2014年復(fù)試前神內(nèi)精講

1、第 19 章：精神神經(jīng)系統(tǒng)（50 分）大苗4 月 18 日第 36 講：第 1 節(jié)：神精病學(xué)概論一常見癥狀、體征及其臨床意義1.感覺（1）疼痛局部疼痛 局限于病變部位的疼痛：最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛。放射痛如椎間盤突出，病變?cè)谧甸g盤，卻放射到坐骨神經(jīng)擴(kuò)散性疼痛 從一個(gè)神經(jīng)擴(kuò)散到另一個(gè)神經(jīng)（2） 感覺過敏（3） 感覺異常2.感覺系統(tǒng)損害的意義（1） 周圍神經(jīng) 損傷后表現(xiàn)為手套和襪子感（2） 脊神經(jīng)后根 脊髓前面管運(yùn)動(dòng)，后面管感覺（記憶：男人在前面運(yùn)動(dòng)，女人在家睡覺），后面出問題了那是感覺，所以表現(xiàn)為劇然的根性疼痛。（3） 脊髓 橫斷后表現(xiàn)為橫斷面以后什么運(yùn)動(dòng)感覺都沒有了。（4） 腦干 以腦橋?yàn)榇?/p>

2、，記住交叉癱。交叉性癱瘓八個(gè)字“同側(cè)面部，對(duì)側(cè)軀體”的感記憶：TMD（tong mian dui）；覺（5）內(nèi)囊 對(duì)側(cè)三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺(深淺感覺都)（6）皮質(zhì) 大腦分前后：前回和后回。后回管感覺，受到刺激就表現(xiàn)為感覺性癲癇，如果受到破壞，就會(huì)表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單癱二運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，之間靠脊髓皮質(zhì)束連接。周圍性癱瘓的典型?。盒郝楸园Y。（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、1. 解剖生理2. 臨床表現(xiàn)診斷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：病灶對(duì)側(cè)癱瘓?；贾埩υ龈?、腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱或消失， 出現(xiàn)病理反射，無肌萎縮和肌束震顫，但長期癱瘓后可見失用性肌萎縮，肌電圖顯示神經(jīng)傳

3、導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位。3.診斷（1）皮層：記住"對(duì)側(cè)單癱" 表現(xiàn)為對(duì)側(cè)的一邊上肢、下肢或面部癱瘓。刺激灶還可以引起對(duì)側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性（2）內(nèi)囊 提到內(nèi)囊想到三偏發(fā)作，稱為杰克遜癲癇。想一下杰克遜的舞蹈。（3） 腦干 擔(dān)到腦干想支交叉癱。八個(gè)字“同側(cè)面部，對(duì)側(cè)軀體”，還有個(gè) Weber 綜合征：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；（4） 脊髓 脊髓有兩個(gè)膨大：頸和腰頸膨大以上病變出現(xiàn)四肢硬癱頸膨大病變出現(xiàn)上肢軟癱、下肢硬癱。腰膨大病變導(dǎo)致下肢軟癱脊髓半切綜合：總結(jié) 6 個(gè)字“對(duì)側(cè)淺，同側(cè)深”，脊髓半切損害就是對(duì)側(cè)淺感覺和同側(cè)深感覺三、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

4、元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、1.臨床表現(xiàn)診斷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起的是軟癱。表現(xiàn)為肌肉的肌張力降低，腱反射減弱或消失，肌萎縮早期出現(xiàn)，可見肌束 震顫，無病理反射。肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位。都是抑制的，沒有亢進(jìn)的。2.診斷1.脊髓前角細(xì)胞：局限于前角的病變引起的弛緩性癱瘓，而無感覺，癱瘓呈節(jié)段性分布。慢性起者因部分損傷的前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識(shí)別的肌束震顫（小兒麻痹）2.前根： 呈節(jié)段性分布，不伴感覺。3. 神經(jīng)叢：引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及4. 周圍神經(jīng)：手套和襪子感 四、錐體外系損害的臨床表現(xiàn)神經(jīng)功能。主要有兩種表現(xiàn)，肌張力的變化和不的運(yùn)動(dòng)1. 錐體外系統(tǒng)肌張力增強(qiáng) 記住兩

5、個(gè)詞：鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直，2. 震顫記住鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直和震顫描述是的帕金森，它的病變部位在黑質(zhì)（怕黑的女人）3. 舞蹈樣動(dòng)作 它的病變?cè)诩y狀體（能文能武的女人）4.肌張力張力是由促動(dòng)肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮造成的不運(yùn)動(dòng)和異常扭轉(zhuǎn)。頸部肌稱為痙攣性斜頸（和落枕差不多），全身性肌張力稱為扭轉(zhuǎn)痙攣。五、小腦損害的臨床表現(xiàn)小腦問題了就會(huì)出現(xiàn)同側(cè)軀干共濟(jì)失調(diào)，即平衡，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，搖晃欲倒（Romberg征陽性），像喝醉酒的人。還可以表現(xiàn)言語緩慢，不連貫，呈“吟詩狀言語”。指鼻試驗(yàn)陽性，寫字很大。六、感覺系統(tǒng)1.一般感覺包括：淺感覺：為皮膚、，粘膜感覺，如痛覺、溫度覺和觸覺；深感覺：來自肌肉、

