束支折返性室性心動過速

1、精選文檔束支折返性室性心動過速(BBRVT)BBRVT是一種特殊類型的持續(xù)性單形性室性心動過速，由希-浦系統(tǒng)大折返引起多伴發(fā)于有器質(zhì)性心臟病的患者，其中主要為擴(kuò)張型心肌病以及冠心病BBRVT 周長往往小于 300 ms，加之患者多數(shù)有心功能障礙，因此發(fā)作時可致暈厥唯一具有清晰明確折返環(huán)的室速希氏束(至少其遠(yuǎn)端)、希-浦系統(tǒng)和心室肌是折返環(huán)的組成部分在竇性心律時,BBRVT患者?？梢奌PS的傳導(dǎo)延遲, 表現(xiàn)為PR間期的延長或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)適時的室上性激動下傳, 正遭遇一側(cè)束支的不應(yīng)期, 則循另一側(cè)束支緩慢下傳, 激動心室后再沿著阻滯側(cè)束支逆?zhèn)骰叵Ｊ鲜? 若可繼續(xù)循另一側(cè)束支下傳并持續(xù)存在, 則

2、形成折返 性心動過速。此時, 希氏束( 至少其遠(yuǎn)端) 、雙束支、浦肯野纖維及部分心室肌構(gòu)成折返環(huán)路。當(dāng)室性早搏刺激的短聯(lián)律間期達(dá)到一定閾值時, 左束支的逆行傳導(dǎo)進(jìn)一步延緩以及右束支的前傳興奮恢復(fù), 以至于來自左束支的逆?zhèn)髋d奮可經(jīng)右束支下傳, 完成一次折返過程。持續(xù)性的折返即形成束支折返性室速。室內(nèi)傳導(dǎo)正常的患者在常規(guī)心室期前刺激時，約50可誘發(fā)BBR搏動。取決于哪側(cè)束支前向地傳導(dǎo)沖動，束支折返激動時的QRS可呈現(xiàn)兩種不同的心電圖圖形BBRVT的分型: BBRVT的形態(tài)取決于折返激動前傳的束支最常見的類型：LBBB 型，激動經(jīng)右束支前傳而經(jīng)左束支逆?zhèn)鲗?dǎo)折返少見類型：RBBB型，如激動經(jīng)左束支前傳

3、而經(jīng)右束支逆?zhèn)鲗?dǎo)折返局限于左束支分支間折返性室速的 QRS 波形態(tài)亦可表現(xiàn)為 RBBB 型，如左前分支和左后分支參與的室速，其中伴電軸右偏者為折返激動由左前分支前傳，左后分支逆?zhèn)?，而伴電軸左偏者傳導(dǎo)方向相反V3現(xiàn)象Akhtar等描述了束支折返性室性早搏的發(fā)生機(jī)制當(dāng)心室程序刺激技術(shù)用作快速心律失常的誘發(fā)方法后，發(fā)現(xiàn)單個心室期前刺激(s2)引起心室搏動(V2)后，往往出現(xiàn)一個自發(fā)的心室反應(yīng)V3，稱為V3現(xiàn)象。v2與V3的QRS形狀相似。V3的發(fā)生機(jī)制是大折返激動，由左束支逆?zhèn)髦料Ｊ鲜⒂沂?，而由右束?浦肯野系統(tǒng)下傳至心室，引起心室激動BBRVT 的體表心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)無特異性表現(xiàn)近期或既往基礎(chǔ)心

4、律時，有HPS傳導(dǎo)異常的表現(xiàn)，如PR間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心動過速發(fā)作時呈明顯的室房分離心動過速發(fā)作時QRS波增寬,時限>140ms心動過速發(fā)作時的QRS波呈束支或分支阻滯圖形BBRVT 的心內(nèi)電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心律時，His電圖上可見 H-V間期的延長(>60ms)心動過速時可見 V 波前有固定的 His 或束支電位，且 HV間期可長于或等于竇性心律時 HV 間期，亦可縮短，但縮短幅度10 ms心動過速時可見自發(fā)的 H-H 或束支電位間期的變化先于心動過速周長的變化RBBB型BBRVT的誘發(fā)左束支的ERP短于右束支的ERPHPS內(nèi)起初發(fā)生雙束支阻滯后，由于裂隙現(xiàn)象右束支恢復(fù)

5、其逆向傳導(dǎo)能力左心室進(jìn)行刺激時誘發(fā)，因為刺激部位離左束支近，期前刺激(S2)引起心室激動較易在左束支發(fā)生逆向阻滯(左束支尚未脫離前一個激動引起的ERP)，因而沖動逆向傳導(dǎo)便經(jīng)由右束支-希氏束，而前向傳導(dǎo)經(jīng)由左束支一般行右室程序刺激可誘發(fā)BBRVT，其中絕大多數(shù)為 LBBB 型 BBRVT，在心室程序刺激未能誘發(fā)出 BBRVT 的病例，加用心房程序刺激可提高誘發(fā)成功率原因是心房程序刺激容易產(chǎn)生右束支前傳阻滯，左束支前傳通暢而致使 RBBB 型 BBR-VT 容易發(fā)生加用異丙腎上腺素的目的是加速房室結(jié)區(qū)的前傳，而使期前刺激盡量能夠在 His 以下部位發(fā)生傳導(dǎo)延遲，從而有助于激動在束支間形成折返特殊

6、類型 BBRVT一例竇律時并發(fā)RBBB及LAFHRBBB型BBRVTLBBB型BBRVT鑒別診斷室內(nèi)微折返性室速室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)心房-分支型折返激動性心動過速分支性室速發(fā)生在正常心臟的QRS呈RBBB型的室速右室心尖部拖帶鑒別方法心尖部末端 Purkinje 參與BBR-VT 的折返，在右室心尖部快速起搏拖帶后PPI應(yīng)接近室速的周長 18例BBR-VT，3例患者成功隱匿拖帶，PPITCL均30 ms 59 例心肌內(nèi)微折返性室速以及AVNRT ，心尖部拖帶后平均 PPI 均顯著延長該試驗僅能提示為 BBR-VT，并非 BBR-VT 的確證試驗，因為如果心肌內(nèi) M-RT 恰巧位于右室心尖部位心肌區(qū)域，則亦可產(chǎn)生隱匿性拖帶。VT伴RBBB及電軸左偏一例導(dǎo)管消融消融一側(cè)束支可以徹底治愈BRVT消融RBB是治療BBRVT的經(jīng)典方法在某些特殊情況，如消融RBB之后LBB不能維持1:1的房室傳導(dǎo)時，可以采用消融LBB，以保留RBB維持房室傳導(dǎo)RBB電位判斷標(biāo)準(zhǔn)為:( 1) RBB電位至少較HIS電位晚20 ms 出現(xiàn)( 2)