外科學(xué)腫瘤

1、.教學(xué)目的與要求：掌握常見體表良性腫瘤的診斷與治療；熟悉良性腫瘤和惡性腫瘤的臨床病理特點(diǎn)；熟悉惡性腫瘤的臨床檢查診斷步驟和治療原則了解腫瘤的病因，了解腫瘤的分類及惡性腫瘤的分子靶向治療學(xué)會(huì)體表良性腫瘤的切除，腫瘤活體組織檢查. . 第十六章 腫瘤 麗水市人民醫(yī)院腫瘤外科 潘曉明.概況全世界每年約有1010余萬人患惡性腫瘤。惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。我國(guó)每年約新發(fā)病例200萬，死亡約150余萬人，其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥。我國(guó)最常見的惡性腫瘤，在城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。在農(nóng)村為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌。.腫瘤的定義、發(fā)病情況 腫瘤：機(jī)體中的正常細(xì)胞，產(chǎn)

2、生的增生與異常分化所形成的新生物；條件：在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用。特點(diǎn)：不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)正常生長(zhǎng)，而是破壞正常的組織與器官。全世界患惡性腫瘤：900-1010萬；我國(guó)新發(fā)200萬，死亡140-150萬；我國(guó)惡性腫瘤排名：城市：肺-胃-肝-腸-乳；農(nóng)村：胃-肝-肺-食管-腸。.分 類 目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源， 有助于選擇治療方案并能提示預(yù)后。 腫瘤性質(zhì) 良性腫瘤 惡性腫瘤 交界性腫瘤 組織來源 癌 肉瘤 母細(xì)胞瘤 細(xì)胞形態(tài)、分化程度 鱗狀細(xì)胞 腺細(xì)胞 低、中、高分化 命名規(guī)則：器官分化程度細(xì)胞類型組織來源.上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌（carcinoma）， 起源組織的名稱后加“

3、癌”，即為腫瘤名稱。間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤(sarcoma) 起源組織的名稱后加“肉瘤”，即為腫瘤名稱。起源于幼稚組織的腫瘤稱為母細(xì)胞瘤，良性者有肌母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤等；惡性者有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。有些惡性腫瘤則以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)?。◥盒粤馨土觯?、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤）。有些惡性腫瘤以“病”命名如白血病(造血組織的惡性腫瘤)、蕈樣霉菌?。ㄆつw的T細(xì)胞淋巴瘤）等。結(jié)腸中分化管狀腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟。如何命名？.部位不同、病理類型不同、分化程度不同名稱各異。如：升結(jié)腸中分化腺癌 胃竇低分化腺癌.為何有這么多人患腫瘤？梅艷芳

4、子宮癌 好人傅彪:肝癌 羅文 肝癌 趙麗蓉 肺癌 沈殿霞:肝癌 陳曉旭:乳腺癌 .病因 未完全了解目前公認(rèn)腫瘤是環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括：化學(xué)因素-油漆、物理因素-X線、生物因素-病毒機(jī)體因素包括：遺傳傾向性-家族性腸息肉病，內(nèi)分泌因素-乳腺癌；免疫因素-艾滋??；.化學(xué)因素 (烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 氨基偶氮類 亞硝胺類 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化學(xué)物質(zhì)1000多種?？煞譃閮深悾?直接致癌物直接致癌物和間接致癌物間接致癌物。 間接致癌物經(jīng)代謝產(chǎn)生最終致癌物， 通過親電子基團(tuán)與DNA共價(jià)結(jié)合，引起基因突變。.Ulcerating malignant es

5、ophageal mass in distal esophagus seen on endoscopy. Courtesy of William Brugge, MD.食管癌食管癌.物理致癌因素物理致癌因素1.電離輻射電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒(粒子、粒子、質(zhì)子和中子) 等均能誘發(fā)染色體斷裂、移位、基因突變而增加腫瘤發(fā)病率。 2.紫外線作用于紫外線作用于DNA，引起嘧啶二聚體形成，長(zhǎng)期過度照射與皮膚鱗癌、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤有關(guān)。3.其他，慢性潰瘍皮膚鱗癌，石棉纖維粉塵肺癌、胸膜間皮瘤。. 生物致癌因素生物致癌因素DNA腫瘤病毒腫瘤病毒目前與人類惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有 人類乳頭瘤

