企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則

1、企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則本標(biāo)準(zhǔn)是勞動(dòng)安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責(zé)任，擬定改進(jìn)措施，防止事故重復(fù)發(fā)生。     1.名詞、術(shù)語(yǔ)     傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生的人身傷害急性中毒。     2.事故調(diào)查程序     死亡、重傷事故，應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照?qǐng)?zhí)行。 

2、;    2.1現(xiàn)場(chǎng)處理     2.1.1事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。     2.1.2認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。     2.1.3為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。     2.2物證搜集     2.2.1現(xiàn)場(chǎng)物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。 

3、60;   2.2.2在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。     2.2.3所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。     2.2.4對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。     2.3  事故事實(shí)材料的搜集     2.3.1與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料     a.發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間；  

4、;   b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；     c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；     d.出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置)；     e.受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。     2.3.2事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)     a.事故發(fā)生前設(shè)

5、備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；     b.使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；     c.有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。     d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；     e.個(gè)人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；     f.出事

6、前受害人和肇事者的健康狀況；     G.其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。     2.4證人材料搜集     要盡快被調(diào)查者搜集材料。對(duì)證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。     2.5現(xiàn)場(chǎng)攝影     2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。     2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)引起損害的照片、

7、冒頂下落物的空間等。     2.5.3事故現(xiàn)場(chǎng)全貌。     2.5.4利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。     2.6事故圖     報(bào)告中的事故圖，應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。     3.事故分析     3.1事故分析步驟     3.1.1整理和閱讀調(diào)

8、查材料。     3.1.2按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析：見(jiàn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)(GB644186)附錄A。     a.受傷部位     b.受傷性質(zhì)     c.起因物     d.致害物     e.傷害方式     f.不安全狀態(tài)     g.不安全行為 

9、0;   3.1.3確定事故的直接原因。     3.1.4確定事故的間接原則。     3.1.5確定事故的責(zé)任者。     3.2事故原因分析。     3.2.1屬于下列情況者為直接原因。     3.2.1.1機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；     見(jiàn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)GB6441286附錄AA6不安全狀態(tài)。 &#

10、160;   3.2.1.2人的不安全行為：     見(jiàn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)GB644186附錄AA7不安全行為。     3.2.2屬下列情況者為間接原因。     3.2.2.1技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題；     3.2.2.2教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)；   &#

11、160; 3.2.2.3勞動(dòng)組織不合理；     3.2.2.4對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；     3.2.2.5沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；     3.2.2.6沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力；     3.2.2.7其它。     3.2.3在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。  

12、60;  3.3事故責(zé)任分析     3.3.1根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過(guò)對(duì)直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；     3.3.2在直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過(guò)程中的作用，確定主要責(zé)任者；     3.3.3根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見(jiàn)。     4.事故結(jié)案歸檔材料     在事故處理結(jié)案后，應(yīng)歸檔的事故資料如下：

13、0;    4.1職工傷亡事故登記表；     4.2職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)；     4.3現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、照片；     4.4技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告；     4.5物證、人證材料；     4.6直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；     4.7事故責(zé)任者的自述材料；     4

14、.8醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書；     4.9發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；     4.10處分決定和受處分人員的檢查材料；     4.11有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件；     4.12注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。                

15、60;                                 附錄A                 

16、0;                   事故分析的技術(shù)方法(補(bǔ)充件)     A.1事故樹分析法(Fault Tree Analysis略語(yǔ)為FTA)又稱事故邏輯分析，對(duì)事故進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)和一種方法。     事故樹分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系

17、繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問(wèn)題或系統(tǒng)運(yùn)行的功能問(wèn)題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達(dá)形式。     A.2事件樹分析法(Event Tree Anstysis略語(yǔ)為ETA)。 事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(Decision Tree)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項(xiàng)分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。 

18、;                          企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則編制說(shuō)明                      

19、60;                       GB644286     為了便于了解國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則，本文就編制原則和主要內(nèi)容作如下說(shuō)明：     1.制定本標(biāo)準(zhǔn)的重要性和過(guò)程 我們的黨和政府十分關(guān)心、重視勞動(dòng)保護(hù)和安全生產(chǎn)工作。指出：“安全生產(chǎn)是全國(guó)一切經(jīng)濟(jì)部門和生產(chǎn)企業(yè)的頭等大事

20、，是社會(huì)主義的神圣職責(zé)?！币髣趧?dòng)部門、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑，保證工人的安全健康。目前，職工隊(duì)伍發(fā)生了很大變化，一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗位。因此，加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍素質(zhì)，已成為當(dāng)務(wù)之急。同時(shí)，要加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)工作，采取科學(xué)管理措施，保證勞動(dòng)者在生產(chǎn)過(guò)程中免遭傷害。     建國(guó)三十多年，我國(guó)還不曾有過(guò)關(guān)于“企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則”的標(biāo)準(zhǔn)；也沒(méi)有這方面詳盡的條文指導(dǎo)我們?nèi)パ芯咳松韨κ鹿实陌l(fā)生。在事故的報(bào)告處理上，由于沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，執(zhí)行中，各地區(qū)、各部門也不盡相同；對(duì)事故的調(diào)查、分析流于表面，不深不細(xì)，以致不

