)血糖較前同時(shí)段均升但監(jiān)測(cè)血糖較前同時(shí)段均升高高2-3mmol/L2-3mmol/L。未再使用。后心力衰竭癥。未再使用。后心力衰竭癥狀進(jìn)一步緩解，減量速尿及安體舒通劑狀進(jìn)一步緩解，減量速尿及安體舒通劑量至各量至各10mg QD

10、10mg QD，并囑患者多飲水。，并囑患者多飲水。.期間輔助檢查結(jié)果回報(bào)期間輔助檢查結(jié)果回報(bào)胸片：心影改變，主動(dòng)脈結(jié)突，心影向左側(cè)增大胸片：心影改變，主動(dòng)脈結(jié)突，心影向左側(cè)增大。腹部腹部B B超：輕度脂肪肝，右腎多發(fā)結(jié)石超：輕度脂肪肝，右腎多發(fā)結(jié)石。頸動(dòng)脈彩頸動(dòng)脈彩超超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)頸總動(dòng)脈多：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)頸總動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成（軟斑）。發(fā)斑塊形成（軟斑）。2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫，偶發(fā)室早，成對(duì)室早（小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫，偶發(fā)室早，成對(duì)室早（2 2次），平均心率次），平均心率9797次次/ /分。分。血皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇、2424小時(shí)尿小時(shí)尿VMAVMA、17-17-

11、羥皮質(zhì)類固醇、羥皮質(zhì)類固醇、17-17-酮酮皮質(zhì)類固醇正常，排除庫(kù)欣綜合征。皮質(zhì)類固醇正常，排除庫(kù)欣綜合征。.2013-5-102013-5-10心臟彩超提示：雙房大，心動(dòng)過心臟彩超提示：雙房大，心動(dòng)過速，速，心包積液心包積液，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低，二、三尖瓣返流，二、三尖瓣返流，左心功能減退，左心功能減退，EF42%EF42%，F(xiàn)S20%FS20%。2013-5-162013-5-16心臟彩超提示：雙房大，心包積心臟彩超提示：雙房大，心包積液液（后心包少量積液）（后心包少量積液），室間隔運(yùn)動(dòng)幅，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低，二、三尖瓣返流，左心功能度減低，二、三尖瓣返流，左心功能正正

12、常常，EF58%EF58%，F(xiàn)S31%FS31%。.彩超結(jié)果彩超結(jié)果LALVRARVINSLVpWAOEFFSCO5月104549433010122642202.95月165149363013123058314.3.l患者糖尿病、高血壓、心力衰竭、心臟彩患者糖尿病、高血壓、心力衰竭、心臟彩超提示室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，不排除冠心病可超提示室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，不排除冠心病可能，完善了冠狀動(dòng)脈造影。能，完善了冠狀動(dòng)脈造影。l結(jié)果：右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干無(wú)狹窄，結(jié)果：右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干無(wú)狹窄，前降前降支中段有一支中段有一30%30%狹窄，回旋支開口狹窄，回旋支開口30%30%狹窄，狹窄，右冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄，提示冠狀動(dòng)

13、脈粥樣硬右冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。化。l冠狀動(dòng)脈造影后加用二甲雙胍腸溶片改善冠狀動(dòng)脈造影后加用二甲雙胍腸溶片改善胰島素抵抗降糖胰島素抵抗降糖，并減量格列美脲、停用。，并減量格列美脲、停用。.l5 5月月1515日日。l5 5月月2323日多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)：符合睡眠呼吸日多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)：符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，阻塞型為主，中度。暫停低通氣綜合征，阻塞型為主，中度。.l型糖尿病型糖尿病 糖尿病酮癥糖尿病酮癥l2.2.高血壓病高血壓病2 2級(jí)級(jí) 很高危很高危 高血壓性心臟高血壓性心臟 病病 雙房大雙房大 房顫房顫 偶發(fā)室早偶發(fā)室早 心功能心功能IIII級(jí)級(jí)l3.3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性

14、發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期 l4.4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化.l5.5.雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成（軟斑）（軟斑） l6.6. 睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥l7.7.脂肪肝脂肪肝l8.8.右腎多發(fā)結(jié)石右腎多發(fā)結(jié)石l9.9.單純性肥胖癥單純性肥胖癥.l1.1.二甲雙胍腸溶片二甲雙胍腸溶片+ +阿卡波糖控制血糖，阿卡波糖控制血糖，改善胰島素抵抗。改善胰島素抵抗。l2.2.華法林抗凝，普伐他丁調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，華法林抗凝，普伐他丁調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，小劑量地高辛小劑量地高辛+ +倍他樂克控制心室率，速倍他樂克控制心室率，速尿尿10mg10m

