宮腔鏡電切術(shù)操作手冊

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 宮腔鏡電切術(shù)操作手冊(一)手術(shù)室設(shè)施及病人體位：1手術(shù)室：應(yīng)較寬敞，手術(shù)臺擺放在中央，手術(shù)臺的頭端供麻醉師活動及放置麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀用。病人的右側(cè)擺置有監(jiān)視器、攝像機(jī)、錄放機(jī)、液體膨?qū)m機(jī)等設(shè)備的一個多層臺車、器械臺及B超儀，左側(cè)放電源發(fā)生器及冷光源。墻壁插座至少3個以上，并有足夠的功率，能滿足手術(shù)用電的需要。2婦科手術(shù)臺：應(yīng)具備以下功能：(1)能隨操作需要快速地改變病人體位，以適應(yīng)電切時間受到限制的客觀需要。(2)操作部位有足夠的活動空間，以利電切術(shù)的順利進(jìn)行。(3)有齊全的引流收集灌流液系統(tǒng)，以適應(yīng)電切術(shù)中大量應(yīng)用液體的需要。(4)適應(yīng)多種用途，可做任何婦科手術(shù)，以

2、便發(fā)生意外時，可立即改行開腹手術(shù)。3體位：取改良截石位：即腿由休息狀態(tài)的膝蓋支持，大腿與水平線呈45*角，兩腿盡量外展，以加大其間可利用空間。此體位較完全截石位腹腔內(nèi)壓力小，不影響呼吸，容易接近輸卵管口。若同時做腹腔鏡，則大腿與水平線呈30度角，以免影響腹腔鏡操作。一般取頭略低位。4灌流液的高度：與病人恥骨聯(lián)合之間的距離在100120cm，以保持一定的膨?qū)m壓力。若用自動膨?qū)m機(jī)，可將壓力調(diào)至平均動脈壓水平。手術(shù)開始時，如肥厚子宮內(nèi)膜或較大的黏膜下肌瘤占據(jù)了宮腔、縱隔的宮腔狹小或?qū)m腔粘連，限制了灌流液進(jìn)入官腔，視野不清，可提高瞬間的宮內(nèi)壓力，但只能是一過性。5切記打開進(jìn)、出水開關(guān)，排凈注膨?qū)m液水管

3、中的氣體。術(shù)時先啟動連續(xù)灌流系統(tǒng)，使液體灌注并沖洗官腔內(nèi)的組織碎屑及血液，有時較大的凝血塊阻塞鏡鞘，妨礙灌流液循環(huán)時，必須取出手柄和鏡體或內(nèi)鞘進(jìn)行清理。待宮腔視野清晰后，連接電纜線即可開始手術(shù)。6目前常用的官腔內(nèi)電切手術(shù)是單極電路循環(huán)，開啟電源進(jìn)行手術(shù)以前，切記檢查連接在病人身上的回路電極，以保證電流有完整的循環(huán)通路。只能使用非電解質(zhì)液體作膨?qū)m介質(zhì)。每次手術(shù)前都要準(zhǔn)備一些備用的作用電極，以便組織碎屑粘附電極時及時更換，避免影響電極作用效果。更換下來的電極經(jīng)清理后仍可繼續(xù)使用。一般功率設(shè)置：電切為80W，電凝為60W。術(shù)中根據(jù)情況可適當(dāng)調(diào)整。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1手術(shù)前1日的準(zhǔn)備：(1)鏡器消毒。(2

4、)手術(shù)前晚病人宮頸插擴(kuò)張棒或海藻棒，以使術(shù)時宮頸軟化和擴(kuò)張。插管困難時，可用消炎痛栓100mg塞肛。2手術(shù)日的準(zhǔn)備：早晨禁食，不排尿，以便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。3檢查光學(xué)試管內(nèi)的透明度，操作架的活動度，電源發(fā)生器是否工作，電纜負(fù)電極板的接頭是否松動等。發(fā)現(xiàn)故障在術(shù)前及時檢修，切割環(huán)應(yīng)有一定數(shù)量的備份。(三)官腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)1適應(yīng)證：(1)久治無效的異常子宮出血者(排除惡性疾患)。(2)子宮89周妊娠大小，宮腔1012cm者。(3)黏膜下肌瘤45cm者。(4)無生育要求者。2禁忌證：(1)宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。(2)子宮屈度過大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。(3)生殖道感染急性期者。(4

5、)心、肝、腎功能衰竭急性期者。(5)對本術(shù)旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者。3手術(shù)時期的選擇：(1)月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜處于增生期，為手術(shù)的理想時期。(2)已做子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，非經(jīng)期亦可施術(shù)。(3)如有不可控制的出血，可急診施術(shù)。4手術(shù)步驟：(1)病人取截石位。常規(guī)02505碘伏消毒外陰、陰道。對放宮頸擴(kuò)張棒者，助手戴消毒手套進(jìn)入陰道取出；可避免其他方法取出時宮頸擴(kuò)張棒斷裂，部分存留于官腔內(nèi)的弊端。鋪巾后，消毒尿道外口，插導(dǎo)尿管，向膀胱內(nèi)注入灌流液(5葡萄糖或5甘露醇)適量充盈膀胱，使遮蓋在子宮表面的腸管推向兩側(cè)。聲束通過膀胱形成的透聲窗，將子宮清晰地顯示出來。膀胱充盈的量因人而異，

