《急性胰腺炎診治》

1、急性胰腺炎診治急性胰腺炎診治榮昌區(qū)人民醫(yī)院榮昌區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科朱應濤朱應濤整理課件 概述 解剖 AP病理分型及嚴重程度分級 臨床及影像學表現 病因 診斷及治療 常見并發(fā)癥及處理 ICU在SAP診治中的優(yōu)勢整理課件急性胰腺炎概述（急性胰腺炎概述（AP） 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）：是指多種病因引起的）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。病。 臨床上，大多數患者的病程呈自限性，臨床上，大多數患者的病程呈自限性，20%30%患者臨床經過兇險，患者臨床

2、經過兇險，重癥急性胰重癥急性胰腺炎病死率仍高達腺炎病死率仍高達40%，總體病死率為總體病死率為5%10%。整理課件胰腺大體形態(tài)胰腺大體形態(tài)整理課件胰周解剖胰周解剖整理課件AP病理分型病理分型 間質水腫型胰腺炎：間質水腫型胰腺炎：多數多數AP病人由炎性水腫引起病人由炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現為胰腺實質均表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪組織間隙模糊，可伴有胰周勻強化，但胰周脂肪組織間隙模糊，可伴有胰周積液。積液。 壞死型胰腺炎：壞死型胰腺炎：部分部分AP病人伴有胰腺實質和（或）病人伴有胰腺實質和（或）胰腺周圍壞死。胰腺周圍壞死。 （注：胰腺灌注損傷和胰周

3、壞死演變需數天，早（注：胰腺灌注損傷和胰周壞死演變需數天，早期增強期增強CT有可能低估及胰周壞死程度，起病后有可能低估及胰周壞死程度，起病后1周周的增強的增強CT更有價值）更有價值）整理課件AP嚴重程度分級嚴重程度分級 輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAP）：）：AP多數為此類，指不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常1-2周內恢復，病死率極低。中重度急性胰腺炎（中重度急性胰腺炎（MSAP）：）：伴有一過性（48h）的器官功能障礙，早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP）：）：約占AP的5%-10%，伴有持續(xù)（48h）的器官功能衰竭，早期

4、死亡率極高。整理課件AP臨床表現臨床表現 主要癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、休克、心動過速、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、少尿、譫妄、語言障礙、昏迷、胰性惱病等表現。 體征：腹部壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數患者因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。整理課件Grey-Turner征：僅限于任一側腰脅部的皮膚顏色的改變整理課件Cullen征：指臍周圍皮膚青紫及兩側肋腹皮膚灰藍色整理課件輔助檢查輔助檢查 血清酶學檢查血清酶學檢查包括血清淀粉酶和血清脂肪酶； 血清淀粉酶是診斷AP的指標之一

5、，高低與病情不呈相關性。但血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫等，且要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。 整理課件輔助檢查輔助檢查血清標志物：血清標志物： 推薦使用C反應蛋白（CRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。 動態(tài)測定血清白細胞介素-6（IL-6）水平增高提示預后不良。整理課件AP的影像學檢查的影像學檢查 在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，

6、同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。 CT作為診斷急性胰腺炎的金標準，推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。整理課件CT診斷分級根據炎癥的嚴重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺 C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲 出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內 或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞 死，胰腺膿腫。A-C級：臨床上為MAP；D-E級：臨床上為SAP。整理課件CT影像學表現影像學表現整理課件AP病因常見病因： 膽道疾病 高脂血癥（甘油三脂） 乙醇其他病因： 外傷

7、高鈣血癥 壺腹周圍癌/胰頭癌 藥物/毒物 腹部手術/ERCP術后 自身免疫?。⊿LE、SS） 感染（病毒、蛔蟲癥） 整理課件AP病因調查1整理課件AP的診斷 1.與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛、常向背部放射） 2.血淀粉酶/脂肪酶至少3倍正常上限值超等影像學支持臨床上符合以上3項中的2項，即可診斷為AP整理課件AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常 動態(tài)測定增高 AP初步建立評分系統評估、增強CT病因論斷嚴重度評估MAPSAP整理課件治療 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 補液補液 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用

