口腔種植病歷模板(草)

1、卡號(hào)：病歷號(hào)：XXX醫(yī)院口腔種植病歷姓名： 性別： 出生年月： 職業(yè)： 工作單位：家庭住址：電話(huà)： 郵箱： 第二聯(lián)系人姓名： 電話(huà)： （以上由患者填寫(xiě)）_首診醫(yī)生： 首診日期：種植部位：手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)日期：診療經(jīng)過(guò)索引就診日期就診內(nèi)容醫(yī)師16術(shù)前檢查情況患者要求種植修復(fù)的主要原因希望把義齒做成固定的希望改善美觀(guān)效果希望改善義齒的咀嚼效果希望改善發(fā)音效果 全身狀況不愿磨削天然牙心血管： 心臟病血壓血液疾病內(nèi)分泌： 甲狀腺功能異常糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能骨 ?。?炎癥腫瘤或囊腫骨質(zhì)疏松傳染病： 結(jié)核 AIDS肝病習(xí) 慣： 吸煙飲酒夜磨牙病 史： 手術(shù)史藥物過(guò)敏史 _ 放化療史用藥史： 抗凝藥激素抗骨

2、質(zhì)疏松藥其 他： 無(wú)專(zhuān)科檢查：有 簽字：口腔衛(wèi)生：良中差咬合分析：正常 牙合深覆 牙合深覆蓋反 牙合開(kāi) 牙合對(duì)刃 牙合開(kāi) 口 度：正常過(guò)大過(guò)小牙體：齲齒 _ 根尖炎 殘根 阻生牙 _ 牙折 其他 牙周：牙齦炎牙周炎（）松 動(dòng) 牙：度 度 _ 度 笑線(xiàn)：低位 中位 高位顳下頜關(guān)節(jié)：疼痛牙缺失的部位及時(shí)間：_彈響其他 牙缺失的原因：先天缺失齲病 外傷牙周病 腫瘤或囊腫曾修復(fù)的種類(lèi)：可摘局部義齒 固定義齒擬種植部位：全口義齒 未修復(fù)種植區(qū)情況：術(shù)前牙周治療：是否X 線(xiàn)檢查：牙片曲斷 CT骨密度：良好一般疏松牙 位間隙骨量附著齦鄰牙牙根垂直近遠(yuǎn)中高度寬度厚度良好不足缺失直立偏向術(shù)區(qū)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)手術(shù)模板：

3、有 無(wú)治療計(jì)劃： 日期 種植期手術(shù)種植方式：即刻 早期 周（月、日） 延期 周（月、年）切 口 方 式：微創(chuàng) H 形 角形 梯形一字形 其它 牙槽嵴黏膜厚度：mm牙槽骨質(zhì)地分類(lèi)：類(lèi) 類(lèi) 類(lèi) 類(lèi)附加手術(shù)： 位點(diǎn)保留 GBR 骨劈開(kāi) 骨擠壓 環(huán)狀植骨 Onlay 內(nèi)提升 外提升 軟組織移植 其 它 種植體系統(tǒng)： Straumann Camlog Noble Ankylos Bicon Osstem Dentium BLB ABT DENTIS ASTRA WEGO Thommen 其它 牙位種植系統(tǒng)種植體型號(hào)（ mm）植入扭力（ Ncm-1）種植體穩(wěn)定系數(shù)（ ISQ）覆蓋螺絲或愈合基臺(tái)附加手術(shù)是否

4、即刻修復(fù)手術(shù)照像：無(wú) 有術(shù)后用藥：抗生素 漱口藥 無(wú)術(shù)后拍片：牙 片 曲 斷 CT手術(shù)醫(yī)師： 助手 手術(shù)日期 : 開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分手術(shù)記錄：種植期術(shù)后就診記錄就診日期：主 訴： 檢 查： 處 理： 種植期手術(shù)就診日期 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分種植體愈合時(shí)間：種植體覆蓋情況：埋伏 部分暴露 完全暴露附著齦情況：術(shù)前拍片：牙片 曲面斷層 CT牙位切口方式愈合基臺(tái)類(lèi)型照 像：無(wú) 有術(shù)后用藥：無(wú) 漱口水 抗生素手術(shù)醫(yī)師:期術(shù)后就診記錄就診日期：主 訴： 檢 查： 處 理： 修復(fù)治療印模臨時(shí)義齒： 無(wú) 有：類(lèi)型；佩戴時(shí)間（周、月）修復(fù)義齒設(shè)計(jì)：?jiǎn)喂?聯(lián)冠 種

