老年多器官衰竭發(fā)病危險因素分析

1、老年多器官衰竭發(fā)病危險因素分析    作者：吳 剛 烏力吉 王 宇 劉菁松 勾哲亮 趙桂平 吳洪彬 趙春梅 張麗麗    作者單位：(通遼市醫(yī)院老年病科，內(nèi)蒙古 通遼 028000) 【摘要】【關(guān)鍵詞】  老年多器官衰竭;危險因素;病例對照研究老年多器官衰竭(MOFE)是嚴(yán)重威脅老年患者群體的一個重要的臨床綜合征，由于多系統(tǒng)慢性疾病與多器官衰竭(MOF)并存，病情表現(xiàn)復(fù)雜，救治困難，病死率高。有關(guān)MOFE發(fā)病危險因素的配比病例對照研究較少。本文探討MOFE發(fā)病的危險因素，從而有針對性的早期預(yù)防和治療，并為

2、最終降低其發(fā)生率和病死率提供重要的科學(xué)依據(jù)。1 對象與方法1.1 對象病例組選擇1998年9月至2008年8月在內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院住院的MOFE患者153例，均符合MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)1：60歲以上老人在原有疾病基礎(chǔ)上，短時間內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上的器官衰竭。其主要臨床表現(xiàn)為：呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，發(fā)紺，嚴(yán)重低氧血癥，氧分壓(PaO2)<6 kPa，需機(jī)械通氣;心血管：有左心或右心衰竭癥狀、體征;腎臟：無論尿量多少，血清尿素氮(BUN)>17.90 mmol/L,血肌酐(Cr)>256.00 mol/L;胃腸：腹部脹氣，有應(yīng)激性潰瘍出血;肝臟：血清膽紅素(BIL)>51.30 m

3、ol/L，肝酶達(dá)正常值2倍以上，肝性腦病;中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、昏迷或昏迷腦血管疾病患者的Glasgow評分減少;血液：出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、血小板(PLT)<50×109/L、凝血時間(PT)>15 s、纖維蛋白(Fb)<1.5/L等。本組病例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，并排除入院后24 h之內(nèi)死亡的病例。對照組選擇：按照13配比，從醫(yī)院就診住院非MOFE病人中，選取459例。配比條件為同年齡(±5歲)、同性別、同居住地、同時間就診(±1個月)。兩組共612例，其中男497例，占81.2%，女115例，占18.79%;年齡6094平均(79.2

4、77;15.8)歲。1.2 研究方法采用13配比病例對照研究方法。采用統(tǒng)一的調(diào)查表，由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生逐一詢問病史并進(jìn)行全面體檢后填寫。調(diào)查內(nèi)容主要有：一般情況、原患疾病種類、常見誘因、臨床癥狀、實驗室檢查等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，確定了20個研究因素(變量)，對其先進(jìn)行賦值，之后進(jìn)行統(tǒng)計分析，見表1。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)用SAS9.13進(jìn)行統(tǒng)計分析。均衡性檢驗定量資料采用t檢驗，定性資料采用2檢驗，當(dāng)P值接近0.05時，用Fisher確切概率法。OR值及其95%可信區(qū)間(95% CI)的計算采用單因素和多因素條件Logistic回歸分析。表1 研究變量的賦值2 結(jié) 果2.1 配比變量的均衡性比

5、較病例組和對照組除性別配比稍有差異外，其他在年齡、居住地、就診時間等因素間均衡可比，表明兩組均衡性良好。見表2。2.2 MOFE危險因素的單因素條件Logistic回歸分析為了篩選出MOFE的主要危險因素，本研究首先對MOFE的危險因素進(jìn)行單因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示營養(yǎng)狀態(tài)不良(X2)、免疫功能低下(X3)、精神障礙(X4)、腸道營養(yǎng)攝入障礙(X5)、環(huán)境、氣候的急劇變化(X6)、感染(X8)、低T3綜合征(X9)、電解質(zhì)紊亂(X10)、酸堿平衡失調(diào)(X11)、低蛋白血癥(X12)、慢性病貧血(X13)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、缺血