6、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺；復(fù)合感覺：包括覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺和實(shí)體覺等。2.特殊感覺： 如視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。淺深感覺傳導(dǎo)束比較（1）軀體皮膚粘膜痛溫覺周圍感受器脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I）脊神經(jīng)后根髓內(nèi)上升 1-2 個(gè)節(jié)段后角細(xì)胞（）前連合交叉脊髓丘腦側(cè)束腦干丘腦腹后外側(cè)核（）丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢大腦皮層后回中上部。（2）深部感受器和精細(xì)觸覺感受器脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I）脊神經(jīng)后根脊髓后索薄束/楔束延髓薄束核和楔束核（）丘系交叉形成內(nèi)側(cè)丘系丘腦腹后外側(cè)核（）丘腦皮質(zhì)束內(nèi)囊后肢大腦皮層后回中上部。說實(shí)在上面的內(nèi)容我掌握不了啊。叫我們記住兩句話：淺感覺的第二神

7、經(jīng)元是后角細(xì)胞，它在灰質(zhì)前交叉。深感覺的第二神經(jīng)元是薄楔束核，它在內(nèi)側(cè)丘系交叉。記憶：淺感脊髓丘腦束，脊神后角丘腦團(tuán)，灰質(zhì)交叉前深感薄楔內(nèi)側(cè)系，脊神薄楔丘腦團(tuán)，內(nèi)側(cè)丘系為交叉。本體感覺深感覺淺感覺傳導(dǎo)束深感覺傳導(dǎo)束感覺類型溫度、痛覺、粗觸覺位置、運(yùn)動(dòng)、精細(xì)覺傳導(dǎo)束脊髓丘腦束薄楔束、內(nèi)側(cè)丘系I脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)II后角細(xì)胞薄楔束核交叉灰質(zhì)前交叉內(nèi)側(cè)丘系交叉III丘腦核團(tuán)丘腦核團(tuán)3.感覺的（1） 周圍神經(jīng) 手套襪子感（2） 后根 根性疼痛（3） 脊髓：脊髓后角：分離脊髓半切綜合征：同側(cè)深對(duì)側(cè)淺覺，出現(xiàn)病變側(cè)痛溫覺，而觸覺和深感覺保存。脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全沒有感覺脊髓前角管運(yùn)動(dòng)，后角管感覺

8、，側(cè)角管交感（4） 腦干：交叉癱 同側(cè)面部、對(duì)側(cè)軀體痛溫覺減退或（5） 內(nèi)囊：對(duì)側(cè)三偏（6） 皮質(zhì)腦神經(jīng)(12 對(duì))腦神經(jīng)按功能不同分為運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)（第、對(duì)）、感覺性神經(jīng)（第、對(duì)）和混合性神經(jīng)（第、對(duì)）。歌決：一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展 七面八聽九舌咽，迷走副神舌下全紋狀體的結(jié)構(gòu)包括：殼核、尾狀核以及蒼白球，殼核、尾狀核組成核團(tuán)。新紋狀體：核團(tuán)，舊紋狀體：蒼白球動(dòng)眼神經(jīng)副核又稱 E-W 氏核，它管的是瞳孔括約肌，屬于副交感核團(tuán)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核團(tuán)包括：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核（一）視神經(jīng)1.解剖生理視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉（就會(huì)出現(xiàn)在對(duì)側(cè)）視束外側(cè)膝狀體（換神經(jīng)元）內(nèi)囊后 肢形成視輻射

9、枕葉視中樞皮質(zhì)。2.臨床表現(xiàn) 請(qǐng)結(jié)合上面的圖看視神經(jīng)：出問題了該眼全盲視交叉：出問題了兩眼顳側(cè)偏盲 視束以后出問題了對(duì)側(cè)同向性偏盲視輻射：下部受損，雙眼對(duì)側(cè)視野同向上 1/4 象限盲，如顳葉病變；上部受損，雙眼對(duì)側(cè)視野的同向下 1/4 象限盲，（二）動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)1.解剖生理（1）動(dòng)眼神經(jīng)：分布于上瞼、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌。（上提下斜無外直）動(dòng)眼神經(jīng)管的是瞳孔縮小，受副交感神經(jīng)支配。（2） 滑車神經(jīng)：分布于上斜肌，未受損表現(xiàn)為眼球向外下運(yùn)動(dòng)（像小偷一樣眼斜著向下看）（3） 外展神經(jīng)：分布于外直肌。動(dòng)眼上提下斜無外直，小偷坐滑車，外展外直肌。2.臨床表現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:瞳孔

