咯血的原因及對(duì)策

1、咯血的原因及對(duì)策咯血的原因及對(duì)策 平煤總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 朱亞蕊題綱1.咯血的定義咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咳出。喉LOREM IPSUM DOLOR 多系統(tǒng)，多病因可引起咯血，主要包括以下五類：2.1呼吸系統(tǒng)常見引起咯血的病因：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、壞死性肺炎（肺克、葡萄球菌、軍團(tuán)菌）、真菌性肺炎、肺癌、肺膿腫、矽肺、血吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病等。2.2心血管系統(tǒng)引起咯血的常見?。猴L(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、動(dòng)靜脈畸形、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤2.3血液系統(tǒng)引起咯血的病因：血小板減少、再障、白血??；2.4藥物引起咯血：阿司匹林片、華法林、肝素、溶栓藥。2.5其他

2、：子宮內(nèi)膜異位癥、血管炎、胸外傷等五類 感染為咯血常見原因，占咯血原因的60%-70%，其機(jī)制是由于感染引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致粘膜充血水腫，血管擴(kuò)張，繼而破裂造成出血。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，感染性支氣管炎占咯血原因的26%，肺炎占10%，結(jié)核占8%，在發(fā)展中國家結(jié)核為常見咯血原因。其次主要為細(xì)菌感染，包括金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌等，侵襲性真菌感染也比較常見。病毒感染，如流感、SARS 高致病性禽流感也可出現(xiàn)咯血。HIV出現(xiàn)咯血最常見原因?yàn)榉窝?，部分因Kaposi肉瘤等并發(fā)癥而咯血。 原發(fā)肺部腫瘤可占到咯血患者的23%，其中支氣管源性腫瘤占位50%，良性或者惡性腫瘤的出血可繼發(fā)于淺表粘膜的受累、糜爛或血管

3、過于豐富造成血管破裂，轉(zhuǎn)移瘤很容易引起咯血。腫瘤可引起繼發(fā)感染造成咯血。 3.1.1支氣管粘膜、肺泡及毛細(xì)血管損傷：微生物及其代謝產(chǎn)物造成支氣管粘膜、肺泡、毛細(xì)血管充血、水腫、滲出、壞死，各種栓子、免疫復(fù)合物造成局部毛細(xì)血管通透性增加和肺泡毛細(xì)血管損傷，從而造成局部出血。常見病因?yàn)椋合潞粑栏腥尽⒎嗡ㄈ?、特發(fā)性含鐵血黃素沉著病、腎肺綜合癥。3.咯血的病理生理機(jī)制-按發(fā)病機(jī)制分類五類3.1.2 支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈損傷：病變直接侵蝕支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈導(dǎo)致破裂出血，常見病因?yàn)椋悍文撃[、肺囊腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。3.1.3肺血管內(nèi)壓力增高肺淤血：肺淤血通常由左心衰竭引起，左心衰導(dǎo)致左心腔內(nèi)壓

4、力升高，阻礙肺靜脈血液回流，肺部血液淤積，造成少量咯血，長(zhǎng)期肺淤血，可導(dǎo)致肺靜脈壓力升高，血管破裂導(dǎo)致大咯血， 常見疾病有二尖瓣狹窄、左房黏液瘤。肺高壓：先天性肺血管畸形、先天性心臟病可造成肺毛細(xì)血管床前阻力增加，造成肺高壓。當(dāng)外界因素如咳嗽、精神緊張、勞累等，病變區(qū)域壓力迅速增加，而擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合支破裂，可引起致病性大咯血。如：先天性肺靜脈閉鎖、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、左向右分流的先天性心臟病。 3.1.4出凝血功能障礙：咯血為全身出血的一部分，僅以咯血為唯一變現(xiàn)者罕見，如血小板減少性紫癜、白血病、血友病、其他凝血引起缺乏、彌散性血管內(nèi)凝血等血液病。 3.1.5機(jī)械性損傷