21、能查明事故的真正原因；重復(fù)事故時(shí)有發(fā)生。制定勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)，開展安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，迫在眉睫。     為此，勞動(dòng)人事部下達(dá)制訂企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則的任務(wù)。我所在一九八一年十二月承擔(dān)了這一工作。在此期間，收集了一些先進(jìn)工業(yè)國(guó)家的有關(guān)資料，并進(jìn)行了廣泛的調(diào)研，參加了一些事故的調(diào)查處理，翻閱了大量的事故調(diào)查報(bào)告，為起草本標(biāo)準(zhǔn)，掌握了寶貴的素材。我們?cè)诳偨Y(jié)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，參考并吸取了國(guó)外資料的精華，在一九八三年三月完成了標(biāo)準(zhǔn)初稿；并在全國(guó)各省、市勞動(dòng)部門、中央各產(chǎn)業(yè)部以及重要工、礦企業(yè)、有關(guān)科研所征求意見(jiàn)，在些基礎(chǔ)上進(jìn)行了較大的修改。以后，勞動(dòng)人事部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)

22、又進(jìn)行了二次審核。于一九八四年四月完成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿，再次分發(fā)全國(guó)進(jìn)一步征求意見(jiàn)。同時(shí)在上海、山東、湖北等省市勞動(dòng)廳(局)一些科研所和工廠召開了征求意見(jiàn)會(huì)，所有與會(huì)者對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿(都給予肯定，并提出了許多建設(shè)性修改意見(jiàn)，我們對(duì)這些意見(jiàn)進(jìn)行了匯總和整理，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)稿又作了一些修改。最后形成本稿，并經(jīng)評(píng)審會(huì)審定。     在三年多的工作中，承蒙國(guó)內(nèi)勞動(dòng)、司法部門、各產(chǎn)業(yè)部門和有關(guān)科研單位、大專院校的支持。其中，勞動(dòng)人事部勞動(dòng)保護(hù)研究所、冶金部安全技術(shù)研究所、四川省勞動(dòng)人事廳、青島市勞動(dòng)局等單位提供了多方面的幫助，在此致以謝意。  &

23、#160;  2.編寫本標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想     在標(biāo)準(zhǔn)正文的前言中，明確了本標(biāo)準(zhǔn)是勞動(dòng)安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)之一，是企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生傷亡事故(包括急性中毒事故)進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則主要是用于事故發(fā)生后的調(diào)查分析，并為易于重復(fù)發(fā)生的事故的預(yù)防提供指南。     在起草過(guò)程中，考慮和兼顧了標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性。在總結(jié)三十多年勞動(dòng)保護(hù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為適應(yīng)管理科學(xué)化的要求，內(nèi)容又有所突破，即考慮了當(dāng)前和將來(lái)的需要。按我國(guó)勞動(dòng)保護(hù)工作的現(xiàn)狀、條件、手段、人員素質(zhì)都存在問(wèn)題。 完全按標(biāo)

24、準(zhǔn)要求去作，尚有困難。但是，正如有的省、市同志講：“雖然目前執(zhí)行起來(lái)還有一些困難，不能因?yàn)楝F(xiàn)在條件不行，就不這樣訂了。”作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一經(jīng)發(fā)布，就具有了制約效力。按著條文的要求，克服困難，通過(guò)學(xué)習(xí)、實(shí)踐，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容就會(huì)得以鞏固，顯示出它的作用。     我國(guó)目前仍在執(zhí)行一九五六年發(fā)布的“國(guó)務(wù)院職工傷亡事故報(bào)告規(guī)程”。而新的“國(guó)務(wù)院企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理?xiàng)l例”尚未實(shí)施。“標(biāo)準(zhǔn)”是“條例”的補(bǔ)充和說(shuō)明。“條例”作為一個(gè)法規(guī)，只能是原則性要求，而“規(guī)則”可做進(jìn)一步的解釋和說(shuō)明，特別是把事故調(diào)查分析具體化了，對(duì)事故調(diào)查分析的方法步驟，都有明確的規(guī)定和要求。本

25、規(guī)則和“條例”緊密相關(guān)，名詞、術(shù)語(yǔ)和規(guī)定都是一致的。同時(shí)，為將來(lái)利用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行事故資料的貯存、統(tǒng)計(jì)、分析、研究和處理創(chuàng)造了條件。     3.關(guān)于名詞、術(shù)語(yǔ)的說(shuō)明     在名詞、術(shù)語(yǔ)一章中原送審稿中還對(duì)“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時(shí)根據(jù)代表的意見(jiàn)，從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為“”傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒“。刪去了原來(lái)的”生產(chǎn)區(qū)域“和”與本職生產(chǎn)、勞動(dòng)有關(guān)“的提法。 在征求意見(jiàn)過(guò)程中，各地提出了許多具體問(wèn)題。要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個(gè)關(guān)于