6、未施行過盆腔手術(shù)者，只需顯示子宮體的上半部即可，行宮腔鏡手術(shù)時，用宮頸鉗將子宮向下牽拉即可暴露出宮底，不至因膀胱充盈過度而影響術(shù)者操作。施行過盆腔手術(shù)者，如有盆腔粘連，則宮頸鉗向下牽拉子宮移動的幅度小，因此，膀胱充盈的量要較未施行過盆腔手術(shù)者稍多，以暴露出宮底為宜。(2)繼而陰道和宮頸消毒，置人陰道窺器并用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，超聲監(jiān)護(hù)下探查官腔深度，隨后逐號擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至手術(shù)官腔鏡能夠置人，通常為101lmm。然后分別安裝光源、灌流液導(dǎo)管、電纜導(dǎo)線(表面經(jīng)75酒精擦拭)及操作手柄。若宮口緊，擴(kuò)張困難，僅擴(kuò)至9mm，閉孔器應(yīng)首先與鞘管一同插入宮頸，以便其前端進(jìn)一步擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，一經(jīng)進(jìn)入官腔即可取

7、出閉孑L器，然后置人鏡體與手件部分進(jìn)行操作。(3)子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮。(4)切除子宮內(nèi)膜應(yīng)按一定的程序進(jìn)行。首先用垂直環(huán)形電極切割宮底部，此處最難切，又易穿孔，因此必須謹(jǐn)慎操作。宮底又易很快被切下的碎片所遮蓋，妨礙視線，故有人寧愿用滾球電極電凝宮底內(nèi)膜，然后換環(huán)形電極做其余部分。用前斜10角的環(huán)形電極切宮底，后斜的環(huán)形電極切剩余官腔。術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備一兩支適合處理宮底和宮角的環(huán)形電極，在兩角之間切除的子宮內(nèi)膜呈碎片狀，注意不要將環(huán)形電極向肌層推得過深，尤其在切過肌層最薄的兩角時，切宮角時每次淺些削刮，直至切凈所有內(nèi)膜，比一次深切穿孑L的危險少。(5)處理完宮底，改用90環(huán)形電極切割宮體。先將環(huán)形

8、電極推出鏡鞘伸至遠(yuǎn)處，然后按切除深淺或長短距離要求，由遠(yuǎn)及近地做平行方向切割，先行帶鞘回拉順行切除，然后緩慢放松手柄彈簧，環(huán)形電極移人鏡鞘內(nèi)，再放開踏腳，將組織完全切割下來。對于初學(xué)者，環(huán)形電極的移動限制在25em以內(nèi)，自9點開始反時針方向系統(tǒng)切割子宮內(nèi)膜，首先切凈上13，之后中13，如做全部子宮內(nèi)膜切除，則切除下13直至宮頸管。技術(shù)十分嫻熟時，亦可通過移動電切鏡增加切割的長度，白宮底部開始到子宮峽部，每次將切除的組織條立即帶出。(6)切除子宮壁的內(nèi)膜，最好先處理后壁，因為切除的碎屑易聚集于此而漸被覆蓋，雖然碎屑可自腔內(nèi)一片片取出，但灌流液要從宮頸口流出，每次宮腔的膨脹和塌陷都會引起子宮出血，

9、妨礙宮腔鏡的視線，不如將碎屑留在官腔，推向?qū)m底部，直至手術(shù)終了。(7)切除的深度取決于子宮內(nèi)膜的厚度，目的是切至內(nèi)膜下23mm的淺肌層，此深度足以切凈除擴(kuò)展極深者外的全部子宮內(nèi)膜，又不至切到較大的血管。如子宮內(nèi)膜曾經(jīng)過預(yù)處理，一般很少需要一次以上的切割，即可達(dá)到預(yù)期的深度；如子宮內(nèi)膜較厚，可在電切后再用滾球電極電凝一遍，可以提高療效。同時切除<3em的黏膜下肌瘤一般無困難，若備有必要的設(shè)備也可切除較大肌瘤。切割完成后退出電切鏡，卵圓鉗或刮匙取出子宮內(nèi)膜碎屑，少量殘留子宮內(nèi)膜碎片于術(shù)后數(shù)日可自行排出。將子宮內(nèi)膜碎屑送做組織學(xué)檢查。(8)官腔排空后，放回電切鏡，檢查有無殘留子宮內(nèi)膜或大的出血

10、點。前者需切除，后者用環(huán)形電極或滾球電極電凝止血。灌流系統(tǒng)使宮腔內(nèi)壓增高，術(shù)中出血不常見；膨?qū)m壓力降低后出血點明顯，除非出血量大，一般不必耗費(fèi)時間進(jìn)行電凝。(9)全部切除術(shù)包括全部宮腔和上端宮頸管。部分切除術(shù)是官腔上23全層厚度子宮內(nèi)膜的切除，留下未處理的子宮內(nèi)膜邊緣，寬度近lcm，位于子宮峽部。常規(guī)行部分切除者怕全部切除引起宮頸狹窄，如官腔內(nèi)還有功能性內(nèi)膜，則可繼發(fā)宮腔積血；臨床所見積血多在宮底部，而非宮峽部。因此，除希望術(shù)后仍有月經(jīng)外，無必要行部分切除術(shù)。5術(shù)中超聲監(jiān)護(hù)：(1)觀察探針進(jìn)入子宮腔，明確探針到達(dá)宮底的方向。觀察宮腔鏡置人宮頸口內(nèi)，注入官腔內(nèi)的灌流液與充盈的膀胱形成雙項對比的透