10、散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失滑車神經(jīng)麻痹:表現(xiàn)眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限外展神經(jīng)麻痹:眼球不能向外轉(zhuǎn)動(dòng)，呈內(nèi)斜視。（三）三叉神經(jīng)1. 解剖生理三個(gè)叉：眼、上頜、下頜。2. 臨床表現(xiàn)同側(cè)面部感覺（四）面神經(jīng)1.解剖生理和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜向病側(cè)偏斜。（1）運(yùn)動(dòng) 支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，支配面下部肌肉的神經(jīng)元僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束元只有舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下）（2）感覺 分布在舌前 2/3 味覺2.臨床表現(xiàn)出問題了就沒有表情了。（僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的神經(jīng)（四）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)1.解剖生理（1） 舌咽神經(jīng) 舌后 1/3 味覺，舌前面由面神經(jīng)后咽）（2） 迷走神經(jīng)，舌后面

11、由舌咽神經(jīng)（舌前面，舌2.臨床表現(xiàn) 舌咽、迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽、飲水反嗆、咽反射消失。一側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷才出現(xiàn)構(gòu)音稱假性球麻痹。3.各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置中腦：III、 IV（動(dòng)眼、滑車、縮瞳）和吞咽，而咽反射存在，橋腦：V、VI 、VII、 VIII（展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核、上泌涎核、三叉神經(jīng)感覺主核、耳蝸神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核）延腦：III（三叉神經(jīng)脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神經(jīng)背核、副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核）34 中、58 橋、9 10+2 變延髓八神經(jīng)系統(tǒng)的檢查1.反射（一）淺反射包括：角膜反射；咽反射；軟腭反射；上、中、下腹壁反射；提睪

12、反射；（1）深反射包括：肱二頭肌反射；肱三頭肌反射；橈反射；膝反射； 肱二橈骨頸五六，肱二六七腰二四（對(duì)應(yīng)部位）深反射減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征 深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征（二）病理反射 巴彬斯基（Babinski）征；Chaddock 征，0ppenheim 征，Gordon 征2.腰椎穿刺的常規(guī)部位首選第 34 腰椎間隙證：包括顱內(nèi)壓增高和明顯視盤水腫、懷疑后顱窩腫瘤、穿刺部位化膿染或脊椎結(jié)核、脊髓癥，休克狀態(tài)。記住有顱內(nèi)壓增高的有形成腦疝的的時(shí)候禁用3.腦脊液常規(guī)檢查糖 CSF 糖含量受血糖水平影響。正常值 2.54.4mmol/L氯化物正常值 120130m

13、molL第 2 節(jié)：周圍神經(jīng)疾病特發(fā)性面神經(jīng)麻痹其實(shí)就是面神經(jīng)炎，也可以稱作貝爾（Bell）麻痹一、病因面神經(jīng)炎的病因未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)寒、血水腫。二、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺患側(cè)表情肌癱瘓，多為單側(cè)性。上節(jié)課講過，面神經(jīng)正常的人可以擠眉弄眼，鼓個(gè)腮幫、吹個(gè)口哨什么的，一但面神經(jīng)麻痹后，這些事就干不了啦。面神經(jīng)麻痹屬于軟癱（周圍神 經(jīng)出問題都是軟癱），面神經(jīng)麻痹跟軀體沒有關(guān)系，出現(xiàn)肢體癱瘓。三、診斷及鑒別診斷本病通常根據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷，鑒別：格林巴利綜合征 可出現(xiàn)雙側(cè)性周圍性面癱，對(duì)稱性肢

14、體癱瘓和腦脊液蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。四、治療1.急性期可口服皮質(zhì)激素2. 如果是帶狀皰疹3. 維生素B 族類三叉神經(jīng)痛引起的可口服無環(huán)鳥苷。一臨床表現(xiàn)記住幾個(gè)點(diǎn)：觸發(fā)點(diǎn)、板機(jī)點(diǎn)、痛性。題目里只要出現(xiàn)這個(gè)就要想到三叉神經(jīng)痛。意思就是碰到這個(gè)三叉神經(jīng)的點(diǎn)后馬上產(chǎn)生疼痛，但一會(huì)就好了，間歇期完全正常。二診斷和鑒別診斷根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、扳機(jī)點(diǎn)，以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，診斷不難。鑒別：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：有三叉神經(jīng)的感覺運(yùn)動(dòng)，加上其他腦神經(jīng)麻痹，就是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。感覺運(yùn)動(dòng)下頜禹患側(cè)偏斜。3.治療表現(xiàn)為角膜反射遲鈍。其他腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為患側(cè)咬肌無力，張口（一）治療首選卡馬西平（癲癇也用它），它的副作用

