老年陣發(fā)性心房顫動環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后長期隨訪結(jié)果及預后.docx

1、蔭論著老年陣發(fā)性心房顫動環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后長期隨訪結(jié)果及預后林建偉張培劉強蔣汝紅于路盛夏陳世權(quán)張祖文蔣晨陽摘要目的觀察老年陣發(fā)性心房顫動患者環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后1年復發(fā)率。方法連續(xù)200例年齡涵5歲的陣發(fā)性心房頜動患者（老年組）1汗次行導管消融治療，隨訪12個月，觀察紅發(fā)率，并與200例年齡V65歲行導管射頻消融的陣發(fā)性心房顫動患者（非老年組）比較。結(jié)果術(shù)后12個月復發(fā)房性快速性心律失常80例（20%）,老年組復發(fā)率高于非老年組（24%vs16%,P<0.05）,年命N75歲組復發(fā)率更高（35.3%）。單因素和多因素分析均顯示高齡、左心房內(nèi)徑擴大是遠期復發(fā)的獨立預測因子（均PV0.05）.

2、結(jié)論老年陣發(fā)性心房顫動患者導管消融術(shù)后復發(fā)率較年輕患者高。關鍵詞老年陣發(fā)性心房頷動環(huán)肺靜脈電I軸離One-yearrecurrencerateaftercircumferent.alpulmonaryveinisolationforparoxysmalatrialfibrillationnelderpatientsLINJi(i/twei,ZHANGPei,LIUQian務elal.DepartmentofCardiology,SirRunRunSlwvHospital,ZhejuoiifUniversitySchoolofMedicine,Hcuigzhou310016,ChinaCorre

3、spondingauthor:JIANGChenyang,E-mail:3194044AbsiraciObjectiveToobserveone-yearrecurrencerateaftercircumfereniialpulmonaryveinisolationforparoxysma.atrialfibriHaiion(PAF)inelderpatients.Methods200consecutivepatients>65yearswithPAFunderwentinitialcatheterablation(eldergroup).Therecurrencerateduringf

4、ollow-up12monthswasrecordedandcomparedwiththatofanother200patiemsaged<65yearswithPAE(noneldergroup)underwentcatheterab.ation.Results80(20%)caseshadrecurrenceofatrialtachyarrhythmiaduring12monthsfoEow-upaftercatheterablation.Therecurrencerateineldergroupwashigher:hanthatinnone；dergroup(24%vs16%,P&

5、lt;005).Therecurrenceralewasmuchhigher(35.3%)inpatientsaged>75years.Univariateandmultivariateanalysisshowedthatadvancedageandeftatriumenlargementweretheindependentpredictorsoflong-lennrecurrence(P<0.05).ConclusionTherecurrencerateofPAI'aftercatheterablationishigherinelderlythanyoungerpatie

6、nts.KeywordsElderlyParoxysmalatrialfibrillationCircumerenii知puinonaryveinisolation經(jīng)導管射頻消融作為心房顫動的節(jié)律控制治療,已成為癥狀明顯的頑固性藥物難治性陣發(fā)性心房顫動的一線治療方案虬薈萃分析顯示，導管消融環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動在維持竇性心律、改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面均優(yōu)于抗心律失常藥物。但老年心房顫動患者存在抗心律失常藥物治療療效更低、不良反應更多的特點。因此，經(jīng)導管消融治療老年陣發(fā)性心房顫動的臨床療效和安全性備受關注。本研究旨在評價老年陣發(fā)性心房顫動導管消融環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的長期療效及預后，作

7、者單位：310016杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科通信作者：蔣榔H.3194044C現(xiàn)報道如下。1對象和方法1.1對象連續(xù)入選2012年3月至2014年12月在我科治療的老年（以CHA2DS2-VASc評分中的年齡來分界'）陣發(fā)性心房頓動患者200例（若|組年齡N65歲），按性別、基礎癡武心房顫動病程、左C?房內(nèi)徑、左心室寸血分數(shù)四配了同期200例非老年陣發(fā)性心房顫動患者（非老年組，年齡<65歲）。入選標準：藥物難治性癥狀明顯的陣發(fā)性心房顫動患者：首次行導管消融治療，消融術(shù)式采用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)寐）。排除標準：持續(xù)性心房顫動或長程持續(xù)性心房顫動患者：有抗凝治療禁忌證：證