6、病毒人類乳頭瘤病毒、EB病毒病毒、乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒。RNA腫瘤病毒腫瘤病毒 人T細(xì)胞白血病病毒(HTLV-1)寄生蟲寄生蟲 中華支睪吸蟲 埃及血吸蟲 日本血吸蟲病細(xì)菌細(xì)菌 幽門螺桿菌.遺傳因素腫瘤遺傳易感性腫瘤遺傳易感性（hereditary susceptibility） 大腸癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等.免疫因素免疫因素 腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)兒童期免疫系統(tǒng)不成熟，老年人免疫功能減退，這兩個(gè)年齡組腫瘤的發(fā)病率均高于其他年齡組。胸腺摘除動(dòng)物和胸腺先天發(fā)育不良患者,由于細(xì)胞免疫缺陷,惡性腫瘤發(fā)病率升高。原發(fā)性和繼發(fā)性免疫

7、缺陷患者，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率上升。大劑量化療、放療、免疫抑制劑的使用，可能降低了機(jī)體的免疫監(jiān)視功能，引起腫瘤發(fā)生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴發(fā)Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常見。 機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，腫瘤可自行消退，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤，絨毛膜上皮癌等均有少數(shù)自行消退的報(bào)告。 .內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過高有關(guān)。切除卵巢或用雄激素治療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時(shí)，測(cè)定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴性。營(yíng)養(yǎng)因素營(yíng)養(yǎng)因素在西方國(guó)家，高脂肪、低纖維飲食，大腸癌發(fā)病率高；而在我國(guó)和日本，低脂肪、高纖維飲食，大腸癌發(fā)病率低

8、。.癌前病變存在胃：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎等腸：潰瘍性結(jié)腸炎，腸息肉，家族性息肉病等乳腺：纖維腺瘤、腺病等.良性腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤（癌和肉瘤）惡性腫瘤（癌和肉瘤）生長(zhǎng)速度生長(zhǎng)速度慢慢快快生長(zhǎng)方式生長(zhǎng)方式膨脹性生長(zhǎng)膨脹性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與周圍組與周圍組 織關(guān)系織關(guān)系有包膜、不侵犯周圍組織、界有包膜、不侵犯周圍組織、界限清楚、活動(dòng)度大限清楚、活動(dòng)度大破壞周圍組織、界限不清、活動(dòng)破壞周圍組織、界限不清、活動(dòng)受限受限血液供應(yīng)血液供應(yīng)血液供應(yīng)充分、腫瘤完整、體血液供應(yīng)充分、腫瘤完整、體積有時(shí)很大積有時(shí)很大血液供應(yīng)不足、常在中間區(qū)形成血液供應(yīng)不足、常在中間區(qū)形成壞死壞死, ,發(fā)生潰爛發(fā)生潰爛

9、轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移無無有有全身影響全身影響一般不影響全身情況，如體積一般不影響全身情況，如體積巨大或發(fā)生在重要器官，亦可巨大或發(fā)生在重要器官，亦可威脅生命威脅生命晚期嚴(yán)重影響全身，可出現(xiàn)極度晚期嚴(yán)重影響全身，可出現(xiàn)極度衰弱、貧血（惡病質(zhì)）衰弱、貧血（惡病質(zhì)）治療后治療后不容易復(fù)發(fā)不容易復(fù)發(fā)容易復(fù)發(fā)容易復(fù)發(fā)良性腫瘤和惡性腫瘤鑒別良性腫瘤和惡性腫瘤鑒別.惡性腫瘤的發(fā)生包括了一系列的病理演變過程。三個(gè)階段：癌前期10年-原位癌3-5年-浸潤(rùn)癌1年。經(jīng)歷的時(shí)間。腫瘤細(xì)胞增殖周期、分化，與腫瘤的綜合治療相關(guān)。細(xì)胞增殖分裂依次經(jīng)G1、S、G2和M期，細(xì)胞增殖或靜息后（G0期）再次進(jìn)入周期。細(xì)胞分化：高級(jí)分化接近正常

