主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

1、主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理-楊潔楊潔1234疾病概述疾病概述臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)及分型輔助檢查及治療輔助檢查及治療護(hù)理及健康指導(dǎo)護(hù)理及健康指導(dǎo)疾病概述疾病概述主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層（aortic dissection,AD）是指由于內(nèi)膜局部是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈Aortic dissection主動(dòng)脈假腔真腔特點(diǎn)特點(diǎn)發(fā)病率高，發(fā)病率發(fā)

2、病率高，發(fā)病率50-10050-100人人/10/10萬萬/ /年年最兇險(xiǎn)、最復(fù)雜的血管疾病之一最兇險(xiǎn)、最復(fù)雜的血管疾病之一男女發(fā)病率之比為男女發(fā)病率之比為2-512-51；常見的發(fā)病年齡在；常見的發(fā)病年齡在45-7045-70歲，歲，目前報(bào)道最年輕的病人只有目前報(bào)道最年輕的病人只有1313歲。歲。多急劇發(fā)病，多急劇發(fā)病， 65%-75%65%-75%病人在急性期病人在急性期(2(2周內(nèi)周內(nèi)) )死亡。死亡。 病因病因病因至今未明。可能與下列因素有關(guān)病因至今未明。可能與下列因素有關(guān)1.1.主動(dòng)脈中層囊性變性主動(dòng)脈中層囊性變性 多見于多見于馬凡氏綜合征。綜合征。2.2.妊娠妊娠 在在4040歲前

3、發(fā)病的女性中，歲前發(fā)病的女性中，50%50%發(fā)生于孕期發(fā)生于孕期。 3.高血壓高血壓 80%80%以上主動(dòng)脈夾層的患者有高血壓以上主動(dòng)脈夾層的患者有高血壓4.外傷外傷 主動(dòng)脈內(nèi)插管主動(dòng)脈內(nèi)插管易患因素易患因素高血壓高血壓動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化囊性中層壞死囊性中層壞死促使促使導(dǎo)致導(dǎo)致 其他：主動(dòng)脈外其他：主動(dòng)脈外傷、大動(dòng)脈傷、大動(dòng)脈炎、妊娠末炎、妊娠末期、心血管期、心血管診療技術(shù)診療技術(shù) 結(jié)締組織遺傳結(jié)締組織遺傳缺陷缺陷: :馬凡綜馬凡綜合、先天性合、先天性主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄粥樣斑塊內(nèi)腔破裂粥樣斑塊內(nèi)腔破裂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呈刀割或撕裂樣呈刀割或撕裂樣 休克外貌，血壓常不低，外膜破裂則血壓降低

4、休克外貌，血壓常不低，外膜破裂則血壓降低 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；脈搏改變等主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；脈搏改變等腦和脊髓缺血，引起偏癱、昏迷等腦和脊髓缺血，引起偏癱、昏迷等下壓迫腸系膜動(dòng)脈，上至喉返下壓迫腸系膜動(dòng)脈，上至喉返神經(jīng)神經(jīng)疼痛疼痛高血壓高血壓夾層分型夾層分型夾層累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓橫夾層累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓橫部及降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈部及降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈 夾層僅累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓夾層僅累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓夾層起自降主動(dòng)脈峽部夾層起自降主動(dòng)脈峽部 , ,并向遠(yuǎn)并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展端擴(kuò)展DeBakeyDeBakey 根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍 DeBakey分型分型 型型 型

5、型 型型 Stanford分型分型型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型型 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)疼痛伴有昏疼痛伴有昏厥、嘔血或厥、嘔血或便血便血不明原因腰不明原因腰腹痛，伴有腹痛，伴有波動(dòng)性包塊波動(dòng)性包塊伴有心臟、伴有心臟、胸、背、腹胸、背、腹部血管雜音部血管雜音胸背部撕胸背部撕裂樣疼痛裂樣疼痛休克樣表現(xiàn)休克樣表現(xiàn)但血壓不低但血壓不低四肢動(dòng)脈搏四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不動(dòng)或血壓不對(duì)稱對(duì)稱藥物難緩解藥物難緩解，無心梗心，無心梗心電圖和肺栓電圖和肺栓塞征象塞征象主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生輔助檢查輔助檢查血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈造影（主動(dòng)脈造影（DSA）CTA/MRI能