5、：如外傷、異物、支氣管結(jié)石、鈣化灶等可直接對(duì)肺臟血管造成機(jī)械性損傷引起咯血?？┭牟±砩?按疾病種類分類3.2.1氣管支氣管疾病支氣管炎：氣管支氣管樹粘膜的急慢性炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張、黏膜剝脫、萎縮及糜爛甚至潰瘍，常?？梢詫?dǎo)致局部出血。多為少量出血，痰中帶血或者血絲。氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核：纖支鏡下變現(xiàn)為氣管支氣管粘膜的充血水腫、糜爛，可見干酪樣壞死及肉芽組織增生?？捎锌人?、咯血表現(xiàn)。支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張的粘膜呈慢性炎癥，可見黏膜充血水腫，粘液腺增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，潰瘍。由于炎癥所致支氣管壁血管增多，支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的終末支常擴(kuò)張、吻合，形成血管瘤?？┭慷嗌俨灰?，多繼發(fā)于感染，也可以咯

6、血為唯一癥狀。四類3.2.2肺部疾病肺炎： 10%-20%CAP患者出現(xiàn)咯血，肺組織的充血、水腫、糜爛、缺血壞死是引發(fā)咯血的常見機(jī)制。肺結(jié)核：肺結(jié)核是引起咯血的常見原因，活動(dòng)期肺結(jié)核咯血主要是由于局部組織壞死。嚴(yán)重者可形成空洞，空洞壁的動(dòng)脈血管擴(kuò)張可以形成梨形的Ras-mussen動(dòng)脈瘤，可引起致死性咯血。肺膿腫：肺膿腫咯血常見，偶爾可以為致死性的（肺膿腫時(shí)，細(xì)支氣管受堵塞，病原菌在病變區(qū)域形成化膿性炎癥，局部小血管炎性血栓形成，血供障礙，肺膿腫有肉芽組織幾纖維組織形成，空洞壁有血管瘤）肺含鐵血紅素沉著癥：特點(diǎn)為肺泡毛細(xì)血管反復(fù)出血，大量含鐵血紅素沉著于肺泡腔。臨床變現(xiàn)為反復(fù)咯血、咳嗽、呼吸困

7、難難、貧血。病因不明，有以下學(xué)說：1.與免疫紊亂，抗原抗體作用于肺泡壁，使肺泡上皮損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加而咯血2.肺血管彈性降低而擴(kuò)張咯血 3.遺傳因素。侵襲性肺真菌?。阂部沙霈F(xiàn)咯血。常為少量咯血，也可出現(xiàn)危及生命的大咯血。病理變化的特征是化膿和梗死。IPA病理改變主要是急性廣泛壞死性出血性肺炎、化膿、形成膿腫、或者由上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成的肉芽腫、曲霉絲在非組織增殖病侵犯血管，導(dǎo)致壞死性血管炎，造成血栓和菌栓性出血。先天性支氣管及肺發(fā)育異常：先天性大葉性肺氣腫，肺隔離癥，支氣管源性肺囊腫，先天性囊性腺瘤樣畸形。胸部CT可以表現(xiàn)為局部透亮度增高、囊狀影或者實(shí)變影，CTA發(fā)現(xiàn)囊腫的異常供血可

8、以確診為肺隔離癥。肺部腫瘤：癌組織血管豐富，易發(fā)生組織壞死，約21%以上病人有咯血或痰中帶血，如侵蝕大血管，可引起大咯血。氣管支氣管腫瘤：支氣管肺癌血供豐富，但選擇行支氣管動(dòng)脈造影顯示僅約不到4%存在血管異常，因此很少出現(xiàn)大血管破裂出現(xiàn)大血管破裂，此類患者主要由于腫瘤浸潤(rùn)粘膜或者腫瘤組織壞死所致，多數(shù)為少量出血，罕有大出血發(fā)生。 肺內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥：特點(diǎn)為月經(jīng)期咯血，肺內(nèi)因咯血出現(xiàn)陰影，月經(jīng)停止后可自行緩解。3.2.3循環(huán)系統(tǒng)疾?。?.血管畸形及先天性心臟病：比較罕見，但是引起大咯血的主要原因之一。臨床可變現(xiàn)為突發(fā)大咯血，異常咯血量上百毫升，為臨床急癥。肺動(dòng)靜脈瘺，肺動(dòng)脈缺如，支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)