10、分化程度，顯示惡性程度低；未分化顯示高度惡性，預(yù)示治療效果不佳可能。.正正 常常上上 皮皮增增 生生微腺瘤微腺瘤早早 期期腺腺 瘤瘤中中 期期腺腺 瘤瘤晚晚 期期腺腺 瘤瘤 癌癌浸浸 潤(rùn)潤(rùn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移基基 因因APCAPCMCCMCChMSH2hMSH2hMLH1hMLH1hPMS1hPMS1hPMS2hPMS2K-rasK-rasDCCDCCP53P53nm23?nm23? ?胃腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖胃腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖.惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：如直腸癌、子宮癌侵犯盆壁淋巴道轉(zhuǎn)移：乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移，可有多種表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移：胃癌肝轉(zhuǎn)移、肺癌骨腦轉(zhuǎn)移。種植性轉(zhuǎn)移：Krukenbe

11、rg瘤.腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特性：對(duì)臨床治療提供了機(jī)遇，顯示了免疫治療的希望。固有的腫瘤免疫-腫瘤壞死因子；獲得性腫瘤免疫-T細(xì)胞、B細(xì)胞；. 腫瘤的臨床表現(xiàn) 取決于腫瘤的性質(zhì)、組織、部位及發(fā)展程度。早期多無明顯癥狀。 局部表現(xiàn)：腫塊：體表淺在的可觸及-乳腺.甲狀腺疼痛：膨脹生長(zhǎng)、影響神經(jīng)-肝癌潰瘍：腫瘤潰爛、胃腸道潰瘍癌腫出血：皮膚、肺癌咯血、宮頸癌陰道出血梗阻：空腔臟器阻塞-胰頭癌、胃腸腫瘤.浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移；良性腫瘤多呈外生性或膨脹性生長(zhǎng)，形成假包膜、纖維包繞； 惡性腫瘤主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，可沿著周圍組織間隙、毛細(xì)淋巴管、血管擴(kuò)張，切除容易復(fù)發(fā)，故應(yīng)擴(kuò)大切除。. 腫瘤的臨床表現(xiàn) 全身癥狀：良性及

12、惡性腫瘤早期多無明顯全身癥狀。非特異性：貧血、低熱、消瘦、乏力等；繼發(fā)性全身改變：嗜鉻細(xì)胞瘤-高血壓，顱內(nèi)腫瘤-顱內(nèi)壓增高；副癌綜合征等重視患者不適主訴。.腫瘤的診斷目的：在于確定有無腫瘤及明確其性質(zhì)，惡性腫瘤進(jìn)一步了解病變范圍與程度，擬定治療方案、判斷預(yù)后。. 腫瘤的診斷 病史 應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史：包括年齡、病程、個(gè)人史及過去史。其中應(yīng)注意以下診斷參考：有明顯癌前期病變或者相關(guān)病史。乙肝-肝癌，EB病毒-鼻咽癌，乳頭狀瘤病毒-宮頸癌，萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍-胃癌等。個(gè)人史中飲食習(xí)慣、職業(yè)因素、煙酒等。家族多發(fā)史或遺傳因素，消化道腫瘤，乳腺癌等。. 腫瘤的診斷 體格檢查全身檢查：心肺腹等常規(guī)體

13、檢，頸部、腹股溝等處淋巴結(jié)，重視肛門指檢。局部檢查：注意炎癥、增生、畸形所致腫塊與腫瘤所致腫塊的鑒別；根據(jù)腫塊不同部位分析其組織來源、性質(zhì)。詳細(xì)檢查腫瘤的大小、外形、軟硬度、表面溫度、血管分布、包膜及活動(dòng)度情況。區(qū)域淋巴結(jié)及可能轉(zhuǎn)移灶的檢查。. 實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)檢查，注意有否貧血、便潛血陽性。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，目前我院常規(guī)監(jiān)測(cè)男7項(xiàng)、女6項(xiàng)；AFP-肝癌，PSA-前列腺癌，CA199-消化道腫瘤，尤其胰腺、膽道；CEA-胃腸道腫瘤；CA125-卵巢癌；SCC-肺癌。表16-1 常見腫瘤標(biāo)志物的分類及應(yīng)用?；驒z測(cè)診斷、分子檢測(cè)診斷，臨床少應(yīng)用。.乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) .結(jié)