15、g qd+qd+安體舒通安體舒通10mg qd10mg qd利尿，科素利尿，科素亞降壓。亞降壓。.l3.3.待急性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解后待急性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解后1 1周加用苯溴周加用苯溴馬隆馬隆50mgqd50mgqd降血尿酸。堿化尿液，適當(dāng)降血尿酸。堿化尿液，適當(dāng)飲水（飲水（2000ml2000ml左右），并囑患者健康飲左右），并囑患者健康飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。.l這是這是慢性心力衰竭患者治療過程中誘發(fā)慢性心力衰竭患者治療過程中誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的典型病例。在的典型病例。在心內(nèi)科這樣的病例更多見。心內(nèi)科這樣的病例更多見。l帶給大家的思考：為什么如

16、此多的案例？帶給大家的思考：為什么如此多的案例？巧合？當(dāng)然不是！巧合？當(dāng)然不是！.l一、一、慢性心力衰竭與痛風(fēng)常合并存在慢性心力衰竭與痛風(fēng)常合并存在。l1.HUA 1.HUA 常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險(xiǎn)因素高血常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高脂血癥、壓、高脂血癥、2 2型糖尿病、肥胖、胰島素抵型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，最近并證實(shí)抗等伴發(fā)，最近并證實(shí)HUA HUA 是心血管疾病的獨(dú)是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如立危險(xiǎn)因素。如HUA HUA 患者中約患者中約80% 80% 合并高血壓，合并高血壓，50% 70% 50% 70% 合并超重或肥胖合并超重或肥胖, 67% , 67% 以

17、上合并高以上合并高脂血癥。脂血癥。l2.2.心力衰竭經(jīng)常合并存在的慢性腎功能不全，心力衰竭經(jīng)常合并存在的慢性腎功能不全，也與高尿酸血癥有關(guān)。也與高尿酸血癥有關(guān)。.l3 3、某些心血管疾病治療藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用、某些心血管疾病治療藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高。如噻嗪類利尿劑、可導(dǎo)致血尿酸增高。如噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、硝苯地小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿酸排泄。平、普萘洛爾等都阻止尿酸排泄。l使用利尿劑由于血容量降低使用利尿劑由于血容量降低, , 尿酸在近曲小管重吸收尿酸在近曲小管重吸收量增加量增加, , 以及利尿劑與尿酸在近曲小管的競(jìng)爭(zhēng)泌酸機(jī)以及利尿劑

18、與尿酸在近曲小管的競(jìng)爭(zhēng)泌酸機(jī)制有關(guān)。制有關(guān)。.l二、二、然而兩者治療用藥上存在矛盾然而兩者治療用藥上存在矛盾。l1.1.因呋塞米等利尿劑可導(dǎo)致血尿酸升高，所以因呋塞米等利尿劑可導(dǎo)致血尿酸升高，所以痛風(fēng)患者應(yīng)禁用或慎用，而心衰患者使用利尿痛風(fēng)患者應(yīng)禁用或慎用，而心衰患者使用利尿劑減輕心臟負(fù)荷則是必要的手段。劑減輕心臟負(fù)荷則是必要的手段。l2.2. 由于心力衰竭患者對(duì)容量狀態(tài)敏感和經(jīng)常由于心力衰竭患者對(duì)容量狀態(tài)敏感和經(jīng)常伴有慢性腎功能不全，伴有慢性腎功能不全， 因而其痛風(fēng)的治療限因而其痛風(fēng)的治療限制了非甾體類抗炎藥和皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用；制了非甾體類抗炎藥和皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用； 同時(shí)，同時(shí)， 治療高尿酸血癥和痛風(fēng)的藥物與治療治療高尿酸血癥和痛風(fēng)的藥物與治療心力衰竭的藥物也存在相互影響。心力衰竭的藥物也存在相互影響。.l痛風(fēng)病與心功能不全在發(fā)病中是相互影痛風(fēng)病與心功能不全在發(fā)病中是相互影響的，在治療用藥上又相互沖突。響的，在治療用藥上又相互沖突。.l怎樣在慢性心力衰竭和痛風(fēng)治療怎樣在慢性心力衰竭和痛風(fēng)治療之間尋求平衡呢？之間尋求平衡呢？.l如果利尿劑被用于治療高血壓，應(yīng)考慮如果利尿劑被用于治療高血壓，應(yīng)考慮換用其他降血壓藥。換用其他降血壓藥。l但對(duì)于心衰患者，不應(yīng)停用利尿劑。但對(duì)于心衰患