8、實心房血栓形成：有心房顫動射頻消融手術(shù)史；存在嚴重肝腎功能損害；風濕性心臟瓣膜病；近3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死者。陣發(fā)性心房顫動定義為心房顫動發(fā)作持續(xù)時間7d以內(nèi)，-<48h以內(nèi)，能自行轉(zhuǎn)為竇性心律者禮入選的400例陣發(fā)性心房顫動患者中，男246例，女154例，年齡2585（63.2±10.0）歲;心房顫動病程0.3360（63.7±80.3）個月:高血壓246例,糖尿病52例,冠心病39例，陳舊性腦梗死25例：CI1A；;DS2-VASc評分06（2.0土1.3）分，左心房內(nèi)徑2565（37.8±5.2）mm,左心室射血分數(shù)44.5%89%,暇）（69.5&#

9、177;7.6）%。隨訪12個月。1.2方法導管消融手術(shù)術(shù)前患者簽署知情同意書，停用抗心律失常藥物5個半衰期以上（胺碘酮除外），完善經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)食管超聲心動圖，排除心房血栓。手術(shù)過程簡述如下：所有患者在美國BiosenseWebster公司產(chǎn)的CARTO或美國St.Judemedical公司產(chǎn)的EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)指導下消融手術(shù)，采用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)式后虬局部麻醉卜.穿刺股靜脈，放置冠狀靜脈竇電極導管，穿刺房間隔成功后給予普通肝素5000U,行肺靜脈造影，置入環(huán)狀電極導管和冷鹽水灌注大頭電極消融導管，構(gòu)建左心房和肺靜脈三維電解剖圖，術(shù)中持續(xù)肝素化（普通肝素約1000U/h）

10、,同時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，環(huán)肺靜脈前庭電隔離消融，以肺靜脈與左心房之間達雙向電阻滯為消融終點。1.2.1 術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后華法林抗凝至少3個月，維持國際標準化比值（INK）23。術(shù)后隨訪方式:采用電話隨訪、門診隨訪或住院。具體內(nèi)容包括患者主訴、】2導聯(lián)體表心電圖、24h動態(tài)心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖，監(jiān)測INR及指導相關藥物治療?；颊呷绯霈F(xiàn)心房顫動相關癥狀，及時就醫(yī)檢查評估。心房顫動消融術(shù)后前3個月定義為空白期。空白期后出現(xiàn)房性快速性心律失常（包括心房顫動、心房撲動、房性心動過速）發(fā)作持續(xù)時間超過30s者定義為復發(fā)?？瞻灼趦?nèi)復發(fā)定義為早期復發(fā)?？瞻灼诤髲桶l(fā)定義為遠期復發(fā)。空白期內(nèi)，部分患者給予胺碘酮或普

11、羅帕酮治療。1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以威示，組間比較采用，檢驗"計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用字2檢驗或Fisher檢驗。術(shù)后復發(fā)的多因素分析采用logistic回歸模型，以比值比（OR）和95%可信區(qū)間（C/）表示。PC0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組基線資料比較見表1。表1兩組堅線資料比較例（%）注ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ARB：血管緊張素II受體阻滯劑3SM老年組(n=200)非老年組（n=200）P值.年齡（歲）71.0+4.755.4+7.20.000性別（男:女，n）116:84130:700.150心房顫動病程（個月

12、）66.4±82.361.0±78.30.499高血壓127(63.5)119(59.5)0.411糖尿病32(16.0)20(10.0)0.074陳舊性腦梗死13<6.5)12(6.0)0.836冠心病23(11.5)16(8.0)0.238CIIA2DS2-VASc評分2.7±1.21.2+0.90.000左心房內(nèi)徑（mm）37.8±4.937.8±5.50.995左心室射血分數(shù)（）69.5+8.069.5+7.20.968合并使用藥物ACEIARB101(52.0)89(44.5)0.133莒受體阻滯劑44(22.0)60(30.0