6、確定病變部位與能確定病變部位與ADAD分離范圍分離范圍快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便診斷診斷ADAD金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是確診的首要可靠的方法是確診的首要可靠的方法經(jīng)胸或經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)(UCG)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1.1.藥物治療藥物治療2.2.外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療3.3.導(dǎo)管介入治療導(dǎo)管介入治療1.1.止痛止痛2. 2. 降壓降壓3. 3. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量StanfordAStanfordA型患者型患者1.Debakey1.Debakey型人工型人工血管置換術(shù)改良血管置換術(shù)改良支架象鼻手術(shù)支架象鼻手術(shù)2.Debakey2.Debakey型行型行升主動(dòng)脈人

7、工血升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)管置換術(shù)Stanford B Stanford B 型型（DebakeyDebakey型）型）首選經(jīng)皮覆膜首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)支架置入術(shù)( (腔腔內(nèi)隔絕術(shù)）。內(nèi)隔絕術(shù)）。B B型主動(dòng)脈夾層的治療型主動(dòng)脈夾層的治療傳統(tǒng)治療策略n內(nèi)科保守治療內(nèi)科保守治療n外科開放手術(shù)外科開放手術(shù) 介入治療改變治療策略n覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù) 長(zhǎng)期隨長(zhǎng)期隨訪結(jié)果訪結(jié)果不理想不理想死亡率高死亡率高 32.1%32.1% 手術(shù)創(chuàng)傷性減小，安手術(shù)創(chuàng)傷性減小，安全性增加全性增加腔內(nèi)隔絕術(shù)：腔內(nèi)隔絕術(shù)：是指經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入人工血管，以內(nèi)支架固定是指經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入人工血管，以內(nèi)支架固定于動(dòng)脈

8、壁上，將血液與瘤壁隔絕，使瘤壁免受血流沖擊以于動(dòng)脈壁上，將血液與瘤壁隔絕，使瘤壁免受血流沖擊以達(dá)到治療目的的一種介入治療方法。達(dá)到治療目的的一種介入治療方法。 腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)指征腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)指征 (1)Stanford B(1)Stanford B型慢性期，內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口型慢性期，內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口15mm15mm以上。以上。(2)(2)要求至少一側(cè)髂動(dòng)脈不能有嚴(yán)重狹窄，扭曲，以利于要求至少一側(cè)髂動(dòng)脈不能有嚴(yán)重狹窄，扭曲，以利于21-21-24F24F的導(dǎo)管順利導(dǎo)入。的導(dǎo)管順利導(dǎo)入。(3)(3)瘤體大小及生長(zhǎng)速度不影響手術(shù)指征的選擇。瘤體大小及生長(zhǎng)速度不影響手術(shù)指征的

9、選擇。腔內(nèi)支架手術(shù)過程腔內(nèi)支架手術(shù)過程護(hù)理護(hù)理術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后1. 防主動(dòng)脈夾層破裂防主動(dòng)脈夾層破裂2. 心理護(hù)理心理護(hù)理3. 下肢血運(yùn)觀察下肢血運(yùn)觀察4. 泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀察泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀察5. 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1.1. 體位和活動(dòng)體位和活動(dòng)2.2. 監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征3.3. 術(shù)肢和切口的護(hù)理術(shù)肢和切口的護(hù)理 4.4. 腎功能及下肢動(dòng)脈觀察腎功能及下肢動(dòng)脈觀察5.5. 藥物護(hù)理藥物護(hù)理6.6. 并發(fā)癥觀察及護(hù)理并發(fā)癥觀察及護(hù)理術(shù)中配合術(shù)中配合術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理一、嚴(yán)防主動(dòng)脈夾層破裂一、嚴(yán)防主動(dòng)脈夾層破裂疼痛的觀疼痛的觀察與護(hù)理：察與護(hù)理：嚴(yán)密觀察疼嚴(yán)密觀察疼痛的部位、痛的部位

10、、性質(zhì)、時(shí)間、性質(zhì)、時(shí)間、程度。程度。血壓、心率血壓、心率的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察四肢嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳血壓變化并詳細(xì)記錄。使用細(xì)記錄。使用硝普鈉時(shí)的注硝普鈉時(shí)的注意事項(xiàng)。意事項(xiàng)。保持有效的靜保持有效的靜脈輸液通道脈輸液通道, ,備好備好急救物品，隨時(shí)急救物品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救和急診準(zhǔn)備搶救和急診手術(shù)。應(yīng)給患者手術(shù)。應(yīng)給患者留置靜脈置管，留置靜脈置管，并保留并保留2 2條靜脈通條靜脈通路路體位與活體位與活動(dòng)：保持病動(dòng)：保持病室環(huán)境安靜，室環(huán)境安靜，絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床, ,避免任何碰避免任何碰撞、外傷。撞、外傷。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理二、心理護(hù)理二、心理護(hù)理 1