26、”傷亡范圍“案例說(shuō)明，作為執(zhí)行中的細(xì)則。     4.關(guān)于事故調(diào)查程序的說(shuō)明     在前言中明確了事故調(diào)查分析的目的，強(qiáng)調(diào)從認(rèn)真分析事故原因作起，從中接受教訓(xùn)，采取相應(yīng)措施，目的是防止類似事故重復(fù)發(fā)生。這是事故調(diào)查宗旨。需要申明：調(diào)查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問(wèn)題和責(zé)任給予懲治。     本章采用了歷年來(lái)成功的經(jīng)驗(yàn)和行之有效的作法，同時(shí)又提出了詳盡的要求。     其中在“2.3事故事實(shí)材料的搜集”中，對(duì)有關(guān)的事故事實(shí)材料和涉及事

27、故發(fā)生條件，提供了具體要求。要求在事故調(diào)查時(shí)，盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機(jī)理的各方面事實(shí)。材料的可靠性增加了，就會(huì)突出事故發(fā)生的背景。多問(wèn)幾個(gè)為什么？才能找出事故的本質(zhì)原因，克服人們的主觀性。只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原始材料，才有利于事故分析，就有可能制訂出切合實(shí)際的防護(hù)措施。     本章對(duì)死亡、重傷事故作了具體的要求，輕傷事故可參照?qǐng)?zhí)行?；菊{(diào)查的目的，是為了防止事故重復(fù)發(fā)生。因此，對(duì)于沒(méi)有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故，不可低估掉以輕心。如不認(rèn)真對(duì)待，將可能釀成嚴(yán)重后果。有可能的話，既便是沒(méi)有造成重大傷亡，也應(yīng)按本規(guī)則的要求進(jìn)行調(diào)查分析。

28、     事故現(xiàn)場(chǎng)攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現(xiàn)場(chǎng)清理后或被破壞后，照片即成為事故的原始證據(jù)。必要時(shí)，可利用錄像設(shè)備，這有助于事故現(xiàn)場(chǎng)的描述。     5.關(guān)于“事故分析”一章的說(shuō)明(摘錄)     事故是在時(shí)間的進(jìn)程中顯示出來(lái)的?？杀徽J(rèn)為：它是組成要素的一種連鎖反應(yīng)的結(jié)果。要想防止傷亡事故，就要從生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)排除第(3)項(xiàng)。因此，在實(shí)現(xiàn)操作條件安全化的同時(shí)，還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為，這是安全管理的主要內(nèi)容。   &

29、#160; 事故是由于人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(tài)(或故障)兩大因素作用的結(jié)果。即”人“和”物“兩大系列運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來(lái)。國(guó)外許多學(xué)者引用“事故臻因模型”來(lái)闡述事故的成因、過(guò)程和后果，以便對(duì)事故的發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)明確的概念上一致的因果關(guān)系分析，從而揭示出引起事故的本質(zhì)。 借助事故模型化，可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因。進(jìn)而找出背后的主要原因。用以預(yù)測(cè)類似事故發(fā)生的可能性；同時(shí)可以作出危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化，是一種應(yīng)用人機(jī)工程、系統(tǒng)工程等科學(xué)理論來(lái)進(jìn)行事故分析的方法。我國(guó)一些部門和單位也正在學(xué)習(xí)和引用。相信定會(huì)在勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)上，特

30、別是在勞動(dòng)管理科學(xué)上結(jié)出碩果。     事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。     “3.2事故原因分析”一節(jié)，是根據(jù)國(guó)外現(xiàn)行的傷亡事故報(bào)告的規(guī)定，并參閱了一些國(guó)外資料而制定的。我國(guó)的事故統(tǒng)計(jì)和處理工作落后于世界先進(jìn)水平。在編制過(guò)程中，力求科學(xué)性與實(shí)用性相結(jié)合，為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析“電腦化”創(chuàng)造事故原因分類均作了相應(yīng)的編碼。     為了適應(yīng)事故統(tǒng)計(jì)和處理的需要，在事故原因分類方面，盡量采用了現(xiàn)在實(shí)行的十項(xiàng)內(nèi)容

31、，另外根據(jù)當(dāng)前存在的問(wèn)題，又增添了“沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力”共十二項(xiàng)。即：     (1)安全防護(hù)裝置防護(hù)、保險(xiǎn)、聯(lián)鎖、信號(hào)等裝置缺少或有缺陷；     (2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；     (3)個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷；     (4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良；     (5)沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；     (6)勞動(dòng)組織不合理；     (7)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；     (8)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷；     (9)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識(shí)；