5、植體固定橋覆蓋義齒（磁體、桿卡、球帽、套筒冠、精密附著體）修復(fù)材料： 金屬 烤瓷 全瓷 其它 取模照像： 無(wú) 有比色： 醫(yī) 師： 取模日期：年 月 日戴牙種植基臺(tái)位置：長(zhǎng)軸偏向：合適 其它 基臺(tái)旋入扭力：（Ncm-1） 敲擊位置偏向：適中 其它 義齒就位情況：義齒穩(wěn)定性：義齒邊緣密合性：義齒固位方式：粘結(jié)固位 螺絲固位 固位效果：義齒懸臂情況：近中 遠(yuǎn)中 無(wú) 修復(fù)后照像：無(wú)有修復(fù)后拍片：無(wú)有模型照像：無(wú)有牙位黏膜厚度（ mm）齦乳頭附著齦基臺(tái)類(lèi)型（ H、 G/H、 、角 度）基臺(tái) 邊緣基臺(tái) 磨除咬合醫(yī)師戴牙日期修復(fù)后并發(fā)癥復(fù)診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分修復(fù)后時(shí)間：（月 / 年）并發(fā)癥類(lèi)型：種植

6、體（松動(dòng)、折斷）基臺(tái)松動(dòng)基臺(tái)固定螺絲（松動(dòng)、折斷）修復(fù)體螺絲（松動(dòng)、折斷）修復(fù)體材料脫落（崩瓷、崩塑）修復(fù)體松脫牙周紅腫、溢膿種植體周?chē)灼渌?拍片：牙片曲面斷層 CT照像：無(wú)有并發(fā)癥原因分析：處理方法：復(fù)診（第_次）復(fù)診時(shí)間：修復(fù)后時(shí)間：檢查項(xiàng)目 ：1. 植體有無(wú)松動(dòng)：不松動(dòng) 松動(dòng) 2. 牙周指標(biāo)種植牙鄰牙牙位 . 菌斑指數(shù)（ PLI . 探診深度 （ PD） /mm . 出血指數(shù) （BI）3. 種植牙與鄰牙鄰接情況：良好 食物嵌塞： 4. 咬合情況： . 檢查方法 . 早接觸 . 咬合干擾 . 烤瓷冠崩瓷 咬合紙法 T-scan 咬合力儀有無(wú)有無(wú)有無(wú)5. 軟組織美學(xué)：牙齦顏色異常 牙齦質(zhì)地

7、異常牙位 . 牙間乳頭Jemt 評(píng)分 . 牙齦附著水平MDMPL基準(zhǔn)線(xiàn)/mmDPL基準(zhǔn)線(xiàn)/mmFGL基準(zhǔn)線(xiàn)/mm01234012346. 患者評(píng)價(jià)： . 咀嚼能咬硬物一般軟食不能咬物 原因： . 舒適度舒適一般不舒適 原因： . 美觀(guān)度美觀(guān)一般不美觀(guān) 原因： . 滿(mǎn)意度很滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意 原因：非常不滿(mǎn)意7. 拍片：牙片 曲面斷層 CT8. 照像：無(wú) 有醫(yī)師： 種植手術(shù)修復(fù)治療同意書(shū)1、 醫(yī)生已向我介紹目前國(guó)內(nèi)外缺牙修復(fù)方式（活動(dòng)義齒、固定義齒及種植義齒），我自愿接受種植修復(fù)方式。2、我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個(gè)治療程序。3、醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個(gè)治療過(guò)程所需時(shí)間及費(fèi)

