顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房課件

1、顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房N外ICU 5床孔祥貞顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房一、病例匯報 患者因頭痛、發(fā)作性意識不清6小時來診，顱腦CT示：SAH.門診以SAH于2010.5.26收入神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊邅碓呵?小時在田間勞作時突然出現(xiàn)頭暈、頭痛伴惡心，無嘔吐，頭痛呈隱性疼痛。隨機(jī)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，大小便失禁。來院半小時醒來，自意識恢復(fù)以來，精神差，大小便失禁。 患者既往高血壓病史5年，最高收縮壓200mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物;15年前行雙膝關(guān)節(jié)縫合及石膏外固定治療。 入院首次生命體征T36.3 P78次/分 R18次/分BP146/90mmHg 入院后查體：患者神志恍惚，精神差，語言流利，雙瞳

2、孔等大等圓，d=3：3mm，光反存在，四肢肌力級，頸部抵抗，右巴氏征陽性顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房一、病例匯報v5.27血Rt示:WBC:10.85*109 N:90.4%v血生化示:k+3.42mmol/L 給予對癥治療v5.30 N:84.71% WBC正常 空腹BS:7.6mmol/Lv超聲心動圖：老年退行性主動脈瓣病變、主動脈少量返流、左室舒張功能降低vX片示:心影大 心電圖：、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波v會診結(jié)論：冠心病OMI（下壁？）v入院后給予脫水降顱壓、止血、改善腦細(xì)胞代謝、改善腦細(xì)胞痙攣、改善心肌供血及止痛治療顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房一、病例匯報v5.28.16:00在局麻下行DSA(全腦血管造影

3、術(shù))術(shù)中示:右大腦中動脈動脈瘤.術(shù)畢16:45安返病房v5.29為行外科手術(shù)治療清醒轉(zhuǎn)入我科,繼續(xù)給予脫水降顱壓.改善腦細(xì)胞代謝及腦血管痙攣扥對癥治療.v5.31.14:00在全麻下行經(jīng)右側(cè)入路有大腦中動脈動脈瘤分叉部顯微夾閉術(shù),術(shù)畢清醒返室.v目前病人意識 瞳孔 肌力 生命體征v血糖監(jiān)測顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房疾病概述 v顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見。動脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)3040%，其中半數(shù)在發(fā)

4、病后48小時內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血管造影。CT掃描有時可以顯示出動脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動脈瘤，有時尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險。采用開顱直接處理動脈瘤的手術(shù)方法。尚可采用動脈內(nèi)栓塞治療。 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房病因v動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚.v動脈壁先天缺陷學(xué)說認(rèn)為:顱內(nèi)Willis環(huán)的動脈分叉處的動脈壁先天性子滑肌層缺乏;v動脈壁后天性退變學(xué)說則認(rèn)為:顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓高血壓.使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞,漸漸膨出形成囊性動脈瘤;此外,身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜

5、炎 肺部感染等,感染性栓子脫落,侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤;頭部外傷也可導(dǎo)致動脈瘤形成,但臨床均少見 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房疾病分類 v1.依動脈瘤位置將其分為： v 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的90，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤； v 椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的10，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。v2.按動脈瘤直徑劃分 (1）0.5cm的屬于小型。（2）直徑在0.6-1.5cm 為一般型。（3）直徑在1.6-2.5屬于大型。（4）2.5cm的屬于巨大型。直徑小的動脈瘤出血機(jī)會較多，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤也較為常見，以兩個者較多見，亦有三

6、個以上的動脈瘤 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房前交通正位顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房頸內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房頸內(nèi)動脈瘤3D顯影顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房癥狀體征 v癥狀：動脈瘤破裂時，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。可伴有意識障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房臨床表現(xiàn)：v1動脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽性。也可能出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒

7、激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21一62，多發(fā)生在出血后的315天。局部血管痙攣只發(fā)生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房v2局灶癥狀 取決于動

8、脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動脈瘤大小。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房Hunt五級分類法v動脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時機(jī)評價療效。 v國際

9、常采用Hunt五級分類法： v一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。 v二級 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動跟神經(jīng)等腦神經(jīng) 麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。 v三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。 v四級 半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。 v五級 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房診斷檢查診斷檢查v1確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽性串極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT不易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。 v2因顱內(nèi)動脈瘤多位于顱底部WiLLis動脈環(huán)，直徑小于10C的動脈瘤，CT不易查出。直徑大于10cm，注射對比劑后，