6、性腦卒中(X17)、晚期癌腫轉(zhuǎn)移(X18)、手術(shù)或創(chuàng)傷(X19)、精神打擊(X20)等18個因素與MOFE的發(fā)生有明顯的關(guān)聯(lián)(P<0.0220.001)。見表3。表2 配比變量的均衡性比較表3 MOFE危險因素的單因素條件Logistic回歸分析表4 MOFE危險因素的多因素條件Logistic回歸分析2.3 MOFE危險因素的多因素條件Logistic回歸分析為了進(jìn)一步篩選出MOFE的重要危險因素，同時控制混雜因素，對上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的18個危險因素進(jìn)行多因素條件Logistic回歸模型擬合。結(jié)果顯示，最終進(jìn)入模型的危險因素有：營養(yǎng)狀態(tài)不良(X2)、免疫功能低下(X3)、精神障礙(X

7、4)、腸道營養(yǎng)攝入障礙(X5)、感染(X8)、電解質(zhì)紊亂(X10)、慢性病貧血(X13)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、晚期癌腫轉(zhuǎn)移(X18)、手術(shù)或創(chuàng)傷(X19)、精神打擊(X20)等13個因素為MOFE發(fā)生的有明顯關(guān)聯(lián)的重要危險因素(P<0.0390.001)。見表4。3 討 論將感染、營養(yǎng)狀態(tài)不良、免疾功能低下、精神打擊、手術(shù)或創(chuàng)傷等確定為MOFE危險因素曾有報道2，3;慢性病急性發(fā)作是MOFE患者另一主要危險因素，其中以心腦血管急癥多見4，5;腸道營養(yǎng)攝入障礙、精神障礙、慢性病貧血、晚期癌腫轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂等確定為MOFE危險因素尚未見報道。

8、3.1 感染在本研究中，MOFE病人感染因素的危險性較大，其OR(95%CI)為9.33(3.4325.3),主要為肺部感染，占93.40%,且痰菌培養(yǎng)細(xì)菌為革蘭陰性桿菌為主。各種報道顯示感染，尤其是肺部感染是引起MOFE的首要因素6，7。細(xì)菌感染是MOFE最常見的誘發(fā)因素之一8。王士雯等研究表明9，在導(dǎo)致MOFE的眾多因素中，肺部感染是最常見的原因，是MOFE肺啟動最常見的方式，由肺部感染所引起的肺啟動占MOFE的73.1%，血液中內(nèi)毒素水平升高和失控的全身炎癥反應(yīng)是MOF的主要原因。肺部感染不僅是內(nèi)毒素的一個重要來源，也是致炎因素如IL?1、腫瘤壞死因子(TNF)、IL?6等的產(chǎn)生場所。肺

9、部感染常常導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，一方面對肺組織造成損傷，另一方面作用于全身各器官形成失控的全身炎癥反應(yīng)，促使MOFE的發(fā)生，成為MOFE的啟動因素。3.2 營養(yǎng)狀態(tài)不良本研究中，其OR(95%CI)為3.48(1.736.97),老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)50%以上。而且MOFE病人由于全身炎癥反應(yīng)和過度應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體代謝紊亂，營養(yǎng)不良更加突出，當(dāng)體重降低10%以上時死亡率與體重的丟失呈正相關(guān)系。有效的營養(yǎng)代謝支持是維持老年患者的機(jī)體免疫力、降低感染發(fā)生率和病死率、提高搶救MOFE成功率的重要措施之一。3.3 免疫功能低下在本研究中，其OR(95%CI)為5.26(2.1013.19),老年

10、人免疫功能低下，除了生理性、增齡性衰退、免疫防御功能銳減外，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能缺陷，體液免疫功能紊亂。其特征是免疫的穩(wěn)定調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生障礙。此外，老年人營養(yǎng)不良是導(dǎo)致免疫功能受損的另一重要因素。3.4 腸道營養(yǎng)攝入障礙在本組MOFE中占66.7%，而對照組僅占3.1%,其OR(85% CI)為8.09(2.7323.95)。腸道作為人體的消化器官，在維持機(jī)體正常營養(yǎng)中起著極其重要的作用，同時還是多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)生的始動器官10和靶器官11。在創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激情況下，腸道的屏障功能受到削弱或損害，就可使大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，造成腸源性內(nèi)毒素血癥

11、和細(xì)菌移位，并在一定條件下激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，引起全身各器官的損害12。這種腸源性假說證明了腸屏障的損害在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)中導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，并進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)源性細(xì)胞因子產(chǎn)生和全身性免疫反應(yīng)惡化，最終導(dǎo)致MODS和MOF11。胃腸功能衰竭是MOFE患者死亡的重要因素13。腸外營養(yǎng)(TPN)和饑餓可使腸壁變薄，腸黏膜萎縮，腸黏膜功能減退，腸道細(xì)菌移位加劇14。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可為病人提供代謝能量來源，而且還可給予胃腸道以機(jī)械刺激，誘導(dǎo)腸黏膜代謝增強(qiáng)，增加肝和腸的血流量，保持腸黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)的正常功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜萎縮，降低腸道通透性，改善黏膜的免疫功能，改善