9、脈瘺、支氣管動(dòng)脈瘤。先天性心臟病如：房缺、室缺、法洛四聯(lián)癥、二尖瓣狹窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、先天性肺動(dòng)脈閉鎖以少量咯血為主，病史較長(zhǎng)，但也可因形成主動(dòng)脈肺動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)大咯血。先天性心臟病手術(shù)后出現(xiàn)咯血也不少見。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：早期無明顯癥狀，常見癥狀為呼吸困難，其他包括胸痛、咯血、暈厥、下肢水腫。病理特征性的改變?yōu)榉涡?dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生肥大，血管內(nèi)膜纖維化增厚，中膜肥厚、管腔狹窄、閉塞、扭曲變形，呈叢樣改變。肺栓塞或肺靜脈血栓：肺栓塞癥狀變現(xiàn)不典型，常有呼吸急促、胸痛、咳嗽、咯血（26%）。肺動(dòng)脈的機(jī)械堵塞和肺血管痙攣是栓塞后肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)。3.2.4全身疾病 出凝血功

10、能障礙：咯血為全身出血的一部分，往往有原發(fā)病的變現(xiàn)。 結(jié)締組織病及免疫性疾病：如肺腎綜合征，肉芽腫性血管炎，顯微鏡下多血管炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可因?yàn)榉窝苎壮鲅?，或因肺組織空洞損害出現(xiàn)咯血。4.咯血的輔助檢查重要檢查重要檢查痰液痰液（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）胸部胸部X線檢查線檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查其他檢查其他檢查血液學(xué)（血血液學(xué)（血RT、凝血、肝腎全）、凝血、肝腎全）免疫指標(biāo)（免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗、抗GBM抗體等）抗體等）必要時(shí)行：必要時(shí)行：肺血管造影、肺血管造影、CTPA 組織活檢組織活檢心臟超聲心臟超聲核素顯象（核素顯象（V

11、/Q）等）等 PPD胸部影像學(xué)檢查：對(duì)咯血的診斷意義重大胸片：肺實(shí)質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病變必要時(shí)做增強(qiáng)CT，明確病灶的血供，也可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等肺血管CTPA、三維重建 有助于確定及肺血管疾病如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺、肺血管瘤的診斷胸部影像學(xué)檢查：如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管病變，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣病變，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等。管炎等。以肺實(shí)質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實(shí)質(zhì)性疾病，以肺實(shí)質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實(shí)質(zhì)

12、性疾病，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，如先天性心臟病如先天性心臟病、肺栓塞、肺梗塞肺栓塞、肺梗塞 纖維支氣管鏡： 明確出血的部位和出血的原因1.在咯血減少或少量咯血可隨時(shí)實(shí)行，大量咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查。 2. 止血后1周內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間太長(zhǎng)不利于確定出血部位注意事項(xiàng)5.咯血的診斷和鑒別診斷-從病史開始1、發(fā)病年齡：幼年：先心??；幼年：先心病；兒童：慢性咳嗽小量咯血伴貧血兒童：慢性咳嗽小量咯血伴貧血特發(fā)性含鐵血特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥黃素沉著癥青壯年：肺結(jié)核，

13、支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌歲以上有長(zhǎng)期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌2、咯血量 小量：100ml/d，見于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌） 中等量：100500ml/d 大量：500ml/d 或 100ml/次，見于支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫（咯血量不易準(zhǔn)確估計(jì)）3、伴隨癥狀伴隨癥狀發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦結(jié)核、腫瘤結(jié)核、腫瘤幼年曾患有麻疹、百日咳幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多痰且痰量較多支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張

14、既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲病肺包蟲病可能可能生活于水鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮生活于水鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲病肺吸蟲病腎臟受累（血尿、蛋白尿）腎臟受累（血尿、蛋白尿）肺出血肺出血+腎受累的疾病腎受累的疾病1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽腫，肉芽腫，3 白塞病白塞病4.體征體征肺部啰音：肺部啰音：濕性啰音見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、濕性啰音見于肺炎、肺

15、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。道血液存積、急性左心衰等。局限性哮鳴音局限性哮鳴音支氣管狹窄阻塞支氣管狹窄阻塞腫瘤、支氣腫瘤、支氣管異物管異物鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)肺癌轉(zhuǎn)移肺癌轉(zhuǎn)移 鑒別診斷 1. 與喉以上呼吸道出血鑒別 2. 與嘔血的鑒別具有鑒別診斷價(jià)值的病史信息膿性痰 感染（支氣管擴(kuò)張、細(xì)菌性肺炎、肺膿腫）咯血無膿性痰 結(jié)核、腫瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉紅色泡抹痰 左心衰竭、彌慢性肺泡出血伴發(fā)熱 感染、血管炎伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓藥物、鉤端螺旋體 、 流行性出血熱、免疫性疾病 伴胸痛 創(chuàng)傷

