社會(huì)人群醫(yī)療保障

1、社會(huì)人群醫(yī)療保障蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局社社會(huì)會(huì)人群范范圍圍 城鎮(zhèn)無保障老年居民少年兒童重癥殘疾人60年代精減退職人員征地保養(yǎng)人員城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對象醫(yī)保參保對象 具有本市戶籍但無用人單位、尚未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡具有本市戶籍但無用人單位、尚未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡為男為男6060周歲、女周歲、女5050周歲以上的居民（以下簡稱周歲以上的居民（以下簡稱老年居民老年居民）；）； 就業(yè)年齡段持有中華人民共和國殘疾人證，已完全喪失就業(yè)年齡段持有中華人民共和國殘疾人證，已完全喪失或大部喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡稱或大部喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人重癥殘疾人）；）； 本市本市5757

2、年底前參加工作，年底前參加工作，19611961年至年至19651965年期間精減退職，年期間精減退職，8080年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員（以下簡稱年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員（以下簡稱精減退職人員精減退職人員）；）； 按蘇州市征地補(bǔ)償和被征地農(nóng)民基本生活保障試行辦法按蘇州市征地補(bǔ)償和被征地農(nóng)民基本生活保障試行辦法享受按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和享受按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)人員征地保養(yǎng)人員（以下簡稱保養(yǎng)人（以下簡稱保養(yǎng)人員）。員）。居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)人繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)200元，財(cái)政補(bǔ)貼元，財(cái)政補(bǔ)貼350元元 60年代精減退職人員由單位按每人年代精減退職人員由單位按每人1500元的標(biāo)準(zhǔn)，一元的標(biāo)

3、準(zhǔn)，一次性繳至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，原單位門診醫(yī)療包干費(fèi)不再次性繳至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，原單位門診醫(yī)療包干費(fèi)不再發(fā)放發(fā)放 征地保養(yǎng)人員原由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按征地保養(yǎng)人員原由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按20元元/月標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放的月標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放的門診醫(yī)療包干費(fèi)停止發(fā)放，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)入門診醫(yī)療包干費(fèi)停止發(fā)放，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金 低保、低保邊緣、特困職工家庭及已完全喪失或大部低保、低保邊緣、特困職工家庭及已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的重癥殘疾居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政分喪失勞動(dòng)能力的重癥殘疾居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政承擔(dān)。承擔(dān)。 2007年年1月月1日起，戶籍遷入蘇州市區(qū)不足日起，戶籍遷入蘇州市區(qū)不足1

4、0年且無醫(yī)年且無醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)老年居民可參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，療保障的城鎮(zhèn)老年居民可參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由個(gè)人全額繳納（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由個(gè)人全額繳納（550元）。元）。居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn) 參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi) 參保居民應(yīng)參保而未參保的，首次參保時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳參保居民應(yīng)參保而未參保的，首次參保時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳“應(yīng)參保年度應(yīng)參保年度”的個(gè)人繳費(fèi)部分；的個(gè)人繳費(fèi)部分； 參保后中斷繳費(fèi)再次參保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳參保后中斷繳費(fèi)再次參保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳“中斷繳費(fèi)年度中斷繳費(fèi)年度”的個(gè)人繳費(fèi)部分；的個(gè)人繳費(fèi)部分； 2007年年1月月1日后戶籍從外地遷入人員

5、，符合我市參加日后戶籍從外地遷入人員，符合我市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保條件的，應(yīng)經(jīng)戶籍所在派出所出具證明城鎮(zhèn)居民醫(yī)保條件的，應(yīng)經(jīng)戶籍所在派出所出具證明后，可由個(gè)人全額繳費(fèi)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。戶籍遷入后，可由個(gè)人全額繳費(fèi)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。戶籍遷入時(shí)間滿時(shí)間滿10年后，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)部分可享受年后，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)部分可享受財(cái)政補(bǔ)貼。財(cái)政補(bǔ)貼。居民醫(yī)保免免繳對象 持有蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證、蘇州市區(qū)低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證、蘇州市特困職工救助證的居民和持有中華人民共和國殘疾人證的完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員可持有效證件、身份證或戶口薄到勞動(dòng)保障事務(wù)所辦