13、)0.068鈣離子拮抗劑55(27.5)52(26.0)0.735他汀類80(40.0)64(32.0)0.096由表1可見，兩組在年齡、CHA2DS-VASc評分上的差異均有統(tǒng)計學意義（均PV0.01）,其余基線指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。2.2兩組隨訪結(jié)果比較見表20表2兩組隨訪結(jié)果比較例（%）變量老年組3=200）非老年組（護200）P值空白期內(nèi)早期復發(fā)36(18.0)26(110)0.167使用抗心律失常匆物68(M0)48(20.0)0.028隨訪12個月遠期其發(fā)心48(21.0)32(16.0)0.016房顫動心41(85.4)26(81.3)房撲動5(10.4

14、)4(12.5)房性心動過速2(4.2)2(6.2)早期夏發(fā)患者遠期其發(fā)30(83.3)16(61.5)0.028由表2可見，兩組空白期內(nèi)復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）o隨訪12個月，兩組遠期復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（PV0.05）?？瞻灼趦?nèi)早期復發(fā)的62例中，兩組遠期復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（PV0.05）?？瞻灼趦?nèi)兩組使用抗心律失常藥物差異有統(tǒng)計學意義（PC0.05）。2.3亞組分析老年組200例陣發(fā)性心房顫動患者中，N75歲51例（25.5%）,6574歲149例（745%）。隨訪12個月，N75歲組遠期復發(fā)18例（35.3%）,6574歲組遠期復發(fā)30例（20.1%），兩組遠

15、期復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（上0029）。2.4遠期復發(fā)因素分析結(jié)果見表3、4。表3遠期復發(fā)單因素分析結(jié)果:例（%）變量復發(fā)組（護80）未復發(fā)組（«=320）Pffi年齡（歲）65.3±10.462.7+9.70.031瞄（男：女，H）48:32198:1220.758心房瀕動病程（個月）73.0±90.761.3+77.50244高血壓病44(55.0)202(63.1)0.182糖尿病10(12.5)42<13.1)0.882陳舊性腦梗死8(10.0)17<5.3)0.121冠心病7(8.8)32(10.0)0.736CHA.DS.-VASc評分2.

16、1+1.41.9+1.20.213左心房內(nèi)徑（mm）40.0+4.337.3±5.30.000左心室射血分數(shù)（%）69.7±7.469.4±7.70.751合并使用藥物ACEIARB36(45.0)157(49.1)0.515B受體阻滯劑21(26.3)83(25.9)0.955鈣離子拈抗劑19(23.8)88(27.5)0.498他汀類32(40.0)112(35.0)0.405表4遠期鈕發(fā)多因素分析結(jié)果變量OR值95%C/P值年齡（歲）1.0291.001,1.0570.040左心房內(nèi)徑（nrn）1.0921.014,1.1420000由表3、4可見，單因素分

17、析結(jié)果顯示高齡、左心房內(nèi)徑擴大是遠期復發(fā)的危險因素（均P<0.05）o多因素logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，高齡、左心房內(nèi)徑擴大是遠期復發(fā)的獨立預測因子（均PV0.05）。2.5消融手術(shù)相關并發(fā)癥術(shù)后手術(shù)穿刺處血腫9例（2.3%）,股動靜脈瘦3例（0.8%）,股動脈假性動脈瘤2例（0.5%）,對癥治療后均治愈。無其他手術(shù)相關的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組在手術(shù)并發(fā)癥上的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05,見表5）。3討論隨著人I老齡化的進展，心房顫動在臨床上日表5兩組于術(shù)相關并發(fā)癥比校例（）:老年組(n=200)非老年組3200）Pffi穿刺處血腫5(2.5)4(2.0)1.000股動靜

