《急性胰腺炎診治》

1、急性胰腺炎診治急性胰腺炎診治榮昌區(qū)人民醫(yī)院榮昌區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科朱應(yīng)濤朱應(yīng)濤整理課件 概述 解剖 AP病理分型及嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床及影像學(xué)表現(xiàn) 病因 診斷及治療 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 ICU在SAP診治中的優(yōu)勢(shì)整理課件急性胰腺炎概述（急性胰腺炎概述（AP） 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）：是指多種病因引起的）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。病。 臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，患者臨床

2、經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，重癥急性胰重癥急性胰腺炎病死率仍高達(dá)腺炎病死率仍高達(dá)40%，總體病死率為總體病死率為5%10%。整理課件胰腺大體形態(tài)胰腺大體形態(tài)整理課件胰周解剖胰周解剖整理課件AP病理分型病理分型 間質(zhì)水腫型胰腺炎：間質(zhì)水腫型胰腺炎：多數(shù)多數(shù)AP病人由炎性水腫引起病人由炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪組織間隙模糊，可伴有胰周勻強(qiáng)化，但胰周脂肪組織間隙模糊，可伴有胰周積液。積液。 壞死型胰腺炎：壞死型胰腺炎：部分部分AP病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)和（或）病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰腺周?chē)鷫乃?。胰腺周?chē)鷫乃馈?（注：胰腺灌注損傷和胰周

3、壞死演變需數(shù)天，早（注：胰腺灌注損傷和胰周壞死演變需數(shù)天，早期增強(qiáng)期增強(qiáng)CT有可能低估及胰周壞死程度，起病后有可能低估及胰周壞死程度，起病后1周周的增強(qiáng)的增強(qiáng)CT更有價(jià)值）更有價(jià)值）整理課件AP嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAP）：）：AP多數(shù)為此類(lèi)，指不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中重度急性胰腺炎（中重度急性胰腺炎（MSAP）：）：伴有一過(guò)性（48h）的器官功能障礙，早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP）：）：約占AP的5%-10%，伴有持續(xù)（48h）的器官功能衰竭，早期

4、死亡率極高。整理課件AP臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、休克、心動(dòng)過(guò)速、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、少尿、譫妄、語(yǔ)言障礙、昏迷、胰性惱病等表現(xiàn)。 體征：腹部壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。整理課件Grey-Turner征：僅限于任一側(cè)腰脅部的皮膚顏色的改變整理課件Cullen征：指臍周?chē)つw青紫及兩側(cè)肋腹皮膚灰藍(lán)色整理課件輔助檢查輔助檢查 血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查包括血清淀粉酶和血清脂肪酶； 血清淀粉酶是診斷AP的指標(biāo)之一

5、，高低與病情不呈相關(guān)性。但血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫等，且要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。 整理課件輔助檢查輔助檢查血清標(biāo)志物：血清標(biāo)志物： 推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。 動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平增高提示預(yù)后不良。整理課件AP的影像學(xué)檢查的影像學(xué)檢查 在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，

6、同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。 CT作為診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。整理課件CT診斷分級(jí)根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺 C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲 出。D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi) 或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞 死，胰腺膿腫。A-C級(jí)：臨床上為MAP；D-E級(jí)：臨床上為SAP。整理課件CT影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)整理課件AP病因常見(jiàn)病因： 膽道疾病 高脂血癥（甘油三脂） 乙醇其他病因： 外傷

7、高鈣血癥 壺腹周?chē)?胰頭癌 藥物/毒物 腹部手術(shù)/ERCP術(shù)后 自身免疫病（SLE、SS） 感染（病毒、蛔蟲(chóng)癥） 整理課件AP病因調(diào)查1整理課件AP的診斷 1.與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛、常向背部放射） 2.血淀粉酶/脂肪酶至少3倍正常上限值超等影像學(xué)支持臨床上符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)，即可診斷為AP整理課件AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測(cè)定增高正常 動(dòng)態(tài)測(cè)定增高 AP初步建立評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT病因論斷嚴(yán)重度評(píng)估MAPSAP整理課件治療 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 補(bǔ)液補(bǔ)液 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