16、、肺栓塞、肺炎累及胸膜咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn)咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn) 咯血咯血 嘔血嘔血病史病史 呼吸道、肺或心臟病史呼吸道、肺或心臟病史 胃病、肝疾病史胃病、肝疾病史癥狀癥狀 咯血前有喉癢感、異物感，咯血前有喉癢感、異物感， 嘔血前常感上腹不適嘔血前常感上腹不適 伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰 伴嘔吐、嘔吐后無血伴嘔吐、嘔吐后無血痰痰出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì)血液性質(zhì) 呈鮮紅色，常帶泡沫，呈鮮紅色，常帶泡沫， 呈暗紅色?；煊惺澄锍拾导t色?；煊惺澄?有痰液混合，呈堿性有痰液混合，呈堿性 呈酸性呈酸性糞便顏色糞便顏色 一般正常，當(dāng)咯血咽下時(shí)一

17、般正常，當(dāng)咯血咽下時(shí) 嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便 有便有便咯血診斷流程圖6.咯血的治療: 原發(fā)病的治療 一般治療 藥物治療 非藥物治療 大咯血并發(fā)癥的治療 1.臥床休息：避免搬動(dòng)、顛簸、患側(cè)臥位 2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥 3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加強(qiáng)護(hù)理：觀察出血量、生命體征、預(yù)防 大咯血的并發(fā)癥 5.吸氧：低流量吸氧一般治療藥物治療： 1. 垂體后葉素 2. 血管擴(kuò)張劑 3. 促凝血(止血)及抗纖溶藥垂體后葉素： 是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。作用機(jī)理作用機(jī)理: : 垂體后葉素垂體后葉素 直接興奮直接興奮 1、血管

18、平滑肌血管平滑肌 2 2、血小板凝集、血小板凝集 肺小動(dòng)脈收縮肺小動(dòng)脈收縮 形成血栓形成血栓 肺循環(huán)血量肺循環(huán)血量 血流減慢血流減慢 凝血凝血 止血止血 （出血處）（出血處） （破裂處血管區(qū)）（破裂處血管區(qū)）用法：用法： 大咯血大咯血： 25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml 垂體后葉素垂體后葉素6 612U 12U 緩慢靜注緩慢靜注咯血持續(xù)咯血持續(xù): 5%: 5%葡萄糖液葡萄糖液200200500m1500m1反復(fù)咯血反復(fù)咯血: : 垂體后葉素垂體后葉素121224U 24U 緩慢靜滴緩慢靜滴 用藥的用藥的速度速度根據(jù)根據(jù)臨床情況臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整適當(dāng)?shù)恼{(diào)整副作用:頭痛、面色蒼

19、白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。 禁忌癥： 對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。血管擴(kuò)張劑： 普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥 、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。酚妥拉明酚妥拉明(Regitine)(Regitine) ： 機(jī)理：機(jī)理： 腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑( (受體受體) 直接擴(kuò)張血管直接擴(kuò)張血管 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 血液分流血液分流 肺毛細(xì)血管鍥壓肺毛細(xì)血管鍥壓 肺靜脈壓肺靜脈壓 周圍血管血容周圍血管血容 肺淤血肺淤血適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： ）最適用于心力衰竭的咯血）最適用于心力衰竭的咯血, ,能達(dá)到止血、能達(dá)到止血、 控制

20、心衰的作用控制心衰的作用 ）合并高血壓的咯血患者）合并高血壓的咯血患者 用法：用法： 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500m1 500m1 靜滴靜滴 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg 10-20mg 5-8ml min用5-75-7天天 注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓 若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量 硝酸甘油：硝酸甘油：機(jī)理：機(jī)理： 硝酸甘油硝酸甘油 直接松弛直接松弛 血管平滑?。ㄐ⊙埽┭芷交。ㄐ⊙埽?血管擴(kuò)張（全身）血管擴(kuò)張（全身） 外周血管阻力外周血管阻力 回心血量回心血量 心排血量心排血量 肺血容量肺血容量副作用：副作用：頭昏、低血壓、耐受性。頭昏、低血壓