15、是過敏性皮炎（二）射頻電凝術(shù) 破壞三叉神經(jīng)的痛覺急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄒ唬┎∫?，不損害觸覺。老年患者不宜手術(shù)的首選。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄓ址Q吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre），格林-巴利綜合征。是迅速進(jìn)展而大多可恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病，主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘（神經(jīng)末稍、神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)），部分病例伴有運(yùn)段軸索變性。運(yùn)動(dòng)（二）臨床表現(xiàn)比感覺重。1. 運(yùn)動(dòng)2. 感覺四肢對(duì)稱性無力，癱瘓為弛緩性。手套感襪子感3. 腦神經(jīng)損害 腓腸肌壓痛4. 腦脊液蛋白細(xì)胞分離（蛋白高，細(xì)胞正常）這是特征性表現(xiàn)三、診斷與鑒別診斷四肢對(duì)稱性無力+手套感襪子感+腓腸肌壓痛

16、=格林-巴利綜合征 腦脊液蛋白細(xì)胞分離=格林-巴利綜合征鑒別：（二）急性脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹） 無感覺，腦脊液蛋白細(xì)胞都增多（三）周期性麻痹 無感覺4.治療原則1. 用不用激素有爭(zhēng)議2. 主要是用血漿交換3. 免疫球蛋白靜脈滴注，血鉀低，腦脊液正常。4.呼吸肌麻痹 很，需搶救，及早切開上呼吸機(jī)。第 3 節(jié)：脊髓病變骨髓癥一、常見病因1.脊柱退行 移瘤多見。 2.硬脊膜病變 最常見的是外傷，其次為椎間盤突出和腫瘤。脊柱本身的腫瘤遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)3.脊髓和神經(jīng)根的病變 常見的還是腫瘤，也是轉(zhuǎn)移瘤多見2.臨床表現(xiàn)急性脊髓癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害（部位以下所有感覺都沒有了）1. 刺激期 表現(xiàn)為神經(jīng)根痛（背后疼

17、痛）2. 脊髓部分受壓期 表現(xiàn)為脊髓半切綜合征（同側(cè)深對(duì)側(cè)淺）3.脊髓癱瘓期 全橫貫性損害， 三、診斷與鑒別診斷部位以下所有感覺都沒有了.脊髓癥橫向鑒別要點(diǎn) (很重要啊)急性脊髓炎一、病因多數(shù)患者病前 14 周有上呼吸道二、臨床表現(xiàn)、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，或接種史。1. 運(yùn)動(dòng)2. 感覺可以出現(xiàn)脊髓休克，脊髓休克就是脊髓橫貫性損害。病變以下所有感覺，脊髓橫貫性的感覺三輔助檢查腦脊液檢查基本正常，以淋巴細(xì)胞為主。4.診斷及鑒別診斷確診本病最有價(jià)值的檢查是腦脊液常規(guī)、生化五、治療 1.治療目的：減輕脊髓損害、防治并發(fā)癥及促進(jìn)功能恢復(fù)。2.治療：皮質(zhì)激素；第 4 節(jié)：顱腦損傷頭皮損傷1.頭皮血腫1. 皮下

18、血腫 就是腦袋起大包。一般不需要處理的。2. 帽狀腱膜下血腫 常摸到頭皮下波動(dòng)感，穿刺抽血+局部加壓包扎3.骨膜下血腫 頭皮腫脹僅限一塊顱骨范圍，邊界不骨縫。由于骨膜下離顱內(nèi)很近，不能加壓包扎，加壓包扎容易形成腦疝，一加壓血有可能會(huì)滲到顱內(nèi)的。不管頭部什么血腫，處理的時(shí)候都要注意有沒有顱骨和腦內(nèi)損傷頭皮裂傷頭皮裂傷處理時(shí)，由于頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時(shí)限可以放寬到 24 小時(shí)。一般的清創(chuàng)時(shí)間是 6-8 小時(shí)。顱骨骨折按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。1. 顱骨線狀骨折診斷顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，靠顱骨 X 線攝片確診。2. 凹陷性骨折掌握手術(shù)適應(yīng)

19、征：傷到大三、顱底骨折1.顱底結(jié)構(gòu)、傷到神經(jīng)、有功能了、開放性的。這些都需要手術(shù)髓外髓內(nèi)肌肉、感覺順序多自遠(yuǎn)端開始向心發(fā)展，常有脊髓半橫斷表現(xiàn)（脊髓半切綜合征）多自水平向遠(yuǎn)端發(fā)展， 可有感覺分離脊髓碘劑造影阻塞面光滑呈杯口狀脊髓呈梭形膨大MRI髓外腫塊，脊髓移位脊髓呈梭形膨大顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)來確定二、顱前窩骨折熊貓眼征（眼眶發(fā)青）+鼻漏=顱前窩骨折三、顱中窩骨折耳朵在顱中窩，所以顱中窩骨折就會(huì)出現(xiàn)耳漏四、顱后窩骨折有個(gè) Battle 征，乳突部（耳后）皮下瘀血五、顱底骨折的處理原則顱底骨折合并腦脊液漏屬于開放性損傷。開放性顱腦骨折最重要的處理原則就是止血清創(chuàng)（1）頭臥床休息（2）