11、.心理安慰及支持心理安慰及支持 2.隨時(shí)觀察患者的心理變化隨時(shí)觀察患者的心理變化 3.講解本病的有關(guān)知識(shí)及手術(shù)的安全性、必要性講解本病的有關(guān)知識(shí)及手術(shù)的安全性、必要性 4.指導(dǎo)患者如何配合治療指導(dǎo)患者如何配合治療 5.列舉我科成功的病例列舉我科成功的病例 三、下肢血運(yùn)觀察三、下肢血運(yùn)觀察 檢查四肢和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或者消失，檢查四肢和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或者消失，雙側(cè)是否對(duì)稱，并監(jiān)測(cè)對(duì)比四肢血壓的變化雙側(cè)是否對(duì)稱，并監(jiān)測(cè)對(duì)比四肢血壓的變化四、泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀察及護(hù)理四、泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀察及護(hù)理 夾層動(dòng)脈血腫向遠(yuǎn)段發(fā)展，可延及腹主動(dòng)脈下端，累及腸系膜上

12、夾層動(dòng)脈血腫向遠(yuǎn)段發(fā)展，可延及腹主動(dòng)脈下端，累及腸系膜上動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，引起器官供血不足和缺血癥狀。動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，引起器官供血不足和缺血癥狀。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理五、術(shù)前準(zhǔn)備：五、術(shù)前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，備皮，行碘過敏試驗(yàn)，備血，術(shù)前術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，備皮，行碘過敏試驗(yàn)，備血，術(shù)前12 h12 h禁食、禁食、4 h4 h禁水、選擇全麻或硬膜外麻醉，導(dǎo)尿管需在麻醉后留置禁水、選擇全麻或硬膜外麻醉，導(dǎo)尿管需在麻醉后留置. .物品準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備：常規(guī)用物常規(guī)用物、藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備、病室準(zhǔn)備病室準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)中配合術(shù)中護(hù)理：術(shù)中護(hù)理：協(xié)助病人取正確手術(shù)體位，擺放好術(shù)肢

13、，并注協(xié)助病人取正確手術(shù)體位，擺放好術(shù)肢，并注意保暖。建立靜脈通路。術(shù)中密切觀察病人神志、心率、意保暖。建立靜脈通路。術(shù)中密切觀察病人神志、心率、心律、血壓和呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理心律、血壓和呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。心理干預(yù)：心理干預(yù)：手術(shù)室可放一些輕松優(yōu)美的輕音樂，護(hù)士可對(duì)手術(shù)室可放一些輕松優(yōu)美的輕音樂，護(hù)士可對(duì)病人聊一些輕松開心的話題，可緩解病人的不良情緒、減病人聊一些輕松開心的話題，可緩解病人的不良情緒、減輕病人的壓力。輕病人的壓力。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理一、體位與活動(dòng)一、體位與活動(dòng) 術(shù)后返回術(shù)后返回ICUICU，嚴(yán)密觀察病人生命體征，定時(shí)抽查血常規(guī)、血?dú)?，?yán)密觀察病人生命體征

14、，定時(shí)抽查血常規(guī)、血?dú)夥治?。囑咐病人要絕對(duì)臥床一周分析。囑咐病人要絕對(duì)臥床一周二、監(jiān)測(cè)生命體征二、監(jiān)測(cè)生命體征 v 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧v 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)準(zhǔn)確記錄神志、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)準(zhǔn)確記錄神志、BPBP、HRHR、R R、SpOSpO2 2、尿量等的變化、尿量等的變化v 術(shù)后還應(yīng)做上肢對(duì)照測(cè)壓（以高側(cè)血壓為準(zhǔn)）術(shù)后還應(yīng)做上肢對(duì)照測(cè)壓（以高側(cè)血壓為準(zhǔn)）v 控制血壓和心率控制血壓和心率 收縮壓收縮壓: 90120mmHg HR:6070: 90120mmHg HR:6070次次/ /分分術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理三、術(shù)肢及切口的護(hù)理三、術(shù)肢及切口的護(hù)理v 囑病人穿刺術(shù)肢伸直囑病人穿刺術(shù)肢伸