21、、耐受性。青光眼、腦出血、低血壓、顱內(nèi)壓高等禁用。青光眼、腦出血、低血壓、顱內(nèi)壓高等禁用。 用法用法: : 5%5%葡萄糖液葡萄糖液200200mlml 5 51010滴滴/min/min 硝酸甘油硝酸甘油5 58mg8mg 持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注注意注意: : 監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓, ,根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度抗膽堿藥：抗膽堿藥：機(jī)理：機(jī)理： 抗膽堿藥抗膽堿藥松馳血管平滑肌松馳血管平滑肌 皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張 毛細(xì)血管血容量毛細(xì)血管血容量 肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 回心血量回心血量 肺血容量肺血容量 用法: 1-2mg皮下注射，35分鐘咯血不

22、止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用3 次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。 注意： 阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝酶 魚精蛋白 酚磺乙胺 維生素K1 氨基己酸 對(duì)羧基芐胺 腎上腺色腙 中藥(三七、云南白藥)等。血凝酶: 一種極高純度的酶性止血?jiǎng)缓窠?jīng)毒素、心肌毒素及其他雜質(zhì)蛋白。 用法:靜脈注射 1 k + 0.9%N.S. 10ml 肌肉注射 1 k 23次天 局部注射 1 k+ 0.9%N.S. 2ml機(jī)理機(jī)理: : 轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 加速加速 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 血液凝固血液凝固 直接作用血液中直接作用血液中血凝

23、酶血凝酶 誘發(fā)誘發(fā) 血小板聚集血小板聚集 止血止血 能產(chǎn)生能產(chǎn)生劑量依賴性劑量依賴性纖維蛋白原凝固效應(yīng)縮短出血及凝血時(shí)間纖維蛋白原凝固效應(yīng)縮短出血及凝血時(shí)間 不受血漿凝血酶抑制劑的影響不受血漿凝血酶抑制劑的影響 無血栓形成的危險(xiǎn)無血栓形成的危險(xiǎn), ,不誘發(fā)血管內(nèi)凝血不誘發(fā)血管內(nèi)凝血維生素K1:作用特點(diǎn): 肝功能正常時(shí)經(jīng)口服、靜注4-12小時(shí)血 漿中凝血因子、可超正常。適應(yīng)證：用于低凝血酶原血癥，維生素K1缺乏癥用法： 口服、肌注、靜注、靜滴， 10mg Q.d. B.i.d.酚磺乙胺酚磺乙胺： 機(jī)理：機(jī)理：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板 數(shù)量與功能，增加血小板粘附

24、性，數(shù)量與功能，增加血小板粘附性， 縮短出血時(shí)間。縮短出血時(shí)間。 特點(diǎn)特點(diǎn): : 止血作用迅速止血作用迅速, ,維持時(shí)間維持時(shí)間4-64-6小時(shí)小時(shí) 用法用法: : 5%G.S.200ml-500ml5%G.S.200ml-500ml 或或 0.9%N.S.200ml-500ml 0.9%N.S.200ml-500ml 靜滴靜滴 酚磺乙胺酚磺乙胺 1-2g B.i.d.1-2g B.i.d.卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血、腎上腺色腙)機(jī)理： 增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，減少 其通透性，使出血時(shí)間縮短。特點(diǎn)： 為腎上腺色素縮氨脲與水楊酸鈉的復(fù)合 物，無腎上腺素作用。適應(yīng)證:用于血管因素的出血,如:肺出血、腦出

25、血用法： 肌肉注射 10mg T.i.d. 口服氨基己酸：氨基己酸：機(jī)理機(jī)理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑 制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血目的。制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血目的。適應(yīng)證適應(yīng)證: :纖維蛋白溶解亢進(jìn)，纖維蛋白溶解亢進(jìn)，DICDIC 用法：用法： 5%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml 氨基己酸氨基己酸4-6g 4-6g 持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴 維持劑量為每小時(shí)維持劑量為每小時(shí)1g1g，維持時(shí)間視病情而定。，維持時(shí)間視病情而定。 糖皮質(zhì)激素療法： 機(jī)理： （1）抗過敏和降低毛細(xì)血管通透性， （2）使血中含有大量組胺和肝素的肥大細(xì)胞脫顆粒，血中肝素水平下