11、聲窗。(2)白手術(shù)開始至結(jié)束持續(xù)二維超聲雙項對比法監(jiān)護(hù)手術(shù)過程。觀察內(nèi)容包括：監(jiān)護(hù)子宮壁厚度的變化及切割鏡的位置，以防止子宮穿孔。提示子宮內(nèi)壁及肌壁在電熱作用下的回聲變化，確定電切深度、范圍及肌壁內(nèi)病變。確定子宮腔內(nèi)病變的位置、大小及子宮肌壁病變與宮腔的關(guān)系，并監(jiān)護(hù)子宮腔及子宮肌壁內(nèi)病變的切除。探查有無術(shù)前不易診斷的子宮畸形及子宮肌壁的陳舊性損傷，以完善診斷。觀察子宮周圍：監(jiān)護(hù)是否有灌流液經(jīng)輸卵管口進(jìn)入腹腔及灌流液進(jìn)入腹腔的量。(3)由于TCRE手術(shù)時環(huán)形電極的高頻電熱作用，切割后的子宮內(nèi)壁可受熱脫水，皺縮，子宮內(nèi)壁由線狀強(qiáng)回聲變?yōu)?4mm寬的強(qiáng)回聲光帶，當(dāng)切割深度達(dá)肌層時，約在切割后1540

12、min，強(qiáng)回聲光帶逐漸消失。功能失調(diào)性子宮出血者，當(dāng)切割深度僅限于黏膜層時，形成的強(qiáng)回聲光帶迅速消失。術(shù)中觀察強(qiáng)回聲光帶是否完整是防止漏切的重要指標(biāo)；觀察強(qiáng)回聲光帶的持續(xù)時間是提示切割深度的超聲指標(biāo)。密切監(jiān)視切割器的位置，防止環(huán)形電極緊頂或穿出宮壁。當(dāng)強(qiáng)回聲光帶的外緣達(dá)肌層深部時，提示術(shù)者停止局部切割，可有效地預(yù)防子宮穿孔。6術(shù)后注意事項：(1)術(shù)后2個月有少量出血、排液均為正?，F(xiàn)象，若過多可隨診。(2)術(shù)后第3個月如有出血則為月經(jīng)。(3)術(shù)后第1、第3個月到門診復(fù)查，以后每6個月復(fù)查1次。(4)本術(shù)有一定避孕效果，但和所有節(jié)育措施一樣，有很少的失敗率，故有異常情況請速來診。不屬于計劃生育范圍

13、。(5)術(shù)后禁房事2個月。(6)術(shù)后診斷子宮腺肌病者需用藥物治療，如內(nèi)美通、達(dá)那唑、GnRH-a類藥物3個月。用達(dá)那唑、內(nèi)美通者，用藥1個月后需化驗肝功能，若有異常應(yīng)停月Ro(四)官腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)1適應(yīng)證：有癥狀的黏膜下肌瘤、內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。(1)月經(jīng)過多或異常出血者。(2)子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm以內(nèi)者。(3)黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤的大小，一般限于5cm以內(nèi)。(4)子宮無癌變者。深埋于肌層內(nèi)的黏膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤，有時需做2次以上手術(shù)始能完成。脫垂于陰道的黏膜下肌瘤，其大小或蒂的粗細(xì)不限。2禁忌證：(1)宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。(2)子宮屈度過大，

14、宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、腎功能衰竭急性期者。(5)對術(shù)后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無良好心理承受力者。3術(shù)前準(zhǔn)備：(1)術(shù)前藥物預(yù)處理(肌瘤較大，手術(shù)困難者)：達(dá)菲林375mg肌內(nèi)注射，1次28日，連用36個月。最后1次用藥后36周內(nèi)手術(shù)。(2)肌瘤未脫出于宮頸管者，手術(shù)前晚行宮頸擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宮頸擴(kuò)張棒或海藻棒。(3)術(shù)晨禁食，不排尿，以便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。4手術(shù)時期的選擇：月經(jīng)周期的前半期是手術(shù)的理想時期。如出血過多，即使在分泌期亦必須施術(shù)。如有不可控制的出血者，可急診施術(shù)。5麻醉：一般用連續(xù)硬膜外麻醉。6手術(shù)步驟：(1

15、)病人取截石位，助手戴消毒手套取出宮頸擴(kuò)張棒，常規(guī)0255碘伏消毒外陰、陰道，鋪巾。在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負(fù)極板，打開電箱開關(guān)，將電切調(diào)至80W，電凝調(diào)至60W。(2)術(shù)者刷手后帶消毒手套，置人陰道窺器，再次消毒陰道，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，消毒宮頸管，逐號擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，通常擴(kuò)至1112mm。(3)安裝灌流液導(dǎo)管、電纜導(dǎo)線、光源、適配器并用75酒精消毒2遍，排凈灌流液導(dǎo)管中的氣體，并依次安裝在操作手柄上。在插入官腔以前調(diào)節(jié)攝像機(jī)的焦距、色彩及清晰度。檢查負(fù)極板。打開進(jìn)、出水開關(guān)。置鏡。(4)首先進(jìn)行官腔鏡檢查，在B超監(jiān)護(hù)下仔細(xì)檢查官腔內(nèi)肌瘤的部位和根蒂部狀態(tài)，再根據(jù)肌瘤類別

