2022年外傷大骨瓣手術(shù)方法

1、外傷大骨瓣手術(shù)方法 外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡率平均為30%-40%，其中約80的患者死于發(fā)病1周以內(nèi)，死亡的主要原因是傷后各種原因所導(dǎo)致的難治性的高顱壓。對(duì)于這類患者，開顱去除顱內(nèi)占位病變，去除骨片，最大程度降低顱內(nèi)壓，是急性期挽救病人生命的最后希望。據(jù)資料顯示，對(duì)于外傷后出現(xiàn)高顱壓腦疝的病人，施行緊急開顱手術(shù)治療死亡率為32，而未進(jìn)展手術(shù)的病人死亡率高達(dá)97。從理論上講，去骨片的面積越大，可使顱腔代償?shù)娜莘e越大，降顱壓的效果越好，但不能無限制的擴(kuò)大，否那么會(huì)有加重病情和增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)。終究開多大的骨瓣最好？如何制定手術(shù)方案和進(jìn)展有效的操作？目前在國(guó)內(nèi)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，治療效果也

2、不盡一樣。作者結(jié)合國(guó)內(nèi)外資料和個(gè)人的經(jīng)歷，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣的手術(shù)方法做一總結(jié)，供神經(jīng)外科/創(chuàng)傷外科同道參考：手術(shù)方法一手術(shù)適應(yīng)癥：1. 嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯；2. 急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者；3. 彌漫性腦水腫/腦腫脹；4. 外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳散大者。二手術(shù)方式：根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的病變部位，常分為2種術(shù)式：1. 一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人；2. 雙額冠切大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于雙側(cè)額顳或彌漫性腦水腫/腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。三手術(shù)操作1. 一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱操作技術(shù)見圖1a-g：.體位

3、：仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約45度, 手術(shù)側(cè)肩下墊高20度；. 頭皮切口：起自顴弓向上耳屏前1.5cm繞過耳廓繞頂結(jié)節(jié)后至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前至前發(fā)際形成大“?形瓣；. 骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2cm，其余局部緊鄰皮緣下開窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)幕上顱骨的2/3以上面積，平均12X15cm大??；. 硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合；. 顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底去除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實(shí)；. 術(shù)后要進(jìn)展硬膜擴(kuò)大減張成型縫合，以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片；. 術(shù)后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀

4、腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。圖1a-g. 一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱操作技術(shù)圖解2. 冠切雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)見圖2a-g：. 體位：病人平仰臥位， 頭正中位，墊高約1530度；. 頭皮切口：沿 冠狀縫劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓；. 骨窗：向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)。整塊取下骨瓣；. 前端十字過矢狀竇切開硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開大腦鐮。硬膜剪開的范圍接近骨窗大小，并有利于行硬膜減張成型縫合；. 顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底去除血腫及挫滅/壞死腦組織，止血確實(shí)；. 術(shù)后要進(jìn)展硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合當(dāng)預(yù)

5、計(jì)術(shù)后顱壓不會(huì)再次升高和硬膜足夠松弛時(shí)，以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片；. 術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管，引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。圖2a-g . 冠切雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)圖解3. 關(guān)于骨瓣的去留：雖然大局部這類病人手術(shù)需要去骨片，但應(yīng)當(dāng)明確這樣一個(gè)概念，大骨瓣開顱不等于去大骨片減壓，不是所有的病人都需要去骨片。是否需要去除骨片，要在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定，此外還要參考術(shù)前的病情程度。通常在有如下情況時(shí)，可以考慮去除骨片：. 單純的硬膜外或

6、硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，外表蒼白無血運(yùn)，無腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)；. 在去除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致腦膨出情況時(shí)。如果術(shù)后內(nèi)減壓充分，腦壓不高者可以行骨瓣復(fù)位。討論對(duì)于顱腦創(chuàng)傷病人出現(xiàn)顱內(nèi)占位病變等異常情況時(shí), 是否選擇手術(shù)? 并如何制定合理的手術(shù)方案? 對(duì)于整個(gè)救治過程至關(guān)重要。早在20世紀(jì)70年代, 美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究說明，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合成型技術(shù)是治療外傷后顱內(nèi)壓急劇升高的最有效方法，并被后來許多神經(jīng)外科中心所采用。我國(guó)也于90年代由江基堯教授引入了美國(guó)Becker教授提出的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱的理念，至今已經(jīng)得到了國(guó)