18、脈猿1(0.5)2(1.0)1.000股動脈假性動脈痛2(1.0)0(0.0)0.499趨常見。對于陣發(fā)性心房顫動的治療，多項多中心隨機臨床研究結(jié)果均顯示，導管消融在維持斐性，蜥、改善癥狀、減少心房噬動負荷、提高生活質(zhì)量上明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，眾務老年患者在導管消融中獲益陽嘰本研究顯示，老年陣發(fā)性心房顫動患者導管消融1年的成功率為76%,75歲及以上老年患者1年成功率為64.7%,高齡是陣發(fā)性心房顫動導管消融術(shù)后遠期復發(fā)的獨立危險因素。近年來，國內(nèi)外報道的老年心房顫動導管消融研究結(jié)果不盡相同。Kusmnoto等川將240例心房顫動患者分為3組（年齡V65歲組，6575歲組，>75歲組）

19、，導管消融術(shù)后隨訪12個月，>75歲組的復發(fā)率明顯高于其他兩組，與本研究的結(jié)論一致。張梅靜等（將126例心房顫動患者分為3組（年齡V55歲組5574歲組，375歲組），導管消融術(shù)后隨訪（11.7±13.6）個月,各組的復發(fā)率為83%、21.2%、222%,3組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，其研究結(jié)果認為導管消融可作為375歲心房顫動患者的有效治療手段。在復發(fā)率上，與本研究出現(xiàn)不同的結(jié)論，可能是由于該研究所入選的樣本量偏少、左心房內(nèi)徑偏小、樣本包括陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動有關。迄今為止，心房顫動發(fā)生和維持的電生理機制還不十分明了，同一例患者可能存在多種電生理機制。對于陣發(fā)性心房顫動,Ha

20、issaguerre等間提出了“肺靜脈波”假說，認為肺靜脈及其周圍心房組織是心房顫動觸發(fā)和維持的關鍵部位，消融該部位能治療心房顫動。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)式能有效隔離肺靜脈，同時可以損傷肺靜脈前庭的神經(jīng)節(jié)叢（?。⑺榱央娢?阻斷潛在的該部位的微折返和顫動樣傳導，而成為陣發(fā)性心房顫動導管消融經(jīng)典的術(shù)式老年心房顫動患者由于其自身的生理狀況、基礎疾病、解剖結(jié)構(gòu)等特點，可能存在肺靜脈外的異位觸發(fā)病灶，單純環(huán)肺靜脈電隔離不足以損傷所有的觸發(fā)病灶，從而影響導管消融術(shù)后的成功率。林建偉等'報道的陣發(fā)性心房顫動非肺靜脈觸發(fā)灶的發(fā)生率為18.4%,主要分布在上腔靜脈、冠狀靜脈竇、左心房后壁等部位。Lin等:”

21、研究發(fā)現(xiàn)除上述部位外，界崎、Marshall韌帶也存在心房顫動的觸發(fā)灶。既往的多項研究報道了預測心房顫動導管消融術(shù)后復發(fā)的相關因子。如Parwani等叩研究表明高齡、左心室功能下降、左心房擴大是術(shù)后復發(fā)的預測因子。Themistoclakis等即研究顯示早期(空白期)復發(fā)是遠期復發(fā)的預測因子。本研究的結(jié)果也顯示高齡、左心房內(nèi)徑擴大、早期復發(fā)是術(shù)后遠期復發(fā)的預測因子。另外如Ouyang等削研究報道肺靜脈與左心房之間電傳導恢復是術(shù)后遠期復發(fā)的主要原因。實際上，這些術(shù)后的復發(fā)因了可能與心房顫動的形成機制也密切相關?？傊?，老年陣發(fā)性心房顫動導管消融環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)式是安全有效的，但可能存在相對較高但尚

22、能接受的復發(fā)率。因此在老年心房顫動患者(尤其是75歲及以上的患者)中應充分評估獲益及風險.參考文獻1 JanuaryCT.WannLS,AlpertJS.elal.2014AHAACC.TIRSGuidelinefor:heManagemento?PatientsW:hAiria：FibrillatitH).AReportoftheAmericanCollegeofCardiology'AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGu:delinesandtheHeartRhyihmSoc:etyJ,Circulation,2014.130:e

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