10、CT掃描可檢出。MRI憂于CT，動脈瘤內(nèi)可見流空。MRA可提示不同部位動脈瘤，常用于顱內(nèi)動脈瘤篩選。三維CT(3DCT)從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動脈瘤決策提供更多的資料。 v3腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤必須的檢查方法，對判明動脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。，經(jīng)股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動脈瘤。病情在三級以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級和三級以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動脈瘤，可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影，高度懷疑動脈瘤者，

11、應(yīng)在3個月后重復(fù)造影。 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房治療應(yīng)采取手術(shù)治療，保守治療約70%病人死于動脈瘤再次破裂出血。（1）手術(shù)時機(jī)，病情一二級，應(yīng)盡早造影，爭取以周內(nèi)手術(shù)，病情在三級或三級以上，提示出血嚴(yán)重，并有腦積水，血管痙攣，手術(shù)危險性大，則待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再形手術(shù)。（2）手術(shù)方法：開顱動脈瘤蒂夾閉術(shù)最理想的首選方法。動脈瘤栓塞手術(shù)，導(dǎo)管技術(shù)可達(dá)部位的動脈瘤，可用氣囊，彈簧圈栓塞的介入治療。（3）待手術(shù)期治療，動脈瘤破后，病人應(yīng)絕對臥床，盡量減少不良的聲光刺激，便秘者加用緩瀉劑，維持正常的血壓，對于合并腦血管痙攣者，早期試用鈣離子拮抗劑，（如尼莫同）等擴(kuò)血管治療。同時為防止動脈瘤破口處凝血塊溶解再次

12、出血，采用抗纖維蛋白溶解劑如常用的氨甲苯酸。顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房進(jìn)口瘤夾顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房介入栓塞前顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房栓塞中顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房栓塞后顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房護(hù)理診斷v1.疼痛 頭痛與SAH,顱內(nèi)壓增高有關(guān)v2.有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)v3.體液不足/有體液不足的危險 與嘔吐、高熱、應(yīng)用脫水劑有關(guān)v4.排便失禁 與SAH致意識障礙 感覺障礙有關(guān)v5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高及腦疝、顱內(nèi)感染、胃出血、癲癇發(fā)作、高滲性酮癥酸中毒、低血糖個人應(yīng)對無效等v6.有感染的危險 與手術(shù)及留置各種引流管有關(guān)v7.心輸出量減少 與冠心病有關(guān)v8.舒適度改變 與頭痛，嘔吐，感覺障礙，大小便失禁等有關(guān)。v9

13、.知識缺乏 缺乏與所患疾病相關(guān)的知識v10.焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀 擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)v11.個人應(yīng)對無效v12.角色改變 等等顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房急性期護(hù)理v（1）急性期,絕對臥床，防止情緒過于激動，防止便秘的發(fā)生。v（2）嚴(yán)密觀察，意識瞳孔，生命征變化，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。意識瞳孔是判斷有無顱內(nèi)出血的重要依據(jù)：顱內(nèi)壓增高時癲癇生命征改變，BP 增高，尤以收縮壓增高明顯，脈壓增大，緩慢宏大有力，呼吸深慢。（3）保持呼吸道通暢大腦是人體重要器官，大腦需氧量占全身25%，對缺氧耐受性差，呼吸但梗阻加重腦水腫所以對于排痰不暢的病人或昏迷病人要加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入吸痰。（4）對抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓

14、護(hù)士職責(zé)是遵照醫(yī)囑按時按量輸入脫水劑等藥物，減輕病人腦水腫癥狀，降低顱內(nèi)壓。（5）營養(yǎng)支持出血急性期，病人嘔吐，暫禁食，觀察有無應(yīng)激性潰瘍消化道出血癥狀。病情平穩(wěn)后逐漸流質(zhì)開始，加強(qiáng)營養(yǎng)，并觀察有無返流腹瀉，消化不良等癥狀。（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理對偏癱視力障礙，語言障礙病人加強(qiáng)生活照料（7）保持病人及床單元的清潔干燥如嘔吐物大小便即時更換衣物，出汗多者做好全身擦浴，增加舒適度。顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理v(1)對神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要患者配合的事項，消除其恐懼心理，對有意識障礙者，術(shù)前做好家屬的心理護(hù)理，使他們了解手術(shù)的目的和意義，了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達(dá)到配合好手術(shù)的目的