20、 避免用力咳嗽打噴嚏及便秘（3） 預(yù)防（4） 不能阻塞及沖洗耳道、鼻腔（5） 腦脊液漏停止前不作腰穿（6）治了一，腦脊液還有漏需要手術(shù)（7）合并視神經(jīng)損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在 12 小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。大苗4 月 20 日第 38 講：腦損傷一、閉合性顱腦損傷皮膚於斑腦脊液（血）漏顱內(nèi)積氣顱神經(jīng)損傷腦損傷腦損傷前顱底骨折眼眶部 “熊貓眼征”鼻漏，額底中顱底骨折顳部，耳后鼻漏， 耳漏， 海綿竇，頸內(nèi)動(dòng)脈顳底，垂體后顱底骨折“Battle 征”枕下部，咽后壁枕頸部腦脊液積液，腦干是開放性還是閉合性就看有沒有腦脊液漏造成腦損傷有兩種力：2.接觸力（2.慣性力（力性損傷，沖擊點(diǎn)傷） 物體與頭部直接碰撞，導(dǎo)

21、致?lián)p害部位的損傷性損傷，對(duì)沖傷）頭部在運(yùn)動(dòng)中，腦組織大塊移位與顱骨或硬腦膜褶皺碰撞造成的損傷，常見部位位是額顳葉（枕部著力）。二、腦震蕩1. 傷后即刻發(fā)生意識(shí)2. 有逆行性遺忘，程度一般不嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間不超過 30 分鐘3. 三無：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征、腦脊液無紅細(xì)胞、CT 檢查無異常。4. 有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。三、彌漫性軸索損傷的臨床特點(diǎn)1.受傷后立即出現(xiàn)，時(shí)間較長2.CT 檢查腦內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀四、腦挫裂傷1.意識(shí)：受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，多超過半個(gè)小時(shí)。2. 局灶癥狀與體征3. 可以引起顱內(nèi)壓增高與腦疝4. 頭痛與惡心嘔吐對(duì)顱內(nèi)壓增高的不能行腰穿放液，易腦疝，皮下血腫在急性期也不能

22、穿刺放液，易導(dǎo)致。5.腦干損傷腦干出現(xiàn)損傷都是比較嚴(yán)重的1.意識(shí)立即，程度深時(shí)間長2. 瞳孔改變 瞳孔不等、大小多變或雙側(cè)極度縮小或散大，對(duì)光反射消失。3. 眼球位置不正或同向凝視4. 去大腦強(qiáng)直5. 生命體征紊亂（6）開放性顱腦損傷重型顱腦損傷常見的致命性并發(fā)癥是消化道顱內(nèi)血腫按血腫的來源和部位可分硬膜外和硬膜下一、硬腦膜外血腫形成機(jī)制（庫欣潰瘍），最常見的是肺部3.顱內(nèi)超過，成人幕上 20ML，幕下 10ML 就可以引起腦疝。最常見的-清醒-來源是腦膜中動(dòng)脈。，“中間清醒期”兩次的不一樣，第一次是腦震蕩，第二次是顱內(nèi)血腫造成的（小腦幕切跡疝）4. 瞳孔改變 初期縮小后散大5. CT 檢查發(fā)

23、現(xiàn)顱骨內(nèi)析與腦表面之間有梭形、弓形、雙凸鏡形高密度影二、硬膜下血腫1.急性硬膜下血腫來源是腦挫裂傷皮層動(dòng)脈或靜脈破裂特點(diǎn)：沒有中間清醒期，程度逐漸加深CT 檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度新月形或半月形影2.慢性硬膜下血腫傷后 3 周以上出現(xiàn)癥狀， 來源是腦表現(xiàn)小靜脈CT 檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像3.顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征小腦幕上者>40ml，小腦幕下者>10ml不厲害。第 5 節(jié)：腦疾病常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化、其次是高血壓伴動(dòng)脈病變。急性最多見，如短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓、腦、蛛網(wǎng)膜下腔。（要么堵了要么漏）慢性腦病，如性癡呆。短暫性腦缺血發(fā)作一、概

24、念短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的腦組織缺血發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通 常在 30 分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，不超過 24 小時(shí)，不留后遺癥。二、臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 運(yùn)動(dòng)癱（運(yùn)動(dòng)性失語）和感覺癱（一過性黑矇）2. 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、吞咽3. 診斷與鑒別診斷鑒別1.局限性癲癇 腦電圖有異常2.Meniere 病 發(fā)作性的眩暈伴四、治療，飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)。預(yù)防性治療：抗血小板，首選阿斯匹林?？鼓?，肝素、華法林。腦血栓形成一常見病因最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化且常伴有高血壓。導(dǎo)致 腦缺血發(fā)作（TIA）二臨床表現(xiàn)1.大腦中動(dòng)脈閉塞：（1） 主干閉塞 出現(xiàn)三偏（2） 深穿支閉塞 只有對(duì)側(cè)偏