16、進(jìn)行手術(shù)。先用環(huán)形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可減少術(shù)中出血。再伸出環(huán)形電極置于需切除組織的遠(yuǎn)側(cè)，啟動踏腳，在手中感覺到有切割作用時移動切割的手柄或彈簧切割組織，環(huán)形電極移人鏡鞘內(nèi)，再放開踏腳，取出組織。重復(fù)此操作，分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小，將肌瘤完全切除?；蛴眉×鲢Q子鉗夾肌瘤，邊擰轉(zhuǎn)邊取出，重復(fù)切割或鉗夾操作，使肌瘤全部取出。或切斷瘤蒂鉗夾取出。術(shù)中給予縮宮素靜脈滴注，可增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，變成黏膜下肌瘤而有可能切除。(5)對于有蒂黏膜下肌瘤，首先將其切割縮小甚至切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。如肌瘤較大或因表面光滑無法鉗夾取出，則

17、需切割瘤體，縮小體積。注意最好于瘤體上切割凹槽，以便于鉗夾。(6)對于無蒂黏膜下肌瘤，需在超聲的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，用9mm的環(huán)形電極沿著肌瘤底部的被膜逐步切開?？衫苗R體的先端，一邊壓迫肌瘤，一邊鈍性剝離肌層。切除到一定程度時，即可用肌瘤鉗抓住肌瘤，一邊觀看超聲波圖像，一邊擰轉(zhuǎn)、牽拉使肌瘤脫離子宮壁，重復(fù)鉗夾和切割操作，切除肌瘤。對于突出度<20的肌瘤，開始切割后，肌瘤可向官腔內(nèi)突出，而能完全切除。如果不能完全切除時，可用9mm電切鏡將已突出于官腔內(nèi)的肌瘤及肌層內(nèi)殘留的肌瘤切除5mm以上，手術(shù)后23個月官腔鏡復(fù)查，可再次行TCRM術(shù)，將又突出于子宮腔內(nèi)的肌瘤完全切除。(7)對于多發(fā)黏膜下及壁間

18、肌瘤，1次盡可能多切除肌瘤，術(shù)終放置宮內(nèi)節(jié)育器，2個月后取出。(8)宮頸肌瘤均有包膜，從宮頸管脫出者，可用環(huán)形電極切斷瘤蒂完整取出或切開包膜完整擰出。埋人宮頸組織間的肌瘤，只要能捫清其輪廓，用環(huán)形電極從包埋組織最薄處進(jìn)刀，切抵肌瘤后，適當(dāng)延長切口，自包膜內(nèi)將肌瘤完整剝出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床較大或?qū)m頸外形不整，可用可吸收腸線縫合。宮頸管內(nèi)的無蒂黏膜下肌瘤，因?qū)m頸管壁已經(jīng)變得很薄，極易造成穿孔。(9)直徑6cm以上的大肌瘤，術(shù)前需用GnRH-a藥物預(yù)處理。(10)注意手術(shù)時間應(yīng)限制在1h以內(nèi)，灌流液吸收量在2000ml內(nèi)，避免TURP綜合征的發(fā)生。(11)術(shù)后檢視宮腔，電凝出血點止血

19、。出血較多可于宮腔內(nèi)放置氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，注生理鹽水1540ml，46h后取出。同時用宮縮劑、止血劑等。(12)測量標(biāo)本重量，固定，送檢。7術(shù)后處理：(1)術(shù)日靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。(2)觀察生命體征。(3)觀察出血：出血多時可給縮宮素和(或)止血三聯(lián)：5葡萄糖液500ml+維生素C3g+止血敏3g+止血芳酸03g靜脈滴注。有急性活動性出血者，必要時再次宮腔鏡下電凝止血。(4)禁食6h后進(jìn)普通飲食。(5)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。8術(shù)后注意事項：(1)術(shù)后2個月內(nèi)少量出血、排液均屬正?，F(xiàn)象。(2)禁房事2個月。(3)定期門診復(fù)查。(五)官腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)(TCRP)1適應(yīng)證：有癥狀的子宮

20、內(nèi)膜息肉(除外息肉惡性變)。2禁忌證：(1)宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。(2)子宮屈度過大，官腔鏡不能進(jìn)入宮底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、腎功能衰竭急性期者。3術(shù)前準(zhǔn)備：(1)手術(shù)前晚行宮頸擴(kuò)創(chuàng)術(shù)：消炎痛栓100mg塞肛，30rain后置宮頸插擴(kuò)張棒或海藻棒。(2)術(shù)晨禁食，不排尿，以便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。4手術(shù)時期的選擇：(1)月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜處于增生期，為手術(shù)的理想時期。(2)已做子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，非經(jīng)期亦可施術(shù)。(3)如有不可控制的出血，可急診施術(shù)。5麻醉：TCBP手術(shù)時間短，可靜脈麻醉。若預(yù)計手術(shù)時間較長，可連續(xù)硬膜外麻醉。6手術(shù)步驟：(1)病人取截石位，助手戴消毒手套取出宮