8、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療（膽源性）的內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療手術(shù)治療整理課件整理課件整理課件整理課件AP禁食與進(jìn)食的選擇禁食與進(jìn)食的選擇整理課件整理課件抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防性使用抗生素，研究證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率。 膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 推薦使用碳青霉烯、第三代頭孢+抗厭氧菌、喹諾酮+抗厭氧菌的降階梯療法，療程7-14天整理課件全身并發(fā)癥的處理 SIRS是急性胰腺炎的常見(jiàn)全身并發(fā)癥，推薦發(fā)生S

9、IRS時(shí)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素，CRRT能很好地清除血液中炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液，電解質(zhì)平衡等，因而推薦早期應(yīng)用于AP并發(fā)的SIRS 菌血癥、膿毒血癥應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，要由廣譜抗生素過(guò)渡到窄譜抗生素使用，足量、足療程。整理課件中醫(yī)中藥 中藥制劑有降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素等功效； 實(shí)踐證實(shí)，單味中藥（如生大黃、芒硝），復(fù)方制劑（如清胰湯、柴芍承氣湯）在治療AP過(guò)程中確實(shí)有效。整理課件其他治療其他治療 免疫增強(qiáng)劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1（凱時(shí)）、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。 益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而

10、重建腸道微生態(tài)平衡，但目前SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。整理課件AP臨床處理流程圖ERCP+EST(如年老或不宜手術(shù)） AP膽源性膽曩切除術(shù)評(píng)估疾病嚴(yán)重度病因診斷MAP支持治療 SAP膽源性早期ERCP+EST動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT無(wú)壞死胰腺組織壞死治療改善疾病惡化CT/B超引導(dǎo)下穿刺無(wú)感染感染外科治療整理課件AP的手術(shù)治療 既往對(duì)于SAP提倡早期手術(shù)引流，現(xiàn)絕大部分胰腺炎僅需保守治療。 當(dāng)胰腺及胰周壞死合并感染是外科治療的指征，無(wú)菌性壞死積液無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)治療。 伴有胃腸道壓迫癥狀者（腹腔間隔室綜合征）往往需要外科干預(yù)?，F(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外指南均就延遲手術(shù)原則達(dá)成了共識(shí)。 一般認(rèn)為，理想的手術(shù)時(shí)

11、機(jī)是發(fā)病4周以后。無(wú)菌性壞死伴胃腸道壓迫癥狀影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食時(shí)，可先行PCD（經(jīng)皮穿刺腹腔引流）,延緩手術(shù)時(shí)機(jī)。感染性壞死也可先行PCD緩解感染中毒癥狀，作為手術(shù)前的過(guò)渡治療。整理課件急性胰腺炎手術(shù)方式 經(jīng)皮穿刺腹腔引流 開(kāi)腹膿腫引流術(shù) 胰腺假性囊腫引流術(shù) ERCP/EST整理課件胰腺假性囊腫引流術(shù)胰腺假性囊腫引流術(shù)(小腸引流小腸引流)整理課件胰腺假性囊腫胃引流術(shù)胰腺假性囊腫胃引流術(shù)整理課件ERCP/EST術(shù)術(shù)整理課件ERCP/EST術(shù)術(shù)取石設(shè)備 取石網(wǎng)籃 碎石網(wǎng)籃 取石氣囊 應(yīng)急碎石網(wǎng)籃整理課件ERCP/EST術(shù)術(shù)整理課件ERCP/EST術(shù)術(shù)整理課件ERCP/EST術(shù)術(shù)術(shù)后鼻膽管引流整理課件AP常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥全身并發(fā)癥包括：全身并發(fā)癥包括：SIRS、膿毒癥、MODS、MOF、ACS、胰性腦病、糖尿病等。局部并發(fā)癥包括：