8、用，我同意支付所需全部費(fèi)用，種植收費(fèi)主要分為兩期付費(fèi)。4、醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)的危險(xiǎn)性，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌、以及取骨區(qū)）一時(shí)性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色、上頜竇黏膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。5、 我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時(shí)保證手術(shù)后24 小時(shí)不開(kāi)車(chē)，術(shù)后一周內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。6、當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良時(shí)，醫(yī)生可以根據(jù)情況決定取出種植體、重新補(bǔ)種或采取其他必要的治療措施。7、我同意醫(yī)生為我制定治療計(jì)劃，包括種植體種類(lèi)及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中根據(jù)實(shí)際需要而改變種植計(jì)劃。8、我保證如實(shí)地向醫(yī)生報(bào)

9、告自己的健康狀況，既往史，家族史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。9、我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過(guò)硬食物）。堅(jiān)持正確的刷牙方法，定期進(jìn)行口腔保健。10、我同意將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學(xué)術(shù)交流。11、我保證定期復(fù)查（修復(fù)完成后半年一次），并采用醫(yī)生建議的種植修復(fù)體周?chē)鍧嵎绞健?2、 醫(yī)生已告訴我無(wú)法保證種植體永久穩(wěn)定，我理解少量病人在種植體植入或修復(fù)后的不同階段會(huì)有牙齦退縮、種植體周?chē)准胺N植體脫落失敗等情況發(fā)生的可能性，屬種植修復(fù)治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥。13、醫(yī)生已告訴我常規(guī)種植病例（自身牙槽骨狀況良好，非植骨病例）并按照治療要求進(jìn)行復(fù)查的患者，若

10、種植體植入年內(nèi)（植體）出現(xiàn)松動(dòng)脫落，則可免費(fèi)進(jìn)行再次種植治療。14、醫(yī)生已告訴我（自身牙槽骨條件不佳需植骨的病例和無(wú)牙頜病例），種植體在 年內(nèi)出現(xiàn)松動(dòng)脫落，則免費(fèi)進(jìn)行再次種植治療。15、 醫(yī)生已告訴我植骨病例術(shù)后發(fā)生感染、骨吸收等臨床并發(fā)癥，需兩次進(jìn)行植骨手術(shù)時(shí)，手術(shù)費(fèi)免收，材料費(fèi)另行加收。若不愿再次植骨手術(shù)，原所發(fā)生的費(fèi)用不退。16、醫(yī)生已告知我當(dāng)治療計(jì)劃發(fā)生變化時(shí)，費(fèi)用和療程亦會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。17、醫(yī)生已告知我非種植專(zhuān)業(yè)治療另行收費(fèi)。包括：非種植區(qū)域的拔牙術(shù)；牙體牙髓專(zhuān)業(yè)治療；牙周專(zhuān)業(yè)治療；非種植修復(fù)治療；正畸外科治療。18、醫(yī)生已告知我種植修復(fù)的上部結(jié)構(gòu)包括冠、橋、總義齒的（上部結(jié)構(gòu)）免

11、費(fèi)保修期為年。以后的修理、更換配件等均需按規(guī)定付費(fèi)。19、 醫(yī)生已告知我種植牙相關(guān)費(fèi)用多為自費(fèi)，只有少部分費(fèi)用可以使用山東省醫(yī)保及 xx 市醫(yī)保且不納入統(tǒng)籌。20、治療設(shè)計(jì)、治療計(jì)劃及治療過(guò)程中可能涉及的主要費(fèi)用：上述治療方案及所需費(fèi)用，醫(yī)生已向我解釋清楚，我同意并接受以上治療設(shè)計(jì)、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用。我也理解上述治療設(shè)計(jì)、治療計(jì)劃及費(fèi)用也可能因病情的變化而變化。醫(yī)生簽名：時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者簽名：時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分病人姓名性別年齡 歲，于年 月 日，在我院種植中心診療，診斷為。因種植修復(fù)治療的需要，擬使用醫(yī)用高值耗材名稱(chēng)：該醫(yī)用高值耗材的標(biāo)識(shí)碼將于耗材使用后張貼于此同意書(shū)后。產(chǎn)品生產(chǎn)廠(chǎng)家銷(xiāo)售廠(chǎng)家勾選項(xiàng)Straumnn（ 例 ）瑞士InstituteStraumann AG山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司登騰（例）韓國(guó)Dentium Co.Ltd山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司Bio-oss（ 例 ）瑞士Geistlich山東