25、癱，無感覺2. 大腦后動(dòng)脈閉塞 出現(xiàn)丘腦綜合征：對(duì)側(cè)偏身感覺3. 椎基底動(dòng)脈閉塞狹窄閉塞。最是短暫性，如偏身麻木（7）基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞：眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)，和高熱等（像中毒的）（8） 小腦后下或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞 共濟(jì)失調(diào)（9） 腦橋基底部梗死 出現(xiàn)閉鎖綜合征：只能眼動(dòng)其它部位都不能動(dòng)了三、診斷CT 檢查發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)低密度灶四、急性期治療方法和心梗差不多。1.超早期溶栓治療，目的是溶解血栓、恢復(fù)血流灌注。（1）靜脈溶栓適應(yīng)證和證和心梗溶栓差不多（2）動(dòng)脈溶栓尿激酶或 rt-PA 3 個(gè)小時(shí)內(nèi)治療最好2. 早期溶栓治療 在起病 6 小時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溶栓。3. 抗凝治療4. 血液稀釋法 分

26、水嶺梗死者首選本法腦栓塞 病因栓子來源主要來自心臟（左心房左心耳）。活動(dòng)的發(fā)病，常見病因?yàn)槁孕姆款潉?dòng)二、臨床表現(xiàn)1.意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，有也是短暫意識(shí)。（腦有意識(shí)）2. 頸動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生于前循環(huán)，大腦中動(dòng)脈最常見，（運(yùn)動(dòng)癱感覺癱：偏癱、失語）3. 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（眩暈）的表現(xiàn)4.出現(xiàn)腦膜刺激征5.腦脊液里沒有紅細(xì)胞三、治療原則腦循環(huán)，減輕腦水腫、減少梗死范圍。最主要的就是溶栓，心源性腦栓塞 3 小時(shí)內(nèi)首選腦6. 常見病因最常見病因?yàn)楦哐獕翰『喜?dòng)脈粥樣硬化。這里要注意的腦血栓是先有動(dòng)脈硬化，然后堵了，再出現(xiàn)的高血壓。7. 病理絕大多數(shù)高血壓性腦豆紋動(dòng)脈8.臨床表現(xiàn)發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)

27、，最主要受累的是大腦中動(dòng)脈的二基底節(jié)區(qū)是腦血出最常見的類型，其中最常見部位殼核其次是丘腦。只要提到基底節(jié)區(qū)，就想到兩個(gè)字“三偏”三腦橋一說腦橋出毛病了馬上想到一個(gè)詞“交叉癱”還有一個(gè)表現(xiàn)是針尖樣瞳孔交叉癱+針尖樣瞳孔=腦橋四小腦五腦室共濟(jì)失調(diào)由腦室內(nèi)脈絡(luò)從支脈或室管膜下動(dòng)脈破裂，流入腦室所致。表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作，也會(huì)出現(xiàn)針尖樣瞳孔（4） 輔助檢查CT 急性期可見高密度血腫（腦血栓和栓塞是低密度）（5） 診斷與鑒別診斷中老年高血壓病患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能癥狀，加上 CT 顯示高密度影，那就可以確診啦（6） 急性期治療方法對(duì)癥治療：1.

28、 盡可能就近治療，不宜長途搬運(yùn)2. 保持呼吸道通暢3. 高血壓處理 一般不用降壓藥特別是強(qiáng)力降壓藥如：注射利血平，防止腦缺血可以用速尿和硫酸鎂4. 降顱壓治療 用甘露醇（7） 高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)科治不了啦，病情不斷發(fā)展，就要采取手術(shù)治療，但必需生命體征穩(wěn)定。適應(yīng)征如下：二、小腦三、殼核四、丘腦血腫10ml、直徑3cm血腫50ml，顱內(nèi)壓增高可能形成腦疝者血腫10ml，病情繼續(xù)者五、外側(cè)型及小腦型血腫，病情加重?？偨Y(jié)一下：短暫性腦缺血發(fā)作 安靜起病，癥狀在 30 分鐘內(nèi)緩解不超過 24 小時(shí)腦血栓 安靜起病 癥狀進(jìn)展相對(duì)緩慢，CT 低密度影腦栓塞 活動(dòng)起病，癥狀急，無意識(shí)，CT 低密度影

29、腦蛛網(wǎng)膜下腔一、病因活動(dòng)起病，癥狀急，有意識(shí)，CT 高密度影最常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）二、臨床表現(xiàn)：特異性的脖子硬畸形，動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底 Willis 動(dòng)脈環(huán)。1.癥狀（1） 發(fā)病前有誘因，如：情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等。（2） 發(fā)病突然、劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白。（3） 腦膜刺激征：頸部抵抗、克氏征、布氏征、拉賽格征都陽性2. 腦神經(jīng)損害 一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3. 偏癱4.視力視野眼底檢查可出現(xiàn)體膜下片塊狀，只要出現(xiàn)這個(gè)，就是蛛網(wǎng)膜下腔三、診斷和鑒別診斷（1）頭部 CT 顯示腦溝、腦池密度增高，題里只要出現(xiàn)腦溝、腦池，說的就是蛛網(wǎng)膜下腔。一一對(duì)應(yīng)（題眼）CT 顯示什么溝、什么池蛛