21、頸擴(kuò)張棒，常規(guī)02505碘伏消毒外陰、陰道，鋪巾。在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負(fù)極板，打開電箱開關(guān)，將電切調(diào)至80W，電凝調(diào)至60W。(2)術(shù)者刷手后帶消毒手套，置人陰道窺器，再次消毒陰道，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，消毒宮頸管，逐號擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至手術(shù)宮腔鏡能夠置人，通常為9b10mm。(3)安裝灌流液導(dǎo)管、電纜導(dǎo)線、光源、適配器并用75酒精消毒2遍，排凈灌流液導(dǎo)管中的氣體，并依次安裝在操作手柄上。在插人官腔以前調(diào)節(jié)攝像機(jī)的焦距、色彩及清晰度。檢查負(fù)極板。打開進(jìn)、出水開關(guān)，置鏡。(4)首先進(jìn)行官腔鏡檢查，明確息肉數(shù)目、大小、根蒂部位。(5)然后伸出環(huán)形電極置于需切除息肉根蒂部的遠(yuǎn)側(cè)，

22、啟動踏腳，在手中感覺到有切割作用時移動切割的手柄或彈簧，切割組織，環(huán)形電極移人鏡鞘內(nèi)，再放開踏腳，取出組織。必須確保完整切除根蒂，以免日后復(fù)發(fā)。(6)對于多發(fā)息肉也可切割部分息肉后用負(fù)壓吸引器吸取子宮內(nèi)膜及息肉，被覆在息肉表面的子宮內(nèi)膜被吸去，只剩下息肉的間質(zhì)組織，體積及橫徑明顯縮小，根蒂顯露，便于切割。(7)切除組織表面有粗大血管時，應(yīng)先電凝血管，再切割組織。(8)術(shù)后檢視宮腔，電凝出血點止血，出血較多可于官腔內(nèi)放置氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，給抗生素，排空官腔殘留物，同時用宮縮劑、止血劑等。放置的氣囊導(dǎo)尿管46小時應(yīng)取出。7術(shù)后處理：(1)術(shù)日靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。(2)觀察生命體征。(3)觀察

23、出血：出血多時可給縮宮素和(或)止血三聯(lián)：5葡萄糖液500ml+維生素C3g+止血敏3g+止血芳酸03g靜脈滴注。有急性活動性出血者，必要時再次官腔鏡下電凝止血。(4)禁食6h后進(jìn)普通飲食。(5)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。8術(shù)后注意事項：(1)術(shù)后2個月內(nèi)少量出血、排液均屬正?，F(xiàn)象。(2)禁房事2個月。(3)定期門診復(fù)查。(六)宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)1適應(yīng)證：有癥狀的子宮完全縱隔和不完全縱隔。2術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)在月經(jīng)干凈后37日施術(shù)，手術(shù)一般在腹腔鏡明確診斷和監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)前1日下午4時口服液體石蠟30ml。術(shù)前晚餐進(jìn)半流質(zhì)飲食。晚7時放置宮頸擴(kuò)張棒。術(shù)晨禁食、水。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生

24、素。3手術(shù)步驟：(1)全身麻醉成功后，病人取截石位，常規(guī)消毒腹腔鏡手術(shù)野，取出陰道內(nèi)所置宮頸擴(kuò)張棒，并以02505碘伏消毒外陰、陰道。(2)在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負(fù)極板，打開電極開關(guān)。將腹腔鏡電切和電凝功率均調(diào)至30W，官腔鏡電切功率調(diào)至80W，電凝功率調(diào)至60W。(3)鋪手術(shù)巾、單后，先行腹腔鏡檢查，了解子宮位置、大小及宮底凹陷情況，并除外雙子宮、雙角子宮、單角子宮和殘角子宮。如為雙子宮、雙角子宮、單角子宮和殘角子宮，則不再繼續(xù)進(jìn)行官腔鏡手術(shù)。(4)術(shù)者在B超監(jiān)護(hù)下向膀胱內(nèi)注入適量的液體，以便獲得清晰的子宮B超圖像，助手將灌流液導(dǎo)管、攝像頭、電纜線表面用75酒精擦拭2遍

25、后，安裝在宮腔電切鏡的手柄上。(5)切除子宮不完全縱隔：先觀察縱隔形狀、位置，子宮內(nèi)膜較厚視野不清時，可先吸宮薄化子宮內(nèi)膜。應(yīng)用環(huán)形電極切割縱隔，切割時先將環(huán)形電極放到縱隔的一側(cè)，在B超監(jiān)護(hù)下橫行切向?qū)?cè)，下一刀再由對側(cè)切回。應(yīng)注意穿透深度及電極的方向，左右對等進(jìn)行切割，注意觀察官腔的對稱性，避免一側(cè)切除過深，導(dǎo)致子宮腔變形。切至縱隔基底部時，必須十分注意，切勿切割過深，以免傷及宮底。必要時以針狀電極劃開縱隔與前后宮壁交界處，以最大限度恢復(fù)官腔正常形狀。如有出血，可進(jìn)行選擇性的電凝止血。(6)切除子宮完全縱隔：子宮完全縱隔只需切除宮體部分的縱隔，術(shù)時可在一側(cè)官腔內(nèi)放置一根4mm的Hegar擴(kuò)宮