12、危重患者的內(nèi)臟循環(huán)障礙，加速病人恢復(fù)15。3.5 電解質(zhì)紊亂本研究中，OR值(95% CI)為28.75(5.58148.11),其危險度更高。本研究結(jié)果顯示，多見于惡性腫瘤、慢性腎功能不全、肝硬化晚期、腸道營養(yǎng)攝入障礙、營養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期或臨床不適當(dāng)用藥;以低血鈉癥和低血鉀癥居多，其次為低血鈣或高血鉀癥等。3.6 慢性病貧血在本組MOFE中占42.5%,對照組僅占2.0%,危險性是陰性者的(OR)12.16倍。臨床上常見是由慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血16。最好療法是有效治療基礎(chǔ)疾病。3.7 精神打擊在本研究中，其OR值(95% CI)為7.84(1.713

13、6.00)。本研究資料顯示，老年人因衰老引起的各臟器功能減退是形成MOFE的基礎(chǔ)，即便遭受并不嚴(yán)重的精神或情感傷害，器官功能也會迅速出現(xiàn)障礙。顯示了基礎(chǔ)疾病和器官老化是老年MODS的顯著特征之一17。3.8 精神障礙本文資料中，OR(95%CI)為4.57(1.8411.27)，精神障礙常是腦衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭等較早期臨床表現(xiàn)，可視為早期預(yù)警指標(biāo)之一。3.9 出血性腦卒中出血性腦卒中者發(fā)生MOFE的危險性是陰性者的(OR)7.17倍，發(fā)病率、致殘率、病死率高，繼發(fā)MODS將對患者的恢復(fù)和預(yù)后造成嚴(yán)重的影響。有文獻(xiàn)表明MOFE是引起老年急性腦血管病死亡的重要原因之一5。3.10 心律失常和心

14、肌缺血發(fā)作本研究中，其OR(95% CI)分別為2.80(1.415.55)和2.45(1.294.47),心律失常和心肌缺血急性發(fā)作時，出現(xiàn)心肌收縮無力機(jī)械障礙或不協(xié)調(diào)導(dǎo)致心搏量下降而使心、腎、腦等重要器官灌注不足，引起細(xì)胞缺血缺氧及功能障礙，誘發(fā)一系列的病理性連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙。3.11 手術(shù)或創(chuàng)傷本資料中的OR(95%CI)為3.95(1.0814.54)。手術(shù)或創(chuàng)傷誘發(fā)MODS的機(jī)制主要是18：內(nèi)皮細(xì)胞及功能的直接損害;造成缺血和再灌注損傷;激活炎癥細(xì)胞和體液因子，引起機(jī)體的過度激活和炎癥反應(yīng);機(jī)體局部屏障和全身防御系統(tǒng)的削弱與破壞，MOFE是MODS繼續(xù)進(jìn)展的最嚴(yán)重的終末階

15、段。3.12 晚期癌腫轉(zhuǎn)移本資料中的OR(95%CI)為3.75(1.310.26),晚期癌腫轉(zhuǎn)移在MOFE發(fā)生前的基礎(chǔ)慢性疾病占第4倍，導(dǎo)致器官衰竭的誘因亦占第4位。老年人因器官組織結(jié)構(gòu)及生理功能衰退，常多病共存，由于腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移，使老年人機(jī)體各系統(tǒng)的功能進(jìn)一步降低，慢性消耗、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，極易誘發(fā)出現(xiàn)MOFE而死亡。此外，腫瘤患者普遍接受放化療而致免疫功能低下，易發(fā)生MODS。本研究結(jié)果顯示：存在心律失常、心肌缺血發(fā)作、營養(yǎng)狀態(tài)不良、晚期癌腫轉(zhuǎn)移、手術(shù)或創(chuàng)傷、精神障礙等因素，會增加MOFE的危險度23倍，而存在感染因素、免疫功能低下、腸道營養(yǎng)攝入障礙、精神打擊、出血性腦卒中、慢性病貧血、電解質(zhì)紊亂等因素者，發(fā)生MOFE的危險性就會