等級(jí)醫(yī)院檔案盒內(nèi)容條目

1、 等級(jí)醫(yī)院檔案盒內(nèi)容條目1、 科室簡(jiǎn)介 1）科室簡(jiǎn)介 2）科室運(yùn)行架構(gòu) 3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 4）科室基本人員流動(dòng)情況記錄 5）科室專家簡(jiǎn)介 6）科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表 7）科室開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)2、 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表 5）醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 6）特殊上崗證、大型設(shè)備上崗證等相關(guān)資質(zhì)證3、 培訓(xùn)、考核登記檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核 4）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄及考核（課件、試卷、簽到、成績(jī)） 5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄及考核表 6）職能部

2、門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室持續(xù)改進(jìn)記錄4、 臨床討論記錄檔案 1）術(shù)前討論記錄檔案 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）術(shù)前討論記錄本 2）疑難危重病討論記錄檔案及住院超過(guò)30天的患者科室討論記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的文件 （3）疑難危重病討論記錄本 （4）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄 3）死亡討論記錄檔案 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)相關(guān)文件 （3）死亡討論記錄本 （4）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 （5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄5、 會(huì)診記錄檔案 1）院外會(huì)診記錄檔案 （1） 醫(yī)院下發(fā)文件 （2）院內(nèi)專家會(huì)診 （3）院外專家來(lái)院會(huì)診 A、來(lái)院會(huì)診登記表 B、會(huì)診登記本 （4）職能部門(mén)的監(jiān)管登記 （

3、5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案（同一時(shí)間三個(gè)以上?？仆瑫r(shí)會(huì)診） （1）會(huì)診登記本 （2）會(huì)診小結(jié) （3）職能部門(mén)的監(jiān)管登記 （4）科室的持續(xù)改進(jìn)登記 6、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室質(zhì)控小組及醫(yī)務(wù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè) 6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄7、 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技

4、術(shù)目錄 5）職能部門(mén)監(jiān)管的記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄8、 科室各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄10） 科室的持續(xù)改進(jìn)記錄9、 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案 4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄 6）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)） 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄10、 交接班管理

5、檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管理醫(yī)師變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄11、 科研管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展 （1）科室有明確的科研發(fā)展方向 （2）有合理的科研人才梯隊(duì) （3）年度有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃 （4）各項(xiàng)在研研究項(xiàng)目中期評(píng)估表 （5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估 （6）科室人才培養(yǎng)記錄 （7）科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄 4）近三年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表 5）近三年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表 6）近三年發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文登記表 7）職能部門(mén)對(duì)科室的督察記錄

6、8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄12、 臨床教學(xué)管理檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度 4）科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5）實(shí)習(xí)生講座 6）教學(xué)總結(jié) 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄13、 藥品管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄 （1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé) （2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 （3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄 （4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄 （5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌

7、藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率E、類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率F、門(mén)診使用抗菌藥物處方比例G、每季度抗生素的耐藥品種排位 （6）處方和醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表 4)基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥品的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄14、 單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表 （4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 （5）單病種質(zhì)量

8、信息記錄表 （6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 （7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）臨床路徑小組成員及分工 （4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 （5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 （6）變異和退出原因分析記錄 （7）臨床路徑定期評(píng)估記錄 （8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 （9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表 （10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 （11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄15、 感染管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）院內(nèi)感染相關(guān)培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本 5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7

9、）醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 10）圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)室資料） 11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料 12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄16、 傳染病管理檔案 1)目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào)17、 “危急值”管理記錄檔案 1) 目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室的“危急值”相關(guān)知識(shí)及處理流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見(jiàn)“危急值”危急值表 5）科室“危急值”記錄本 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7

10、）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄18、 非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計(jì)劃重返住院患者登記本 5）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者原因分析討論記錄 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄19、 醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理 4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng) （1）低收入階層的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 （4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者 （5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者 （6）對(duì)交代病情重表示難以理解者 （7）已發(fā)生征

11、兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者 （8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者 （9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者 （10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者 （11）需要使用貴重自費(fèi)藥品及材料者 （12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者 （13）特殊身份患者 5）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 （2）事件記錄： A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 6）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 （2）事件記錄A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見(jiàn)C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄21、 患者的健康教育記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開(kāi)展的健康教育記錄 4）出院后開(kāi)展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄22、 會(huì)議記錄檔案 1）目錄 2）中層會(huì)議記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本 4）科室重大事件討論記錄本 5）