30、網(wǎng)膜下腔（2）腦造影（DSA） 是確定蛛網(wǎng)膜下腔病因的重要（金標(biāo)準(zhǔn)）四、治療原則1. 一般治療 急性期絕對(duì)臥床，可用止血?jiǎng)?，止痛劑及脫水?. 病因治療 開顱動(dòng)脈瘤夾閉大苗4 月 21 日第 39 講：顱內(nèi)單純皰疹性腦炎先有發(fā)熱、頭痛、全身不適、嗜睡，然后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)、改變和癲癇。約 1/3 的輔助檢查：為首發(fā)癥狀為癲癇1.腦脊 力增高，蛋白輕度增高。白細(xì)胞增多（50500）×10 6L，其中以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液中單純皰疹 IgM 抗體每 2 周以上測(cè)定一次。2 次以上其抗體滴度增高 4 倍以上者有診斷意義。2 治療首選阿昔洛韋顱內(nèi)腫瘤一、顱內(nèi)腫瘤的分類這里記住顱內(nèi)腫瘤最常

31、見的是神經(jīng)上皮性腫瘤就可以了其中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的 40%-50%（二）一般表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高癥狀 顱內(nèi)腫瘤都會(huì)出現(xiàn)2.癥狀(1)額葉腫瘤: 精神癥狀，改變、記憶力減退(2)顳葉腫瘤: 精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作（3）枕葉腫瘤 視野改變?nèi)\斷 首選 CT四、治療 手術(shù)切掉顱內(nèi)壓增高癥一、病因成人的正常顱內(nèi)壓為 70200mmH2O （4.515mmHg）；兒童為 50100mmH2O?？煞譃槿悾阂?、顱內(nèi)正常的內(nèi)容物增加 如腦體積增加、腦脊液增加、腦血容量增加二、顱內(nèi)占位二、臨床表現(xiàn)變 如腦內(nèi)腫瘤頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫是顱內(nèi)壓增高三大主征還可以出現(xiàn)意識(shí)和生命體征的變化，血壓增高、脈壓增大、

32、呼吸不規(guī)則、體溫增高。上面說的就是庫欣三聯(lián)征：即血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則 三、診斷和一般處理2.診斷（1）首選 CT（2）X 線片可以看到骨縫分離（3）腰穿先了解癥：3.穿刺部位有不穿4.容易的不穿5. 后顱窩有腫瘤可導(dǎo)致腦疝，所以不穿6. 休克者不穿7. 視盤水腫不穿除了以上其它的都可以腰穿（4）降低顱內(nèi)壓治療（10） 用甘露醇，一般持續(xù) 7-10 天（11） 速尿（12） 腎上腺皮質(zhì)激素（13） 降溫治療 復(fù)溫時(shí)應(yīng)先逐步撤除冰袋，待體溫恢復(fù) 1-2 天后再停降溫藥（一定要注意不是同時(shí)停啊）（14）腦脊液分流術(shù) 腦室外該在穿刺部位以上 15CM 處。、腦室-腹腔分流目前最為常用。這里注

33、意瓶的高度應(yīng)第節(jié)： 腦疝就是腦組織從高壓的地方往低壓的地方擠。5.病因和分類（一）病因1. 外傷性顱內(nèi)血腫2. 腦膿腫3. 顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤4. 顱內(nèi)5. 醫(yī)源性因素2. 分類5. 小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝、海馬鉤回疝）、6. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）7. 大腦鐮下疝（拐帶回疝）小腦幕切跡疝5. 解剖學(xué)基礎(chǔ) 這里6. 臨床表現(xiàn)考，不寫了3.顱內(nèi)壓增高 劇然頭痛、嘔吐。4.意識(shí)呈進(jìn)行性加重5.瞳孔改變 病變同側(cè)瞳孔改變，先縮小后散大，因?yàn)樵缙谑莿?dòng)眼神經(jīng)受刺激，所以瞳孔反射性的縮小，晚期受動(dòng)眼神經(jīng)而麻痹，所以散大。6.肢體運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)上神經(jīng)元癱瘓枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：枕骨