6、理居民保險(xiǎn)費(fèi)免繳登記手續(xù)。勞動(dòng)保障事務(wù)所將符合免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的居民花名冊，在每年辦理申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)時(shí)報(bào)送市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。重癥殘疾人勞動(dòng)能力鑒定 持有中華人民共和國殘疾人證的本市殘疾人員，經(jīng)本人申請，由市殘聯(lián)統(tǒng)一組織申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定，經(jīng)蘇州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定，傷殘達(dá)到1-4級完全喪失勞動(dòng)能力或傷殘等級達(dá)到5-6級重癥殘疾人員，憑蘇州市勞動(dòng)鑒定結(jié)論通知書、本人身份證、戶口簿，到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理居民保險(xiǎn)費(fèi)免繳登記手續(xù)。居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三類（市級）醫(yī)院800元、二類（區(qū)級）醫(yī)院600元、一類（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院400元。 超過起付標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，居民醫(yī)保

7、基金按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付： 1萬元以內(nèi)結(jié)付50%，個(gè)人自負(fù)50%； 1-2萬元以內(nèi)結(jié)付55% ，個(gè)人自負(fù)45%； 2-4萬元以內(nèi)結(jié)付60%，個(gè)人自負(fù)40%； 4-10萬元以內(nèi)結(jié)付70%，個(gè)人自負(fù)30%;超過10萬元以上的費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。 居民門診醫(yī)療補(bǔ)助 參保居民在自己選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)可享受50%的醫(yī)療補(bǔ)助。門診就醫(yī)方式雙向選擇 愿意承擔(dān)居民門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部、診所可向市勞動(dòng)保障行政部門提出定點(diǎn)服務(wù)承諾申請。 勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)參保居民的區(qū)域分布選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療門診定點(diǎn)

8、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布其主要服務(wù)承諾。 參保居民可自主就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)保年度內(nèi)不作調(diào)整） 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由社區(qū)醫(yī)師作為居民的家庭醫(yī)生，為居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。參保居民就醫(yī)程序 參保居民須持本人參保居民須持本人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷社會(huì)保險(xiǎn)卡（社會(huì)保險(xiǎn)卡（IC卡）到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，使用卡）到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，使用IC卡可直接卡可直接享受享受50%的補(bǔ)助。的補(bǔ)助。 居民因病情需要到定點(diǎn)醫(yī)院檢查治療時(shí)，由選定社區(qū)衛(wèi)生居民因病情需要到定點(diǎn)醫(yī)院檢查治療時(shí)，由選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按逐

9、級轉(zhuǎn)診的原則為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，居民在定服務(wù)機(jī)構(gòu)按逐級轉(zhuǎn)診的原則為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，回社點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，回社點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報(bào)銷；住院費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院按生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報(bào)銷；住院費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付。規(guī)定結(jié)付。 享受醫(yī)療救助的參保居民就診程序?yàn)椋合瘸志歪t(yī)證卡在公享受醫(yī)療救助的參保居民就診程序?yàn)椋合瘸志歪t(yī)證卡在公惠醫(yī)院就診并按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇后，自負(fù)費(fèi)用憑公惠醫(yī)院就診并按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇后，自負(fù)費(fèi)用憑公惠醫(yī)院醫(yī)保票據(jù)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受報(bào)銷。惠醫(yī)院醫(yī)保票據(jù)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受

