危重患者識別和處理

1、危重患者的早期識別和處理肝胃病區(qū) 趙亞2016年5月23日 認識危重患者的早期信號和癥狀認識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療危重患者的初始評估和早期治療主要內(nèi)容Content早期識別危重患者的重要性早期識別危重患者的重要性重癥患者的轉運重癥患者的轉運案例介紹案例介紹案例案例1 1 患者，女性，患者，女性， 7373歲，左肺癌術后放化療后，一周。大便后出現(xiàn)心歲，左肺癌術后放化療后，一周。大便后出現(xiàn)心累、氣緊。累、氣緊。 護士通知值班醫(yī)生。正在輸液，氨基酸護士通知值班醫(yī)生。正在輸液，氨基酸 術后放化療后，住院期間骨髓抑制，正在升白細胞、血小板治療。術后放化療后，住院期間骨髓抑制

2、，正在升白細胞、血小板治療。訴左季肋部不適，氣緊。神清，訴左季肋部不適，氣緊。神清，T 37.8 T 37.8 HR 118 HR 118次次/ /分分 BP BP 105/68mmHg R30105/68mmHg R30次次/ /分，分， SPO2 65% SPO2 65% 面罩吸氧后面罩吸氧后85%85%，止痛，雙肺，止痛，雙肺呼吸音清，腹軟，四肢活動。呼吸音清，腹軟，四肢活動。4 4小時后患者疼痛有部分緩解，仍訴小時后患者疼痛有部分緩解，仍訴呼吸困難。呼吸困難。 T 36.8 T 36.8 HR 122 HR 122次次/ /分分 BP 98/65mmHg R 28 BP 98/65mm

3、Hg R 28次次/ /分分 SPOSPO2 2（面罩吸氧（面罩吸氧 FiOFiO2 2 0.55 0.55）86-89%.86-89%. 15小時后轉入小時后轉入ICU 36小時后死亡小時后死亡案例介紹案例介紹案例案例2 2 患者，女性，患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術后化療后，出院歲，卵巢癌減滅術后化療后，出院2周，患者呼周，患者呼吸困難就診，吸困難就診，4小時后轉入小時后轉入ICU，HR134次次/分，分，R32次次/分，分，BP102/62mmHg，軀干皮膚大片瘀紫，軀干皮膚大片瘀紫.8小時后患者死亡小時后患者死亡案例介紹案例介紹案例案例3 3 患者，男性，患者，男性，48歲，淋巴瘤，

4、患者因呼吸衰竭、歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院低由三住院部轉入部轉入ICU，轉運前患者在病房意識清楚，轉運途中患者持續(xù)面，轉運前患者在病房意識清楚，轉運途中患者持續(xù)面罩吸氧，由醫(yī)務人員護送轉運，至罩吸氧，由醫(yī)務人員護送轉運，至ICU時，病員心跳呼吸驟停，時，病員心跳呼吸驟停，立即行心肺復蘇、氣管插管后心跳恢復立即行心肺復蘇、氣管插管后心跳恢復 積極治療積極治療3天后，家屬放棄治療，患者死亡天后，家屬放棄治療，患者死亡普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序來進行診療順序？診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合不適合危重病患者危重病患者采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶

5、救治療同步進行時間就是生命，抓住搶時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人救最佳時機，給予病人第二次生命第二次生命提高醫(yī)院的信譽提高醫(yī)院的信譽避免醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)療糾紛，增強自我保護增強自我保護病人醫(yī)護醫(yī)院早期識別危重患者的重要性早期識別危重患者的重要性什么樣的病人算是危重病人？什么樣的病人算是危重病人？ 危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人 經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴徒?jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?臨終病人臨終病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心

6、跳驟停。 58% 入住入住ICU1小時內(nèi)行氣管插管。小時內(nèi)行氣管插管。 34% 入住入住ICU時有休克表現(xiàn)。時有休克表現(xiàn)。 25% 在轉運過程中無相應吸氧等措施。在轉運過程中無相應吸氧等措施。 死亡率超過死亡率超過30%我院急診入我院急診入ICUICU患者情況患者情況認識危重患者的早期信號和癥狀認識危重患者的早期信號和癥狀l沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情變化后，突然發(fā)現(xiàn) 沒有突然發(fā)生，只有突然發(fā)現(xiàn)l存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。l免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床反應。l心律失常、呼吸異常反應了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當時的疾病進程和生理狀