7、內(nèi)廣泛的應(yīng)用和開展。但是對(duì)于大骨瓣開顱手術(shù)指征的選擇和手術(shù)技術(shù)的把握存在很大的差異，甚至有很大的爭(zhēng)論，導(dǎo)致相應(yīng)治療結(jié)果出現(xiàn)偏差。作者通過總結(jié)國(guó)內(nèi)外資料并結(jié)合個(gè)人的經(jīng)歷，對(duì)大骨瓣開顱技術(shù)在臨床應(yīng)用中的一些相關(guān)問題做如下闡述：1、大骨瓣開顱的理論根底：. 顱腦創(chuàng)傷后的顱內(nèi)壓增高：眾所周知，在顱腦創(chuàng)傷后的急性期，最主要的臨床表現(xiàn)就是由于傷后腦組織繼發(fā)的腫脹，水腫，和顱內(nèi)出血所導(dǎo)致的顱內(nèi)容物體積增加。由于顱腔的容積能力是固定不變的，在一定范圍內(nèi)，通過腦血容量和腦脊液的自身調(diào)節(jié)，可以代償局部顱內(nèi)容物體積 的增加，從而保持顱內(nèi)壓的相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)顱內(nèi)容物體積增加明顯，超出腦組織自身的代償能力時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓

8、增高，而嚴(yán)重的高顱壓是急性期病人死亡的主要原因。因此去除顱內(nèi)血腫等占位病變或/和去除骨片以增加顱腔的代償空間就是該手術(shù)的目的。.提供較廣闊的視野：對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷或出血范圍廣泛的病人，大骨瓣開顱可以提供比擬廣闊的視野，盡可能的發(fā)現(xiàn)損傷灶及出血來源，便于處理。2、大骨瓣開顱的優(yōu)缺點(diǎn)：雖然從理論上講，去骨片的面積越大，可使顱腔代償?shù)娜莘e越大，降顱壓的效果越好，但不能無限制的擴(kuò)大，否那么會(huì)有加重病情和增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)。關(guān)于大骨瓣開顱的應(yīng)用效果至今尚無定論，并存在爭(zhēng)議。本文所描述的手術(shù)方法是目前國(guó)內(nèi)外絕大局部學(xué)者所推崇的。一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能去除約95% 單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫/壞死組織，并

9、能到達(dá)以下手術(shù)要求：. 去除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；. 大骨窗包含額，顳骨，故可以去除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；發(fā)現(xiàn)并控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等；. 由于骨窗靠近中線，可以發(fā)現(xiàn)并控制矢狀竇橋靜脈、以及巖竇撕裂出血；. 如需要去骨片時(shí)，可以到達(dá)較常規(guī)骨瓣更好的減壓效果。冠切雙額大骨瓣開顱術(shù)能到達(dá)：. 能同時(shí)去除雙側(cè)的額葉，顳葉急性顱內(nèi)血腫/壞死組織；.發(fā)現(xiàn)并處理前1/3上矢狀竇的撕裂出血；. 如需要去骨片時(shí)，可以平安地結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮，到達(dá)更好的減壓效果。大骨瓣開顱的缺點(diǎn)是較常規(guī)骨瓣開顱損傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多；術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)血腫，

10、腦膨出，腦移位，積液，切口疝/漏，癲癇，感染等并發(fā)癥，但據(jù)資料報(bào)道與常規(guī)骨瓣比無明顯增加。3、大骨瓣開顱的幾個(gè)相關(guān)問題討論：. 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開顱術(shù)的指征，對(duì)于限局性的腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫，未出現(xiàn)瞳孔散大者，建議不要選擇大骨瓣開顱術(shù)；. 做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時(shí)，應(yīng)距離中線2cm開骨窗，這樣既能減少矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，又能容易探查到矢狀竇和橋靜脈的損傷出血；. 做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時(shí)，骨窗向中顱窩擴(kuò)大到什么程度適宜？目前沒有定論，有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量向中顱窩底擴(kuò)大，以減少側(cè)裂靜脈受壓，但結(jié)果會(huì)造成難以修補(bǔ)的顱骨缺損。因此根據(jù)側(cè)裂靜脈的解剖走行，筆者建議骨窗開至平顴弓上緣為宜，以便于后期

11、的顱骨修補(bǔ)見圖1h；. 做冠切雙額去大骨瓣減壓時(shí)，應(yīng)結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮，使減壓更充分，防止因兩側(cè)的腦組織壓力差 所導(dǎo)致的鐮下疝，出現(xiàn)腦組織嵌頓。也有一些學(xué)者采用雙額大骨瓣、中線保存骨橋的方法。認(rèn)為這樣也可以取得良好的減壓，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷和便于后期的顱骨修補(bǔ)；. 關(guān)于大骨瓣減壓的效果至今尚無一致的答案，并有爭(zhēng)議，一項(xiàng)關(guān)于大骨瓣減壓的多中心效果觀察正在一些國(guó)家進(jìn)展，相信在不久的將來會(huì)有更加明確的答案。參考文獻(xiàn)1、劉佰運(yùn)，江基堯，張賽主編.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南. 北京: 第一版。北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2007.2、劉佰運(yùn)，張玉琪，張文. 急性顱腦損傷治療結(jié)果分析. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，

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