15、直24h,24h,切口處鹽袋加壓，上肢穿刺部位必要時(shí)可切口處鹽袋加壓，上肢穿刺部位必要時(shí)可用夾板固定。用夾板固定。v 密切觀察術(shù)肢末梢血液循環(huán)及雙側(cè)上肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況密切觀察術(shù)肢末梢血液循環(huán)及雙側(cè)上肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況v 協(xié)助病人適當(dāng)翻身協(xié)助病人適當(dāng)翻身, ,并教病人家屬按摩制動(dòng)的肢體并教病人家屬按摩制動(dòng)的肢體, , 防止深靜脈血栓防止深靜脈血栓形成形成v 嚴(yán)密觀察切口出血、滲血情況。嚴(yán)密觀察切口出血、滲血情況。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理四、監(jiān)測(cè)腎功能及下肢動(dòng)脈觀察四、監(jiān)測(cè)腎功能及下肢動(dòng)脈觀察術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)24h24h尿量的變化及觀察尿液的顏色、性質(zhì)尿量的變化及觀察尿液的顏色、性質(zhì)術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，能進(jìn)食后囑病人

16、多飲水，每日術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，能進(jìn)食后囑病人多飲水，每日20002500ml20002500ml密切注意監(jiān)測(cè)病人上下肢的血壓、皮膚顏色及溫度密切注意監(jiān)測(cè)病人上下肢的血壓、皮膚顏色及溫度術(shù)后術(shù)后48h48h內(nèi)監(jiān)測(cè)病人雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察有無下肢缺血情況內(nèi)監(jiān)測(cè)病人雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察有無下肢缺血情況術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理五、藥物護(hù)理五、藥物護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，如凝血項(xiàng)，血常規(guī)，注意觀察切口及皮膚黏膜有常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，如凝血項(xiàng)，血常規(guī)，注意觀察切口及皮膚黏膜有無出血情況。無出血情況。在使用口服降壓藥時(shí)特別要注意觀察藥物的副作用。在使用口服降壓藥時(shí)特別要注意觀察藥物的副作用?？鼓委煟盒g(shù)后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗

17、凝治療，防止血栓形成?？鼓委煟盒g(shù)后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理支架腔內(nèi)隔絕綜合征支架腔內(nèi)隔絕綜合征 截癱截癱切口感染切口感染 腎功能損害腎功能損害 出血出血血栓與栓塞血栓與栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥六、并發(fā)癥觀察六、并發(fā)癥觀察出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 教會(huì)病人自測(cè)心率、脈搏和血壓教會(huì)病人自測(cè)心率、脈搏和血壓按醫(yī)囑服用降壓藥按醫(yī)囑服用降壓藥保持好良好心態(tài)，術(shù)后保持好良好心態(tài)，術(shù)后3 3周避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)周避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)根據(jù)手術(shù)類型，告知患者避免某些特殊體位根據(jù)手術(shù)類型，告知患者避免某些特殊體位飲食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，不吃動(dòng)物內(nèi)臟，保飲食清淡、易消化、富含營(yíng)

18、養(yǎng)，少食多餐，不吃動(dòng)物內(nèi)臟，保持大便通暢，禁煙酒持大便通暢，禁煙酒出現(xiàn)胸、腹、腰痛要及時(shí)就診出現(xiàn)胸、腹、腰痛要及時(shí)就診術(shù)后術(shù)后3 3、6 6、1212個(gè)月復(fù)診個(gè)月復(fù)診CTCT，以后視情況而定，以后視情況而定總總 結(jié)結(jié) 護(hù)士不僅要具備扎實(shí)的?？谱o(hù)士不僅要具備扎實(shí)的專科理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具備敏銳的病情觀察能力，超要具備敏銳的病情觀察能力，超強(qiáng)的預(yù)見能力，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，強(qiáng)的預(yù)見能力，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證手減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證手術(shù)療效以及長(zhǎng)期療效。術(shù)療效以及長(zhǎng)期療效。 英語情景對(duì)話英語情景對(duì)話Doctor: Have you eve

19、r had any heart trouble that you know about？Patient: None.Doctor: Did you ever have rheumatic or scarlet fever as a child？Patient: No.Doctor: I see here in your previous history that youve never been short of breath on exertion, have slept on one pillow all of your life, never bad swelling of the an

20、kles, nor had to get up during the night to pass your water. Is that all correct？Patient: YesDoctor: Have you noticed any of these symptoms recently？Patient: No. I havent.Doctor: Have you ever had any chest pain before？Patient: No, this is the first time.Doctor: Is there any history of heart disease in your family？Patient: Yes, my father died of a heart attack, and so did my uncle.Doctor: You said you felt light-headed. Is that right？Patient: Yes, it is.Doctor: Then you didnt actu