7、態(tài)。危重患者的識別危重患者的識別 多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況威脅生命的緊急狀況”前數(shù)小時甚前數(shù)小時甚至數(shù)天就有生命體征和生化指標的改變。觀察：至數(shù)天就有生命體征和生化指標的改變。觀察：1.神志情況神志情況2.面色如何面色如何3.氧飽和度多少氧飽和度多少4.心電圖顯示如何心電圖顯示如何5.血壓多少血壓多少6.詢問病史及近數(shù)周病情等詢問病史及近數(shù)周病情等腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰

8、竭和泵衰竭（心源性休克）等急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒癥六衰竭體溫脈搏呼吸血壓神智 瞳孔氧合尿量皮膚 黏膜生命八征危重病人的單個最重要的征象是危重病人的單個最重要的征象是- -呼吸淺快呼吸淺快 呼吸異常是最敏感的生命指征 這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應最強?？梢员憩F(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對患者進行全面的評估。 專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因 改良早期危險評分（Modified Early W

9、arning Score）項目項目0 0分分1 1分分2分3 3分分收縮壓收縮壓 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100200 或71-807070心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或101-110101-11040 或111-129130130呼吸呼吸 次次/ /分分9-149-1415-2015-2021-29 或93030體溫體溫C C35-38.435-38.435 或 38.5意識狀態(tài)意識狀態(tài)警醒警醒對聲音有反應對聲音有反應對疼痛有反應無反應無反應解決方案常規(guī)檢查常規(guī)檢查 血氣分析血氣分析 血糖血糖 血常規(guī)，肝腎功電

10、解質(zhì)，血常規(guī)，肝腎功電解質(zhì)，凝凝血圖血圖 胸片胸片危重患者的初始評估和早期治療危重患者的初始評估和早期治療 與死亡相關的早期征象與和相應的晚期征象早期征象早期征象晚期征象晚期征象心血管心血管外周循環(huán)差；外周循環(huán)差；收縮壓收縮壓 80-100mmHg，或脈搏，或脈搏 40-49次次/分分或或121-140次次/分分心臟驟停；心臟驟停；收縮壓收縮壓80mmHg或脈搏或脈搏140次次/分分呼吸呼吸SpO2 90-95%, 呼吸頻率呼吸頻率5-9或或31-40次次/分或分或氣道部分梗阻氣道部分梗阻SpO2 90%, 呼吸頻率呼吸頻率40次次/分或氣分或氣道完全梗阻道完全梗阻/喉鳴音喉鳴音意識水平意識水

11、平意識障礙，意識障礙，GCS 9-11分或降分或降2分分GCS8或對語言無反應或對語言無反應尿量尿量尿量減少或尿量尿量減少或尿量200ml/8h尿量尿量200ml/24h或無尿或無尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg危重判定遵循原則判斷ABCDE，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCDEInt J Gen Med. 2012; 5: 117121ABCDEABCDEInt J Gen Med. 2012; 5: 117121ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因 呼吸是否急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道

12、異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫急危重癥的早期治療最重要的專業(yè)思路與對策最基本的五項急救首要措施最重要的專業(yè)思路與對策判 斷 但暫不診斷對 癥救 命但暫不對因 但暫不治病 對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”“先救人再治病先救人再治病”原則原則病因治療確定診斷搶 救黃金時間 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！最基本的五項急救首要措施最基本的五項急救首要措施體位體位仰臥、側臥

13、或端坐位仰臥、側臥或端坐位開放氣道開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通建立靜脈通路建立靜脈通路應通暢可靠應通暢可靠糾正水電酸堿失衡糾正水電酸堿失衡酌情靜酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧有效吸氧鼻導管或面罩鼻導管或面罩急救原則先救人再治病 呼吸困難 - 適宜的體位 立即開放氣道 給予有效的吸氧大出血 - 立即徹底止血 建立有效通道 快速補液擴容 心悸- 端坐體位 有效吸氧 建立有效通道昏迷- 開放氣道 有效吸氧 建立有效通道 瀕死狀態(tài)- 立即呼救 仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫 藥物除顫支持療法與高級手段支持療法與高級手段呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)面

