中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎診斷和治療指南

1、(2018) VAP指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。包括 ：機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi) HAP指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于人院48 h后新發(fā)生的肺炎定義定義一一 定義定義二二 危險因素危險因素1宿主2醫(yī)療三三 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 HAP和VAP的共同發(fā)病機(jī)制是病原體到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端和肺泡，突破宿主的防御機(jī)制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害。VAP特殊性特殊性 氣管插管破壞氣道完整性； 氣管插管增加口腔清潔的困難，口咽部定植菌大量繁殖； 氣管插管導(dǎo)致患者無法進(jìn)行有效咳嗽； 氣管插管內(nèi)外表面容易形成生物被膜，被膜脫落，引起小氣道阻塞；

2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使咳嗽能力受到抑制。四四 病原學(xué)病原學(xué)非免疫缺陷者通常由細(xì)菌感染引起五五 診斷診斷Add Your Text1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸部x線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影 加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷： (1)發(fā)熱，體溫38 C (2)膿性氣道分泌物 (3)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109L或25個低倍鏡視野，上皮細(xì)胞數(shù)25：1)、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符。 (2)肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)。 3)非典型病原體或病毒的血清IgM抗體、血

3、清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。呼吸道病毒流行期間且有流行病學(xué)接觸史，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性。3 鑒別診斷鑒別診斷 其他感染性疾病累及肺部： (1)系統(tǒng)性感染累及肺：如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎，可繼發(fā)多個肺膿腫； (2)局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿腫。鑒別要點(diǎn)是注重病史詢問和體檢，尋找肺外感染病灶及針對性進(jìn)行病原學(xué)檢查。 易與HAP相混淆的常見非感染性疾?。?(1)急性肺血栓栓塞癥伴肺梗死； (2)肺不張； (3)急性呼吸窘迫綜合征； (4)肺水腫； (5)其他疾病：如腫瘤、支氣管擴(kuò)張、藥源性肺病結(jié)締組織病及神經(jīng)源性發(fā)熱等。鑒別要點(diǎn)是評估基

4、礎(chǔ)疾病的控制情況，同時排除感染性發(fā)熱的可能。4 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 標(biāo)本的采集：包括呼吸道、血液及胸腔積液。 病原學(xué)結(jié)果的判斷方法：包括涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)、病原體抗原檢測及高通量測序等分子生物學(xué)技術(shù)。 感染相關(guān)生物標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白和降鈣素原是臨床上最常用的鑒別感染與否的生物標(biāo)志物。定值定值 or 感染感染 建議綜合評估以下三方面來判定： (1)宿主情況：免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及目前臨床表現(xiàn)等 (2)細(xì)菌因素：氣道分泌物涂片鏡檢是否存在白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及與培養(yǎng)結(jié)果是否一致，分離到的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù) (3)抗菌藥物因素：近期抗菌藥物的使用情況，針對該病原菌治療后臨床癥狀是否改善。5 病情嚴(yán)重程度評估病

5、情嚴(yán)重程度評估目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本指南建議： HAP患者若符合下列任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可考慮存在高死亡風(fēng)險，視為危重癥患者：(1)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療；(2)感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。六六 臨床診療思路臨床診療思路第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步確定診斷初步鑒別評估病情可能病原菌及耐藥危險采集標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療48-72小時再評估：1.病原學(xué)確定，目標(biāo)治療2.臨床改善，病原陰性，停藥觀察；3.病情無改善，病原陽性，調(diào)整抗生素；4.病情無改善，病原陰性，再完善病原檢測或非感染可能繼續(xù)監(jiān)測感染標(biāo)志物水平評估第三步處理結(jié)果，確定后續(xù)方案七七 治療治療 HAPVAP的治療

6、包括抗感染治療、呼吸支持技術(shù)、器官功能支持治療、非抗菌藥物治療等綜合治療措施，其中抗感染是最主要的治療方式，包括經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療和病原(目標(biāo))治療。1 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則 (1)抗感染治療時機(jī)的選擇：在確立HAPVAP臨床診斷并安排病原學(xué)檢查后，應(yīng)盡早盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療； (2)正確評估MDR菌感染的危險因素。HAP 和和 VAP 中中MDR菌感染的危險因素菌感染的危險因素常見常見MDR菌感染相對特定的危險因素菌感染相對特定的危險因素2 初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物選擇 應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的病原菌、耐藥情況及患者耐藥危險因素等選擇恰當(dāng)

7、的藥物，同時也應(yīng)兼顧患者的臨床特征、基礎(chǔ)疾病、器官功能狀態(tài)、藥物的PKPD特性、既往用藥情況和藥物過敏史等相關(guān)因素選擇抗菌藥物。(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期制定并發(fā)布HAPVAP致病菌組成及其藥敏譜。經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)依據(jù)所在醫(yī)院的HAPVAP病原譜及藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定。(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分離率高的醫(yī)療單元內(nèi)的患者，建議經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA。(3)對于具有MDR銅綠假單胞菌和其他MDR革蘭陰性桿菌感染的危險因素或死亡風(fēng)險較高的HAPVAP患者，建議聯(lián)合使用兩種不同類別的抗菌藥物；對于非危重、無MDR感染危險因素的HAPVAP患者，經(jīng)驗(yàn)陛治療時可只使用一種抗菌藥物。(4)建議多黏菌