26、器，或用球囊放人一側(cè)宮腔，由對側(cè)宮腔的內(nèi)口上方對向Hegar擴(kuò)宮器或球囊，切通縱隔，然后取出擴(kuò)宮器或球囊繼續(xù)手術(shù)。后續(xù)步驟與切除子宮不完全縱隔相同。(7)切除雙宮頸并子宮完全縱隔：手術(shù)方法與官腔電切鏡切除子宮完全縱隔基本相同，手術(shù)不破壞子宮的雙宮頸結(jié)構(gòu)，注意保留宮頸內(nèi)口上方05lcm內(nèi)的組織。(8)官腔鏡下剪刀機(jī)械切除術(shù)：灌流液可含電解質(zhì)。宮腔鏡剪刀可分為軟剪、半硬剪、硬剪。軟剪不易操作，半硬剪最為常用。可對組織直接分離，應(yīng)準(zhǔn)確地在縱隔的中線、纖維化無血管處剪切。子宮肌層血管由子宮前后壁進(jìn)入縱隔組織，應(yīng)避開子宮前后壁，以避免不必要的出血。剪切應(yīng)從一側(cè)開始，逐漸向?qū)?cè)剪切，每次剪切下一小塊縱隔組

27、織，一旦看到子宮輸卵管口，剪切應(yīng)變淺，并仔細(xì)觀察來自子宮肌層的小血管，避免穿透子宮肌層。縱隔切除后，在器械退出之前，應(yīng)在宮腔鏡下觀察宮底部，降低宮內(nèi)壓力來觀察有無明顯出血。如有出血，可進(jìn)行選擇性的電凝止血。寬大縱隔影響官腔電切鏡操作，使切除縱隔發(fā)生困難，可改用剪刀行機(jī)械性分離切除。(9)術(shù)終將物鏡退至子宮頸內(nèi)口處，觀察子宮腔的對稱性，放置IUD。4注意事項：(1)術(shù)后13日可能有些下腹痛。術(shù)后休息2周。預(yù)防性使用抗生素。(2)官腔內(nèi)放置的IUD于術(shù)后兩個月后取出，同時行宮腔鏡檢查以了解官腔內(nèi)情況，必要時再次補(bǔ)切殘存縱隔(>lcm者)。(3)術(shù)后8周禁房事。(4)術(shù)后應(yīng)用人工周期治療3個月

28、。(七)官腔鏡宮腔粘連切除術(shù)(TCBA)1適應(yīng)證：有癥狀的宮腔粘連者。2術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)在月經(jīng)干凈后37日施術(shù)。粘連嚴(yán)重者，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)前1日下午4時口服液體石蠟30ml。術(shù)前晚餐進(jìn)半流質(zhì)飲食；晚7時放置宮頸擴(kuò)張棒，如插入宮頸擴(kuò)張棒有困難，可插細(xì)導(dǎo)尿管或海藻棒以軟化宮頸。術(shù)晨禁食、水。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。3手術(shù)步驟：(1)有腹腔鏡監(jiān)護(hù)者全身麻醉成功后，病人取截石位，常規(guī)消毒腹腔鏡手術(shù)野，取出陰道內(nèi)所置宮頸擴(kuò)張棒或海藻棒，并以02505碘伏消毒外陰、陰道。(2)在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負(fù)極板，打開電極開關(guān)。將腹腔鏡電切和電凝功率均調(diào)至30W。宮腔鏡電切功率調(diào)至

29、80W，電凝功率調(diào)至60W。(3)鋪手術(shù)巾、單后，先行腹腔鏡檢查，了解病人子宮位置、大小，如發(fā)現(xiàn)盆腔粘連情況，則一并行腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)。(4)術(shù)者在B超監(jiān)護(hù)下向膀胱內(nèi)注入適量的液體，以便獲得清晰的子宮B超圖像。助手將膨?qū)m液管、攝像頭、電纜線表面用75酒精擦拭2遍后，安裝在官腔電切鏡手柄上。(5)官腔電切鏡切除法：先觀察粘連形狀、位置。對膜樣粘連只需用診斷性官腔鏡的尖端推壓進(jìn)行分離，不一定需要擴(kuò)張宮頸，此法適用于新鮮粘連或陳舊的宮頸內(nèi)口粘連。對波及宮底和宮腔兩側(cè)壁的陳舊、復(fù)雜粘連，則需要在官腔鏡下用微型剪、環(huán)形電極切除。對于宮腔形狀基本正常的橫向或縱向粘連帶，可在B超監(jiān)護(hù)下以環(huán)形電極直接切除

30、。必要時可逆行切除粘連帶，從而恢復(fù)子宮腔正常的形狀。當(dāng)官腔全部閉鎖或官腔形狀嚴(yán)重失常時，應(yīng)白宮頸內(nèi)口處進(jìn)行分離，直至打開一個新的官腔。手術(shù)的目的在于最大限度恢復(fù)官腔正常形狀。可先用針狀電極做官腔切開術(shù)，再在B超監(jiān)護(hù)下以適宜置人的7mm或8mm電切鏡順行或逆行切除粘連組織，逐步擴(kuò)大官腔，直至宮底，并游離出宮角部；也可用前傾式環(huán)形電極直接分離或切除粘連。如有出血，可進(jìn)行選擇性的電凝止血。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。術(shù)終將鏡體退至子宮內(nèi)口處，觀察官腔的對稱性。(6)對于官腔粘連致宮壁瘢痕化，使官腔狹小，無月經(jīng)者，可用針狀電極沿子宮長軸劃開45條，使宮腔擴(kuò)大，在術(shù)后激素治療下，恢復(fù)月經(jīng)周期。(7)

