內(nèi)瘺穿刺血腫的處理

1、內(nèi)瘺穿刺血腫的處理孟* 2018.4.10合肥市第二人民醫(yī)院血液透析中心發(fā)生原因 01臨床表現(xiàn)02護(hù)理03預(yù)防04目錄CONTENTS護(hù)理人員的因素穿刺壓迫責(zé)任011. 1 穿刺技術(shù)不當(dāng) 護(hù)理人員在穿刺前未認(rèn)真評(píng)估內(nèi)瘺情況，尤其是新瘺。過(guò)早使用的內(nèi)瘺由于靜脈管壁薄而脆，因壓力過(guò)大造成血管損傷導(dǎo)致血腫發(fā)生;其次，由于穿刺技術(shù)不良，一次穿刺未成功再進(jìn)行反復(fù)穿刺，從而造成靜脈壁的損傷，出現(xiàn)血腫。021.2 壓迫止血方式不當(dāng) 在透析結(jié)束拔針時(shí)，只壓迫到穿過(guò)皮膚的穿刺點(diǎn)，未壓到內(nèi)瘺血管的穿刺點(diǎn)，導(dǎo)致血液從血管壁穿刺點(diǎn)流入皮下，形成血腫。031.3 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)病人透析結(jié)束拔針后，護(hù)士未對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行有

2、效的觀察?；颊叩囊蛩?1020304052.2 患者過(guò)早松開(kāi)止血帶，致拔針后止血時(shí)間不足,從而導(dǎo)致血液滲出，發(fā)生血腫。2.4 患者內(nèi)瘺血管壓力過(guò)大，且穿刺部位距吻合口越近血流的沖擊力就越大;患者的血壓過(guò)高，靜脈止血壓力過(guò)大，或者先松開(kāi)靜脈止血帶后，內(nèi)瘺吻合口周?chē)鷫毫ι?，?dǎo)致血管穿刺點(diǎn)不易閉合。 2.1 患者在穿刺或透析過(guò)程中不慎活動(dòng)，導(dǎo)致穿刺針刺破血管; 透析結(jié)束后患者活動(dòng)過(guò)度，致使止血棉球偏離血管針眼處。2.3 患者缺乏內(nèi)瘺的日常維護(hù)知識(shí); 對(duì)內(nèi)瘺的重要性不夠重視。2.5 患者的血色素、血小板低于正常，凝血功能下降。藥物因素藥物因素 血液透析過(guò)程中，抗凝劑的使用量過(guò)大，致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，易形

3、成皮下血腫。臨床表現(xiàn)血腫一部分發(fā)生在透析中，一部分發(fā)生在透析結(jié)束后數(shù)分鐘，也可發(fā)生在半小時(shí)后或更長(zhǎng)時(shí)間，可見(jiàn)穿刺周?chē)つw腫脹、蒼白、毛孔增大、皮下腫大邊界清楚，次日穿刺點(diǎn)周?chē)つw淤青、發(fā)紅、發(fā)紫，腫塊邊界不清，水腫加劇，病人感疼痛、灼熱，活動(dòng)受限等。膚腫脹、蒼白、毛孔增大、皮下腫次日穿刺點(diǎn)周?chē)つw淤青、發(fā)紅、發(fā)紫腫塊邊界不清，水腫加劇病人感疼痛、灼熱，活動(dòng)受限護(hù)理1 局部濕熱敷 穿刺形成血腫后24 h內(nèi)采用局部冷敷，使局部血管收縮，利于止血；24 h后采用熱敷，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收、腫脹消退。2 硫酸鎂濕敷 血腫局部用50%硫酸鎂溶液濕敷，并保持紗布濕敷狀態(tài)直至血腫消退，利用硫酸

4、鎂的高滲作用及穿透能力可吸收組織中的水分，使毛細(xì)血管擴(kuò)張而減輕疼痛及腫脹。3 新鮮土三七搗爛外敷 土三七具有涼血止血、活血化瘀、消腫、止痛等功效，局部外敷可以促進(jìn)血腫的吸收，有消腫、止痛作用。4 燈烤 血腫形成24 h后可采用燈烤，熱能降低痛覺(jué)神經(jīng)興奮性，改善血液循環(huán)，減輕局部腫脹，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，使肌肉肌腱和韌帶等組織松弛，從而緩解疼痛。5 防止感染 由于局部腫脹和血腫皮膚張力大，易并發(fā)張力性水皰和繼發(fā)感染。應(yīng)保持局部皮膚干燥和清潔，并用無(wú)菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出，若水皰已破潰，可在表面涂抗生素軟膏，經(jīng)常換藥，嚴(yán)重感染時(shí)可考慮全身應(yīng)用抗生素。預(yù)防1Y2F2掌握內(nèi)瘺的使用時(shí)間 內(nèi)瘺成熟