8、素和替加環(huán)素僅用于具有XDR革蘭陰性菌感染風(fēng)險的患者。(5)在伴有膿毒癥的HAPVAP患者，需要根據(jù)抗菌藥物的理化特性、PKPD特點(diǎn)和器官(特別是腎臟和肝臟)功能障礙程度調(diào)整藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦 HAP VAP HAP(非非VAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議VAP患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議2. HAP/VAP的病原學(xué)治療的病原學(xué)治療 (1)抗感染治療前或調(diào)整方案前盡可能送檢合格的病原學(xué)標(biāo)本，并評估檢查結(jié)果，排除污染或定植的干擾。 (2)根據(jù)檢測出的病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，在初始經(jīng)驗(yàn)治療療效評估

9、的基礎(chǔ)上酌情調(diào)整治療方案 (3) HAPVAP常出現(xiàn)XDR或PDR菌感染，應(yīng)以早期、足量、聯(lián)合為原則使用抗菌藥物，并應(yīng)根據(jù)具體的最低抑菌濃度值及PKPD理論，推算出不同患者的具體給藥劑量、給藥方式及給藥次數(shù)等，以優(yōu)化抗菌治療效能。HAPVAP常見耐藥菌抗感染治療方案常見耐藥菌抗感染治療方案HAPVAP常見耐藥菌抗感染治療方案常見耐藥菌抗感染治療方案3 抗感染治療的療效判斷和療程抗感染治療的療效判斷和療程 初步療效判斷：經(jīng)驗(yàn)性治療4872 h應(yīng)進(jìn)行療效評估。 抗感染治療的療程：一般為7 d或以上。 需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素決定。 抗菌藥物治療的停藥指征：根據(jù)患

10、者的臨床癥狀和體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查(特別是PCT)等結(jié)果決定停藥時機(jī)。4 吸人性抗菌藥物的治療吸人性抗菌藥物的治療 (1)HAPVAP是由MDR肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等所致； (2)單純?nèi)碛盟幏窝撞课凰幬锓植疾蛔?，療效不佳?(3)選擇的擬吸人的抗菌藥物對致病菌敏感。 可用于吸人的抗菌藥物主要為氨基糖苷類(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。5 輔助支持治療輔助支持治療 HAPVAP患者除經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性抗感染治療外，氣道氣道分泌物引流、合理氧療、機(jī)械通氣、液體管理、分泌物引流、合理氧療、機(jī)械通氣、液體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等綜合治療措施血糖控制、營養(yǎng)支持等綜合治療措施

11、也同等重要。5.1 呼吸支持技術(shù)呼吸支持技術(shù) (1)引流氣道分泌物：及時有效地引流氣道分泌物、維持呼吸道通暢是HAPVAP抗感染治療的首要措施。 (2)合理氧療：目標(biāo)使Pa02提升到60 mmHg以上或指脈氧飽和度(SpO：)達(dá)90以上。 (3)機(jī)械通氣指征：呼吸頻率異常(如30次min或65 mmHg； (2)控制血糖：目標(biāo)是10 mmolL (3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：不常規(guī)推薦 (4)持續(xù)腎臟替代治療5.3 非抗菌藥物治療非抗菌藥物治療 (1)糖皮質(zhì)激素：目前尚未達(dá)成共識，建議只適用于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥HAPVAP患者 (2)營養(yǎng)支持：應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng) (3)免疫治療：有爭議，重癥患

12、者可酌情應(yīng)用免疫球蛋白、胸腺肽八八 預(yù)防預(yù)防 預(yù)防HAPVAP的總體策略是盡可能減少和控制各種危險因素。所有醫(yī)護(hù)工作均需遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌和醫(yī)院感染控制相關(guān)的基本要求和原則，加強(qiáng)員工感染控制的意識教育，提高手衛(wèi)生的依從性，保障醫(yī)療器具消毒滅菌，嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)目標(biāo)性監(jiān)測，合理應(yīng)用抗菌藥物等(一一)HAP的預(yù)防的預(yù)防 1.預(yù)防誤吸：采用半臥位(床頭抬高30-45) 2.減少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己定(洗必泰)進(jìn)行口腔護(hù)理，氯己定擦浴，選擇性口咽部去污染(SOD)，應(yīng)用益生菌等。 3積極治療基礎(chǔ)疾病：加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)支持治療，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡、低蛋白及高血

13、糖等罹患感染的危險因素，加強(qiáng)心、肺疾病的治療和康復(fù)，采用呼吸訓(xùn)練、體位引流、手法技術(shù)或機(jī)械裝置等氣道廓清技術(shù)。關(guān)注圍手術(shù)期(特別是接受胸部及上腹部手術(shù))患者的氣道管理，加強(qiáng)呼吸道濕化并保持通暢。鼓勵患者手術(shù)后早期下床活動，少用鎮(zhèn)靜劑。 4加強(qiáng)患者管理：對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離；對有耐藥菌(如MRSA、CRAB、CRPA及CRE等)感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。(二二)VAP的預(yù)防的預(yù)防 (1)盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù)； (2)每天評估有創(chuàng)機(jī)械通氣及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管； (3)對機(jī)械通氣患者盡可能避免不必要的深度鎮(zhèn)靜 (4)給預(yù)期機(jī)械通氣時間超過48或72 h的患者使用帶有聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管； (5)氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓應(yīng)保持不低于25 cm