14、罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋外接氧流量 10 to 12L /min無氧氣儲氣袋- O2濃度50%接氧氣儲氣袋O2濃度100%氣囊/球體單向閥 鴨嘴閥 出氣閥進氣閥支持療法與高級手段內(nèi)分泌系統(tǒng)案例分析：男，68歲，結腸癌術后5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，呈昏迷狀急診轉入ICU，T：36，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？ 空腹血糖：3.9-6.1mmol/L 餐后1小時：7.8-9.0mmol/L 餐后2小時：3.9-7.8mmol/L 危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮監(jiān)測的必要性 防止酮癥酸中毒危重患者的轉運轉運中的風

15、險循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心率失常低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心率失常呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、煩躁、抽搐顱內(nèi)壓增高、煩躁、抽搐其其 它它骨折、出血骨折、出血 患者病情 設備方面 醫(yī)護人員通氣設備通氣設備呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足輸注設備輸注設備藥物不夠，電池不足藥物不夠，電池不足靜脈通道靜脈通道斷開，長度不足，堵塞斷開，長度不足，堵塞“輸液架出現(xiàn)問題輸液架出現(xiàn)問題”監(jiān)監(jiān) 護護 儀儀功能異常，電池不足，信號干擾看

16、不到屏幕，電極脫落功能異常，電池不足，信號干擾看不到屏幕，電極脫落其其 它它吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源轉運前未測生命體征轉運前未測生命體征未進行權衡及意外評估未進行權衡及意外評估未提前通知相關科室做好充接收準備未提前通知相關科室做好充接收準備下列情況禁止轉運1.心跳、呼吸停止2.緊急插管指征，但未插管3.血液動力學極其不穩(wěn)定危重患者的轉運決策與知情同意護送人員設備轉運前的準備監(jiān)測與治療轉運交接溝通、知情同意l與與ICUICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。溝通，床位，告知診斷，目前病情。l院內(nèi)轉運由主管醫(yī)師決定。院內(nèi)轉運由主管醫(yī)師決定。l轉運前應將

17、轉運的必要性和潛在風險告知，獲取患者或家屬的知情同轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知，獲取患者或家屬的知情同意并簽字。意并簽字。護送人員 接受過專業(yè)訓練，具備重癥患者轉運能力的醫(yī)務人員實施并根據(jù)轉運的具體情況選擇恰當?shù)霓D運人員 轉運人員至少有1名具備重癥護理資格的護士，并可根據(jù)病情需要配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員(如呼吸治療師、普通護士等) 病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉運；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過專門訓練的護士完成設 備建立最低要求的轉運設備及藥物1.監(jiān)護設備：包括心電、血壓、Spo2 2.除顫儀、簡易呼吸器、便攜式呼吸機、吸引器、微泵儀。3.氧氣供應足夠全程所需并富余30min以

18、上。病情不穩(wěn)定患者，盡量選用氧氣鋼瓶，而不要選擇氧氣枕。4.藥物：常用復蘇、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應、支氣管痙攣、抽搐的藥物，充足的液體等設設 備備轉運前的準備A 評估患者的氣道安全性B 患者呼吸狀態(tài)C 轉運前應保持兩條通暢的靜脈通路 低血容量患者難以耐受轉運 控制活動性出血、液體復蘇，血管活性藥物，待血流動力學基本穩(wěn)定后方可轉運。轉運前的準備 轉運前對原發(fā)疾病需有針對性地進行處理： 創(chuàng)傷患者 高熱驚厥、癲癇 顱內(nèi)高壓 腸梗阻 安置胃管、尿管 如果有指征，在轉運前應完成胸腔閉式引流轉運的監(jiān)測與治療 必須監(jiān)測HR、BP、SPO2、R 密切監(jiān)測患者各項生命體征 保持呼吸道通暢 保證生命支持設備工作穩(wěn)定、正常運轉 保證各種管道固定、通暢轉運交接核對姓名、性別、年齡、過敏史、診斷因“ ”入院，當時病情*（意識、瞳孔、