31、在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，官腔注入美藍(lán)溶液，做輸卵管染色通暢試驗。(8)宮腔鏡剪刀分離法：用可彎曲的半硬剪或硬剪白宮腔中央分離粘連，使宮腔擴(kuò)大。當(dāng)官腔全部閉鎖時，應(yīng)白宮頸內(nèi)口處進(jìn)行分離，直至打開一個新的官腔，游離出宮角部。較厚的連續(xù)粘連組織不易分離，也不易切除，可用銳利活檢鉗逐步打開宮腔，使宮腔對稱；若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。手術(shù)結(jié)束時，經(jīng)宮頸注入稀釋美藍(lán)液，檢測輸卵管通暢度。(9)術(shù)后宮腔放置IUD。4術(shù)后注意事項：(1)術(shù)后13日可能有些下腹痛。術(shù)后休息2周。預(yù)防性使用抗生素。(2)官腔內(nèi)放置的IUD于術(shù)后2個月后取出，同時行官腔鏡檢查以了解官腔內(nèi)情況，必要時再次手術(shù)治療。(3)術(shù)后8周禁房事

32、。(4)術(shù)后應(yīng)用人工周期治療3個月。(八)官腔鏡官腔內(nèi)異物取出術(shù)(TCRF)1宮腔內(nèi)常見異物官腔內(nèi)常見異物包括：IUD、胚物、胎骨、存留的縫線等。(1)IUD：1)適應(yīng)證：以下情況均需借助官腔鏡取出或B超監(jiān)護(hù)下官腔鏡取出。aIUD尾絲拉斷，宮頸、官腔狹窄或粘連。b盲視取出困難疑IUD嵌頓、僅取出部分IUD而部分IUD斷片宮內(nèi)殘留。c可逆性輸卵管節(jié)育器深嵌于宮角或殘留時。d絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)時間越長，生殖器官萎縮越嚴(yán)重，取IUD的困難程度越大，也易導(dǎo)致感染。2)取出方法：a官腔治療鏡配有鱷魚嘴鉗、異物鉗等，可在直視下夾取異物。如力度不夠或有嵌頓，則需換手術(shù)宮腔鏡，用開放式環(huán)形電極套人不銹鋼圈絲之間

33、鉤出。b.如IUD嵌頓人宮壁內(nèi)，穿過肌瘤或套于肌瘤上，則用環(huán)形電極切開嵌頓環(huán)周圍的肌壁或切除肌瘤后取出，或在B超定位下夾出。c嵌頓深者，則需同時腹腔鏡檢查，以確定IUD是否已經(jīng)穿出子宮漿膜層。d可逆性輸卵管節(jié)育器的彈簧及尾絲常深嵌于輸卵管口及子宮角內(nèi)，一旦尾絲拉斷，則取出極為困難。需用21Fr手術(shù)官腔鏡，配關(guān)閉型電極，伸人宮角取出，或在其側(cè)方放人取環(huán)鉤或長彎血管鉗，在電切鏡的直視下鉤出或夾出尾絲。(2)胚物殘留：過期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、粘連胎盤、植入胎盤等胚物存留在官腔內(nèi)可引起官腔粘連、閉經(jīng)或不規(guī)則出血。診刮可能刮不凈殘留的胚物或因粘連探不到胚物。宮腔鏡診斷并定位活檢證實為胚物殘留后，可在B超監(jiān)護(hù)

34、下用環(huán)形電極將胚物刮出或切除，取出的組織送病理學(xué)檢查。此法處理胚物殘留操作容易，手術(shù)時間短，定位準(zhǔn)確，可完全取出殘留胚物，明顯優(yōu)于常規(guī)診刮。(3)殘留胎骨：流產(chǎn)后胎骨殘留是罕見的并發(fā)癥。做大月份人工流產(chǎn)時，有時會發(fā)生胎骨殘留，常造成出血或繼發(fā)不孕。有時殘留胎骨可占據(jù)宮腔的大部分，HSG無所發(fā)現(xiàn)，B超可見官腔內(nèi)有強(qiáng)回聲光點，官腔鏡可以直接觀察到殘留的胎骨。在腹部超聲監(jiān)護(hù)下，用官腔鏡的活檢鉗或環(huán)形電極將胎骨取出。新鮮的胎骨殘留較易用官腔鏡取出；嵌頓于肌層的胎骨殘片不能完全取出。因未取凈嵌頓胎骨者術(shù)后有可能妊娠，故不必強(qiáng)求取凈嵌入肌壁的胎骨，以免夾取時致子宮穿孔。(4)存留的縫合線：剖宮產(chǎn)或子宮體切

35、除手術(shù)中用不吸收絲線縫合時，有時官腔鏡檢查可于宮頸內(nèi)口處看到殘留的絲線頭或絲線結(jié)，此異物可能引起子宮內(nèi)膜出血或炎癥。宮腔鏡下可用鱷魚嘴鉗鉗抓取出，或用環(huán)形電極將殘留的絲線頭或絲線結(jié)帶人鏡鞘內(nèi)夾出。2,TCRF術(shù)的監(jiān)護(hù)取宮腔異物時均需精確定位，取出時注意防止子宮穿孔，故手術(shù)應(yīng)在B超和(或)腹腔鏡的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。(1)經(jīng)腹B超監(jiān)護(hù)：采用經(jīng)腹超聲雙相或三相對比法監(jiān)護(hù)，對子宮探針、擴(kuò)宮器和官腔鏡的置入均有導(dǎo)向作用，避免子宮穿孑L。B超監(jiān)護(hù)可提示宮內(nèi)異物的位置、大小及數(shù)目，尤其對嵌入宮壁的異物，可定位并了解異物嵌入的深度，決定取出異物的方法為切除、劃開、夾帶還是鉗取；發(fā)現(xiàn)埋藏在子宮內(nèi)膜層或肌層的胎骨或小I