8、血管活性物質的應用血管活性物質的應用 抗生素應用抗生素應用 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 免疫增強劑應用免疫增強劑應用 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 AP（膽源性）的內鏡治療（膽源性）的內鏡治療 手術治療手術治療整理課件整理課件整理課件整理課件AP禁食與進食的選擇禁食與進食的選擇整理課件整理課件抗生素應用抗生素應用 對于非膽源性AP不推薦預防性使用抗生素，研究證實，預防性應用抗生素不能顯著降低病死率。 膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應常規(guī)使用抗生素。 推薦使用碳青霉烯、第三代頭孢+抗厭氧菌、喹諾酮+抗厭氧菌的降階梯療法，療程7-14天整理課件全身并發(fā)癥的處理 SIRS是急性胰腺炎的常見全身并發(fā)癥，推薦發(fā)生S

9、IRS時早期應用烏司他丁或糖皮質激素，CRRT能很好地清除血液中炎性介質，同時調節(jié)體液，電解質平衡等，因而推薦早期應用于AP并發(fā)的SIRS 菌血癥、膿毒血癥應根據藥敏結果調整抗生素使用，要由廣譜抗生素過渡到窄譜抗生素使用，足量、足療程。整理課件中醫(yī)中藥 中藥制劑有降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內毒素等功效； 實踐證實，單味中藥（如生大黃、芒硝），復方制劑（如清胰湯、柴芍承氣湯）在治療AP過程中確實有效。整理課件其他治療其他治療 免疫增強劑和血管活性物質如前列腺素E1（凱時）、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應用。 益生菌可調節(jié)腸道免疫和糾正腸道內菌群失調，從而

10、重建腸道微生態(tài)平衡，但目前SAP患者是否應該使用益生菌治療尚存爭議。整理課件AP臨床處理流程圖ERCP+EST(如年老或不宜手術） AP膽源性膽曩切除術評估疾病嚴重度病因診斷MAP支持治療 SAP膽源性早期ERCP+EST動態(tài)增強CT無壞死胰腺組織壞死治療改善疾病惡化CT/B超引導下穿刺無感染感染外科治療整理課件AP的手術治療 既往對于SAP提倡早期手術引流，現絕大部分胰腺炎僅需保守治療。 當胰腺及胰周壞死合并感染是外科治療的指征，無菌性壞死積液無癥狀者無需手術治療。 伴有胃腸道壓迫癥狀者（腹腔間隔室綜合征）往往需要外科干預。現有的國內外指南均就延遲手術原則達成了共識。 一般認為，理想的手術時

11、機是發(fā)病4周以后。無菌性壞死伴胃腸道壓迫癥狀影響腸內營養(yǎng)或進食時，可先行PCD（經皮穿刺腹腔引流）,延緩手術時機。感染性壞死也可先行PCD緩解感染中毒癥狀，作為手術前的過渡治療。整理課件急性胰腺炎手術方式 經皮穿刺腹腔引流 開腹膿腫引流術 胰腺假性囊腫引流術 ERCP/EST整理課件胰腺假性囊腫引流術胰腺假性囊腫引流術(小腸引流小腸引流)整理課件胰腺假性囊腫胃引流術胰腺假性囊腫胃引流術整理課件ERCP/EST術術整理課件ERCP/EST術術取石設備 取石網籃 碎石網籃 取石氣囊 應急碎石網籃整理課件ERCP/EST術術整理課件ERCP/EST術術整理課件ERCP/EST術術術后鼻膽管引流整理課件AP常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥全身并發(fā)癥包括：全身并發(fā)癥包括：SIRS、膿毒癥、MODS、MOF、ACS、胰性腦病、糖尿病等。局部并發(fā)癥包括：