14、腸癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè).原發(fā)性肝癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè).膽管癌患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè).影像學(xué)檢查 X線檢查：透視與平片、造影檢查、鉬鈀片；CT檢查超聲顯像放射性核素顯像：PET檢查，診斷率可達(dá)90。MRI檢查. 內(nèi)鏡檢查胃鏡纖維腸鏡氣管鏡腹腔鏡縱隔鏡膀胱鏡引導(dǎo)鏡.胃癌胃鏡下表現(xiàn).結(jié)腸癌腸鏡下表現(xiàn).病理形態(tài)學(xué)檢查臨床細(xì)胞學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查.腫瘤分期腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為 Tis一原位癌(浸潤(rùn)前期癌) T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1-4按腫瘤大小和(或)局部侵犯的范圍分類 Tx不能估計(jì)的任何癌腫N代表區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) N1-3一根據(jù)淋巴結(jié)大小和受累范圍而定 Nx一指區(qū)域淋巴結(jié)受累與否未能

15、作出估計(jì)M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0末發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.預(yù)防預(yù)防一級(jí)預(yù)防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所引起二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療三級(jí)預(yù)防：改善生存質(zhì)量，對(duì)癥性治療.治療治療 治療腫瘤: 手術(shù)、放射線、抗癌藥、中醫(yī)藥及生物治療等各種療法。 根據(jù)腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度和全身狀態(tài)而選擇。 首次治療是關(guān)鍵。 重視個(gè)體化綜合治療.手術(shù)治療根治手術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)其他：激光手術(shù) 超聲手術(shù) 冷凍手術(shù) 注重手術(shù)帶來的副損害，管理好每一個(gè)術(shù)后病人。.化學(xué)療法n已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等。n可獲得長(zhǎng)期緩解：如顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金

16、病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌等。n化療藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細(xì)胞。n密切關(guān)注化療的各種不良反應(yīng)?；熡幸欢▽?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)要求：WBC、HGB等.放射療法高度敏感：高度敏感： 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤。中度敏感：中度敏感： 鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細(xì)癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。低度敏感：低度敏感： 胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等。放療也有一定的副作用。.生物治療 昂貴免疫治療基因治療分子靶向治療 伊馬替尼-胃腸道間質(zhì)瘤吉非替尼-肺癌.中醫(yī)中藥治療祖國(guó)傳統(tǒng). .皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下

17、乳頭狀伸延，易惡變。乳頭狀疣 非真性腫瘤，表面外突乳頭狀。老年性色素疣 非真性腫瘤，多見于額部常伴有色素，基底平，增大可惡變。. 老年性色素疣.皮膚基底細(xì)胞癌 來源于基底細(xì)胞，發(fā)展慢 伴色素者稱色素性基底細(xì)胞癌 外觀易誤認(rèn)為惡性黑色素瘤 外觀可為潰瘍形狀,稱惡性潰瘍. 皮膚基底細(xì)胞癌.皮膚基底細(xì)胞癌.鱗狀細(xì)胞癌 早期即可呈潰瘍，易轉(zhuǎn)移， 切除不徹底易復(fù)發(fā)。.鱗狀細(xì)胞癌.鱗狀細(xì)胞癌.痣與黑色素瘤黑痣 為色素斑，可分為皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣。 當(dāng)黑痣色素加深、變大、或有搔癢、疼痛時(shí)，為惡變可能。.黑 痣.黑色素瘤 為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。 手術(shù)治療為局部擴(kuò)大切除術(shù)，46周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。.黑

18、色素瘤.黑色素瘤.脂肪瘤脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢軀干皮下。深部者易惡變，應(yīng)及時(shí)切除。. 脂肪瘤.纖維瘤及纖維瘤樣病變p纖維黃色瘤 位于真皮層及皮下。常由不明原因的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā) 展所致。p隆突性皮纖維肉瘤 多見于軀干。來源于皮膚真皮層，故表面皮膚光薄。低度 惡性，具假包膜，手術(shù)切除應(yīng)徹底。p帶狀纖維瘤 位于腹壁，非真性腫瘤，為腹肌外傷或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤。.纖維黃色瘤.隆突性皮纖維肉瘤.神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤 分為中央型和邊緣型。神經(jīng)纖維瘤 為多發(fā)性，大多無癥狀。本病可伴有智力低下，或原因不明頭痛、頭暈，可有家族聚集性。. 神經(jīng)纖維瘤.神經(jīng)纖維瘤.血管瘤毛細(xì)血管瘤 多見于嬰兒。瘤體境界分明，壓之可稍退色，