15、。 v(2)保持患者絕對臥床，避免一切外來的刺激，防止因躁動不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時觀察生命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。 v(3)給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，必要時給予緩瀉劑，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動脈瘤破裂。 v(4)對于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。 v(5)對尿失禁患者留置導(dǎo)尿管，并做好護(hù)理。 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理v(1)一般護(hù)理：抬高床頭一般護(hù)理：抬高床頭1530，以利靜脈回流

16、、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；術(shù)后絕對臥床壓；術(shù)后絕對臥床2天，限制體力活動天，限制體力活動34周，以防彈簧栓子移位；給予下周，以防彈簧栓子移位；給予下肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩，以防止下肢深靜脈血栓形成；保持呼吸道通肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩，以防止下肢深靜脈血栓形成；保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，吸盡分泌物，定時翻身、拍背，以利痰液排出；給予高暢，頭偏向一側(cè)，吸盡分泌物，定時翻身、拍背，以利痰液排出；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好口腔皮膚護(hù)蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好口腔皮膚護(hù)理，按時翻身，按摩受壓部位；留置

17、導(dǎo)尿管者應(yīng)保持其通暢，按時進(jìn)行膀理，按時翻身，按摩受壓部位；留置導(dǎo)尿管者應(yīng)保持其通暢，按時進(jìn)行膀胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。v (2)病情觀察：觀察生命體征，盡量使血壓維持在一個穩(wěn)定水平；避免一切病情觀察：觀察生命體征，盡量使血壓維持在一個穩(wěn)定水平；避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、用力排可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、用力排便或咳嗽等；注意觀察病人瞳孔的大小、對光反射情況，動態(tài)觀察意識的便或咳嗽等；注意觀察病人瞳孔的大小、對光反射情況，動態(tài)觀察意識的變化，并做好記錄。變化，并做好記錄。 (3

18、)穿刺點的護(hù)理：本組穿刺點均為股動脈，術(shù)后穿刺部位加壓包扎后予以穿刺點的護(hù)理：本組穿刺點均為股動脈，術(shù)后穿刺部位加壓包扎后予以沙袋壓迫沙袋壓迫8h，嚴(yán)密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色和末梢血，嚴(yán)密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色和末梢血運情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。運情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。 (4)癲癇的護(hù)理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，癲癇的護(hù)理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時的損傷減少到最小。防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時的損傷減少到最小。顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理

19、術(shù)后護(hù)理v（5 ）引流管的護(hù)理）引流管的護(hù)理v 1.引流管的固定及保護(hù)引流管的固定及保護(hù) v對對煩躁煩躁患者，四肢應(yīng)加患者，四肢應(yīng)加約束約束帶，防止?fàn)坷`拔引流管，適當(dāng)限制帶，防止?fàn)坷`拔引流管，適當(dāng)限制頭部活動，禁止因體位改變而使頭部高度改變，術(shù)后翻身、搬動或更頭部活動，禁止因體位改變而使頭部高度改變，術(shù)后翻身、搬動或更換敷料時，注意防止引流管移位、扭曲、粘連及被血塊阻塞等情況發(fā)換敷料時，注意防止引流管移位、扭曲、粘連及被血塊阻塞等情況發(fā)生，引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流不暢應(yīng)立即通知生，引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流不暢應(yīng)立即通知處理。處理。v2. 引流液的觀察引流液的觀察 v注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24小時引流量。小時引流量。硬膜外引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，可用注射器抽吸或用硬膜外引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，可用注射器抽吸或用生理生理鹽水鹽水2ml緩慢注入沖洗。腦室引流量每日控制在緩慢注入沖洗。腦室引流量每日控制在300ml左右，正常腦脊左右，正常腦脊液無色通明，無沉淀，苦突然有血性液體流出，即腦室發(fā)生再出血。液無色通明，無沉淀，苦突然有血性液體流出，即腦室發(fā)生再出血。腦脊液渾濁，有絮狀物，可能腦室內(nèi)有腦脊液渾濁，有絮狀物