5、一般至少需要4周，一般在內(nèi)瘺成形術(shù)后8 12 周效果最佳。過(guò)早使用的內(nèi)瘺由于靜脈管壁薄而脆，開(kāi)始幾次穿刺時(shí)很容易發(fā)生皮下血腫而影響下一次穿刺。因此，在最初幾次使用時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，先評(píng)估內(nèi)瘺的成熟情況后仔細(xì)摸清血管的走向，再進(jìn)行穿刺,爭(zhēng)取一針見(jiàn)血。穿刺點(diǎn)一般選擇距瘺口較遠(yuǎn)的肘部或靠近肘部的內(nèi)瘺血管。待內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟后再向下移動(dòng)穿刺點(diǎn)，以減少血腫的發(fā)生率。1掌握正確的穿刺技術(shù)提高直接動(dòng)脈穿刺一次成功率 穿刺前認(rèn)真評(píng)估內(nèi)瘺，仔細(xì)摸清血管的走向，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口至少3cm以上;進(jìn)針時(shí)針尖與皮膚成30 40、針尖斜面朝左或右進(jìn)針，使針與皮膚及血管的切割面較小，利于傷口的愈合速度問(wèn); 避免用

6、針尖來(lái)回探找血管，否則易使血管的完整性受損;注意穿刺部位要輪流更換，可采取紐扣式或階梯式穿刺，切忌定點(diǎn)穿刺，避免定點(diǎn)造成受用多的血管處管壁受損，彈性減弱,形成瘢痕，縮短了內(nèi)瘺的使用壽命。預(yù)防穿刺成功后立即用膠布固定，與血路連接，囑病人不要活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，必要時(shí)可用沙袋固定制動(dòng)，防止病人熟睡或不經(jīng)意肢體移動(dòng)所致的血腫。對(duì)于精神障礙不合作病人由家屬協(xié)助固定穿刺側(cè)肢體，避免活動(dòng)導(dǎo)致穿刺針穿破血管引起皮下血腫。如穿刺成功時(shí)出現(xiàn)皮下血腫，但搏動(dòng)性回血好，應(yīng)立即引血，局部用紗布按壓，防止血腫擴(kuò)大，注意針頭妥善固定，防止針頭移位而致血流不足。如局部腫脹繼續(xù)擴(kuò)大或病人主訴穿刺處脹痛，此時(shí)宜盡早拔針，更換穿刺部

7、位。3 妥善固定 4 采用正確的止血方法 透析結(jié)束拔針后，用無(wú)菌紗布做成3 cm5 cm的圓柱狀紗布滾條，采用雙點(diǎn)壓迫止血法，即皮膚進(jìn)針點(diǎn)和動(dòng)脈進(jìn)針點(diǎn)加強(qiáng)壓迫止血。拔針時(shí)勿調(diào)整穿刺針的方向，且拔針時(shí)動(dòng)作要迅速，要將穿刺針完全拔出后再立即壓迫血管穿刺點(diǎn)，以免劃傷血管內(nèi)膜，同時(shí)也減輕了患者的疼痛感。使用彈力繃帶加壓止血，壓迫時(shí)間因人而異，一般壓迫15 20分鐘后緩慢放松，對(duì)于凝血機(jī)制不良的患者要適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間,并矚患者抬高手臂,以減少靜脈回流阻力，加快止血。壓迫力度以止血效果好且內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)兩側(cè)能觸及震顫為宜。34預(yù)防5加強(qiáng)動(dòng)脈穿刺術(shù)后觀察護(hù)理 透析結(jié)束后24 h內(nèi)要做好穿刺部位的動(dòng)態(tài)觀察，觀察包

8、扎敷料有無(wú)滲血，局部有無(wú)腫脹、疼痛、局部硬結(jié)等皮下血腫情況。住院病人做好床頭交接班，建立“透析病人繃帶松解時(shí)間提示牌”，一般30min松解繃帶1次，2 h4 h后如無(wú)出血再完全松解。門(mén)診病人下機(jī)觀察半小時(shí)后確定無(wú)誤方可離去，保持電話(huà)隨訪，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理。穿刺側(cè)肢體在48 h內(nèi)不宜屈曲、用力、測(cè)血壓、扎止血帶、靜脈輸注。6針對(duì)使用新瘺透析患者的護(hù)理 在最初幾次透析結(jié)束拔針后，應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)和觀察下確認(rèn)止血后方能離開(kāi)。7及時(shí)更換粘性和彈性下降的止血帶預(yù)防8加強(qiáng)健康宣教 護(hù)士應(yīng)告知患者內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，良好正確的日常護(hù)理是提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的重要環(huán)節(jié)。向病人和家屬介紹動(dòng)脈穿刺術(shù)后的自我觀察與護(hù)理要點(diǎn)，注意事項(xiàng)，血腫的癥狀和體征（如穿刺部位異樣感、脹感、疼痛加劇或熱感增加等），以口頭講解、現(xiàn)場(chǎng)演示、發(fā)放宣傳資料，壁報(bào)宣傳等形式進(jìn)行健康宣教，并對(duì)記憶力差、閱讀困難、依從性差的患者實(shí)施個(gè)體化宜教。讓每位使用內(nèi)瘺的患者掌握在穿刺時(shí)和透析過(guò)程中的配合要點(diǎn)，避免過(guò)度活動(dòng)和不正確的止血方法。讓患者掌握發(fā)生血腫的緊急處理措施，避免因血腫導(dǎo)致的內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥。9發(fā)生皮下血腫時(shí)，應(yīng)立即壓迫止血。如果新瘺穿刺失敗引起的血腫應(yīng)立即拔針后壓迫止血。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路，保護(hù)內(nèi)瘺的重點(diǎn)在于預(yù)防，預(yù)防血腫的關(guān)鍵是熟練技術(shù)、有效按壓，只有精