26、降，凝血時(shí)間縮短，達(dá)到止血的目的。用法：5葡萄糖液20ml 靜注 地塞米松5mg Q.i.d. 咯血好轉(zhuǎn):改為B.i,d. T.i.d. 3-5d. 或:口服潑尼松30mgQ.d.1-2周為一療程。注意： 原發(fā)病的治療,用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng) 一般對(duì)過敏性肺炎、結(jié)核、纖維素性肺炎有效果 淺冬眠療法：淺冬眠療法：作用機(jī)制：作用機(jī)制： 擴(kuò)張靜脈與周圍小動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張靜脈與周圍小動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷， 降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動(dòng)脈壓，達(dá)到止降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動(dòng)脈壓，達(dá)到止 血的目的。血的目的。用法：用法：哌替啶哌替啶50mg50mg 異丙嗪異丙嗪25mg 25mg 0.9

27、%N.S.9ml 2m10.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射肌肉注射 氫化麥角堿氫化麥角堿0.3mg 20.3mg 24 4小時(shí)重復(fù)用小時(shí)重復(fù)用 咯血停止后維持用咯血停止后維持用3 3天天禁忌癥：禁忌癥：肺功能差、肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。呼吸衰竭患者禁用。 非藥物治療： 萎陷療法 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE） 應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血 外科治療萎陷療法： 人工氣胸 人工氣腹 在患側(cè)胸腔內(nèi)人工注入氣體,造成胸腔內(nèi)正壓,使患側(cè)肺壓縮,從而出血部位受壓而達(dá)到止血目的。此法適用于出血部位確定,首次注氣量為500-600ml 。v在腹腔注入氣體，使膈肌上升，全肺容積減少，使病變部位受壓。v

28、此法適用于肺部病變多，出血部位不肯定，或肺上部的內(nèi)帶、中部和下部的病變出血。v首次注氣量為1000 1500ml，視個(gè)體不同，注氣量不同，腹腔壓力達(dá)到正壓15cmH2O, 才能保證止血效果。選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)( (BAE)BAE) 在臨床上為大咯血的病人提供了一個(gè)安全、可靠、療效迅速的治療方法?，F(xiàn)已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床，近期有療效率顯著。這是一種姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。對(duì)于病灶范圍大、反復(fù)感染仍可復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)適應(yīng)證： 1）內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)生而危及命的咯血 2）無法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯

29、血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。 3）曾行過肺部手術(shù)，余病灶再次出血無法手術(shù)的。 4）無血管造影禁忌癥。 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE） 禁忌證： 對(duì)碘過敏，不能進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影(BAG) 支氣管動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈發(fā)源于 支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈者，不能注入造影 劑，也不能行栓塞治療，以避免造成橫斷 脊髓炎。 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）機(jī)制：大咯血基本來源于體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈，極少來源于肺循環(huán)的肺動(dòng)脈，前者血壓為后者的6倍。方法：方法： 導(dǎo)管導(dǎo)管 股靜脈股靜脈 支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈 注入造影劑注入造影劑 病變血管處造影劑病變血管處造影劑 滲出滲出 肺組織間隙肺組織間隙 支氣管管腔支氣

30、管管腔 血管增粗、分枝增血管增粗、分枝增生生 血管擴(kuò)張變形、血管擴(kuò)張變形、分布分布紊亂紊亂 注入栓塞劑注入栓塞劑 出血部位出血部位 止血止血 應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血 全身用藥效果不佳、肺功能差、不適合手術(shù)治療的大咯血患者，可考慮做局部止血治療?？捎茫荷睇}水（冷4） 腎上腺素（12000） 垂體后葉素 血凝酶外科治療： 適應(yīng)癥： 24小時(shí)咯血量超過600m1，經(jīng)內(nèi)科治療無效 反復(fù)大咯血，有發(fā)生窒息可能的患者 病變局限于一側(cè)肺，而另一側(cè)肺無病灶或病 灶穩(wěn)定的患者 一般狀態(tài)可接受手術(shù)治療 有明確的出血部位 禁忌證: 出血部位不能確定 全身有出血傾向 全身狀態(tài)差，肺功能代償不全，肺活 量40% ，F(xiàn)EV1 40 。大咯血并發(fā)癥的治療： 咯血并休克的搶救 咯