36、UD斷片及斷鉤；均為宮腔鏡或腹腔鏡監(jiān)護(hù)所不能替代。術(shù)時B超可引導(dǎo)官腔鏡環(huán)形電極在官腔內(nèi)的操作，電極切除組織后，其基底受熱脫水，形成強(qiáng)回聲，可引導(dǎo)切除宮頸、宮腔粘連的方向，提示和監(jiān)護(hù)切割深度；判斷是否取凈嵌入的異物。在取出殘留胎骨或金屬殘片IUD術(shù)中，因胎骨和金屬殘片均為強(qiáng)回聲，受分辨力的影響，B超不易區(qū)別電極形成的強(qiáng)回聲與殘留胎骨和金屬殘片，是為其不足。但B超監(jiān)護(hù)無創(chuàng)，費(fèi)用低，簡便，是最常用和有效的監(jiān)護(hù)方法。(2)腹腔鏡監(jiān)護(hù)：腹腔鏡監(jiān)護(hù)可直接觀察子宮表面的變化，如子宮壁透亮或漿膜面起水泡，均預(yù)示子宮即將穿孔。一旦子宮穿孔，腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口，并且及時電凝止血和縫合修復(fù)子宮創(chuàng)面，以上各點均為B超所

37、不及。與B超相比，腹腔鏡監(jiān)護(hù)不能提示宮腔情況，不能引導(dǎo)官腔內(nèi)的操作，不能顯示術(shù)時子宮壁厚度的變化，故必須與官腔鏡同時聯(lián)合應(yīng)用。腹腔鏡屬有創(chuàng)操作，費(fèi)用高，TCRF術(shù)發(fā)生子宮穿孔者畢竟甚少，因此，對有子宮穿孔高危因素者方可選擇腹腔鏡監(jiān)護(hù)。(3)腹腔鏡超聲監(jiān)護(hù)：腹腔鏡超聲的分辨率高于B超。操作方法是先建立氣腹，置人腹腔鏡，盆腔注入生理鹽水200300ml，在腹腔鏡直視下將腹腔鏡超聲探頭(Sharplan探頭扇掃范圍180、頻率8mHz、直徑10mm、探測深度達(dá)6cm)經(jīng)臍部或下腹側(cè)方的套管插入腹腔，游離掃查子宮，腹腔鏡和超聲圖像經(jīng)混合器同時在監(jiān)視器上顯示，有助于精確了解子宮的形態(tài)、大小，辨認(rèn)病變及切

38、割范圍，對TCRF手術(shù)病人可準(zhǔn)確定位微小病灶，發(fā)現(xiàn)或排除侵入宮壁的病變和嵌入宮壁的異物，又能避免腸氣的影響。既可經(jīng)腹腔鏡觀察子宮的外觀，又可經(jīng)腹腔鏡超聲監(jiān)護(hù)官腔內(nèi)的操作。腹腔鏡超聲所具有的高頻探頭提高了對組織的穿透力，可觀察到粘連組織，粘連后形成的死腔，區(qū)別鈣化灶和殘留胎骨，區(qū)別電切肌壁后形成的強(qiáng)回聲和宮內(nèi)殘環(huán)或胎骨。有助于明確診斷，又可準(zhǔn)確監(jiān)護(hù)手術(shù)過程。因腹腔鏡超聲為有創(chuàng)操作，故只能在需要同時做腹腔鏡檢查或經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲均難以確診時應(yīng)用。(九)宮腔鏡宮頸電切術(shù)(TCRC)1術(shù)前準(zhǔn)備：(1)在月經(jīng)干凈37天施術(shù)，術(shù)晨禁食。(2)宮頸炎急性炎癥期，一般局部應(yīng)用藥物(如愛寶療栓、康復(fù)特栓劑)治療

39、24周，控制急性炎癥后施術(shù)。2手術(shù)步驟：(1)病人取截石位，常規(guī)02505碘伏消毒外陰、陰道，鋪巾。在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負(fù)極板，打開電箱開關(guān)，將電切功率調(diào)至60W，電凝功率調(diào)至40W。(2)將膨?qū)m液管、攝像頭、電纜線表面用75酒精擦拭2遍后，安裝在電刀手柄上。(3)碘伏棉棒消毒宮頸管，檢查宮頸病變，結(jié)合術(shù)前CCT或TCT結(jié)果以及宮頸活檢結(jié)果，決定切除范圍。對于CIN病人，宮頸涂25碘酊，判斷宮頸病變的危險部位，切割下組織與其他組織分開送病檢，必要時分點送檢。(4)一般切割范圍超過正常組織1mm，切割理想深度為7mm。若同時存在頸管息肉樣增生或息肉，應(yīng)在官腔鏡直視下切割。對于CIN2、CIN3病變直徑25cm者，應(yīng)采用冷刀錐切。*(5)將環(huán)形電極全部推出。切割前唇時，以陰道窺器后葉為支點；切割后唇時，常無確切支點。(6)切割通常自6點開始，順時針方向進(jìn)行(若自前唇開始切割，遇多量出血時將影響后唇切割)。先啟動踏腳，并在手中感