10、報(bào)銷。參保居民居住外地及轉(zhuǎn)外住院費(fèi)用結(jié)付 參保居民須到外地長期居住參保居民須到外地長期居住1年以上的，由本人持就醫(yī)證卡年以上的，由本人持就醫(yī)證卡至社保中心辦理居外醫(yī)療手續(xù)，其在外地指定醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)至社保中心辦理居外醫(yī)療手續(xù)，其在外地指定醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)定報(bào)銷。用，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)定報(bào)銷。 居民已選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，醫(yī)保年度內(nèi)不辦理居外醫(yī)居民已選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，醫(yī)保年度內(nèi)不辦理居外醫(yī)療手續(xù)，其在外地發(fā)生急診住院費(fèi)用到市社保中心報(bào)銷，門療手續(xù)，其在外地發(fā)生急診住院費(fèi)用到市社保中心報(bào)銷，門診費(fèi)用回選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報(bào)銷。診

11、費(fèi)用回選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報(bào)銷。 參保居民經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷需轉(zhuǎn)上海、南京上級醫(yī)院住院參保居民經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷需轉(zhuǎn)上海、南京上級醫(yī)院住院治療的，應(yīng)有市級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)社保中心確認(rèn)后，治療的，應(yīng)有市級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)社保中心確認(rèn)后，居民轉(zhuǎn)院發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)居民轉(zhuǎn)院發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)定報(bào)銷。定報(bào)銷。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算 定額考核結(jié)算 考核原則：以收定支，總量控制、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)。結(jié)算控制指標(biāo)為45元/人/月 年終總清算時(shí)，未達(dá)到控制指標(biāo)的結(jié)余部分，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際結(jié)付率的50%獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服

12、務(wù)機(jī)構(gòu)； 超過控制指標(biāo)的10%以內(nèi)的部分，基金結(jié)付50%； 超過控制指標(biāo)的10%以上的部分，基金不再支付。 少 兒 醫(yī) 保 政 策 少兒醫(yī)保參保范圍 凡蘇州市區(qū)中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊的所有學(xué)生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上均應(yīng)當(dāng)參加市區(qū)少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“少兒醫(yī)療保險(xiǎn)”） 以上中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）。少 兒 醫(yī) 保 政 策 基金來源 財(cái)政按參保少兒每人每年30元予以補(bǔ)助 兒童家庭每人每年繳納60元 ，由父母所在單位各報(bào)銷30元

13、 市區(qū)低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭子女免繳費(fèi)用；父母無工作單位，持有中華人民共和國殘疾人證的殘疾少年兒童免繳費(fèi)用。以上免繳的費(fèi)用由政府財(cái)政全額補(bǔ)助。少 兒 醫(yī) 保 政 策 少兒參保手續(xù)辦理 中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，每年9-11月少年兒童辦理次年參保手續(xù)。 1、中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理所有在冊學(xué)生的參保手續(xù)； 2、勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍、18周歲以下不在校或在外地學(xué)校就讀少兒的參保有關(guān)手續(xù)。 新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)，應(yīng)由父母持新生兒戶口本到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，從繳費(fèi)到帳次月起享受當(dāng)年度少兒醫(yī)療保險(xiǎn)

14、住院和門診大病有關(guān)待遇。少 兒 醫(yī) 保 政 策 門診大病待遇 1、白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，每年度在10萬元以內(nèi)（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）可享受少兒醫(yī)?；?0%的補(bǔ)助。 2、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診?？扑幤分委熧M(fèi)用，在6000元范圍內(nèi)可享受少兒醫(yī)保基金70%的補(bǔ)助。少 兒 醫(yī) 保 政 策 住院醫(yī)保待遇 起付線 ：500元 500元以上至1萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付50% 1萬元以上至2萬元，少兒醫(yī)保基金結(jié)付60% 2萬元以上至4萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付70% 4萬元以上至10萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付80% 10萬元以上醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。少 兒 醫(yī) 保 政 策 參保少兒的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付 參保少兒在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定應(yīng)由少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付，其它自費(fèi)與自負(fù)費(fèi)用由個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)付。 門診大病患兒，持本人就醫(yī)憑證，在市級定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的專科藥品及治療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，于本結(jié)算年度內(nèi)憑本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)等