34、大孔疝要比小腦幕切跡疝嚴(yán)重得多（三）劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直（四）生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)出現(xiàn)較晚。（五）早期可突發(fā)呼吸驟停而4.瞳孔可忽大忽?。ㄟ@里注意和小腦幕切跡疝不一樣）腦疝的處理原則及方法處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓，以緩解病情，同時(shí)手術(shù)處理方法：盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤1.脫水劑降顱內(nèi)壓：甘露醇 是首選的搶救措施2.側(cè)腦室體個(gè)（最有效的措施） 注意過快會(huì)引起小腦切跡上疝第 10 節(jié)：帕金森病帕金森病又名震顫麻痹,是一種黑質(zhì)紋狀體為主的中樞性疾病，以運(yùn)動(dòng)減少、肌張力強(qiáng)直、靜止性震顫和2.生化改變不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。一、這里有一個(gè) MPTP，一種的癥狀類衍生物，

35、注射或長期接觸后也能產(chǎn)生跟帕金森一樣二、生化改變：主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害（簡(jiǎn)稱多巴胺受損）左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶左旋多巴多巴胺脫羧酶多巴胺殼核尾狀核調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)（5）臨床表現(xiàn)3.震顫 表現(xiàn)是靜止性震顫4.運(yùn)動(dòng)減少 表現(xiàn)為隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)和運(yùn)動(dòng)遲緩，手指作精細(xì)動(dòng)作如扣鈕、系鞋帶等；書寫時(shí)字越寫越小，叫小寫征。3.強(qiáng)直 面肌強(qiáng)直呈面具臉，肢體強(qiáng)直呈現(xiàn)鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直4.不穩(wěn) 以極小的步伐向前沖，越走越快，不能停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”三、診斷與鑒別診斷這里記住三大主征就好了：靜止性震顫、肌張力強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少四、治療原則這個(gè)病沒有，我們就是用藥癥狀6. 癥狀輕、年輕的先不用左旋多巴

36、，用多巴胺受體激動(dòng)劑和單胺氧化酶抑制劑7. 癥狀重，老紀(jì)大的則要用左旋多巴，從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿 意療效3.抗膽堿能常用為安坦，和阿托品的副作用一樣，青光眼和肥大患者禁用（1）烷胺 有腎功能不全、癲癇者禁用4.單胺氧化酶抑制劑（4） 多巴制劑 美多巴、息寧（息寧效果最好）（5） 多巴胺受體激動(dòng)劑（6） 兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑第 11 節(jié)：偏頭痛偏頭痛是一組常見的頭痛類型，為發(fā)作性神一臨床表現(xiàn)管功能六普通性偏頭痛 為最常見的類型，沒有前驅(qū)癥狀。七典型偏頭痛（5） 前驅(qū)癥狀：在先兆發(fā)生數(shù)小時(shí)至一日前，患者感到頭部不適、嗜睡、煩躁、抑郁或小便減少。（6） 先兆期 常

37、先有視覺先兆（典型偏頭痛最常見的表現(xiàn)），視野缺損、閃光等，持續(xù)數(shù)分或 1 小時(shí)不等。（7） 頭痛期 出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，常伴惡心、嘔吐。（2） 診斷要點(diǎn)麥角胺試驗(yàn)治療有效（3） 治療方法（15）對(duì)發(fā)作時(shí)頭痛不是很用點(diǎn)消炎痛就可以了（16） 發(fā)作時(shí)頭痛很厲害的就要用麥角胺（17） 對(duì)麥角胺無效的，我們用舒馬普坦（英明格）治療（18）預(yù)防治療：、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸鈉第 12 節(jié)：癲癇（六）概念癲癇是一種由于神經(jīng)元突然異常放電（本質(zhì)）所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。（七）分類三癥狀性癲癇 由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的，也就是說這種癲癇是某種病的一個(gè)癥狀。如顱腦損傷、中樞神經(jīng)

38、系統(tǒng)、腦腫瘤、遺傳代謝疾病等等四特發(fā)性癲癇 無明顯病因，具有特征性的臨床表現(xiàn)及腦電圖表現(xiàn)五隱源性癲癇三、臨床表現(xiàn)1.部分發(fā)作于一側(cè)（1）單純部分發(fā)作運(yùn)動(dòng)發(fā)作 如杰克遜癲癇（對(duì)側(cè)回央前回）特殊感覺或軀體感覺發(fā)作 如視聽嗅味感覺病灶在顳葉部，病灶在對(duì)側(cè)鉤回前部。眩暈發(fā)作，神經(jīng)發(fā)作精神性發(fā)作（2）復(fù)雜部分發(fā)作 單純部分發(fā)作上加上了意識(shí)改變，有自動(dòng)癥：作出無意識(shí)動(dòng)作：例如機(jī)械重復(fù)原來的動(dòng)作，或出現(xiàn)其他動(dòng)作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、撫面、解扣、，甚至游走、奔跑、乘車、上船等。病灶多在顳葉，故又稱顳葉癲癇。2.全面發(fā)作于兩側(cè)5. 全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，也叫大發(fā)作。記住幾個(gè)詞語：咬破舌尖、角弓反張

39、、頭往上啟、 口吐白沫6. 失神發(fā)作 腦電圖 3 次/秒棘-慢波組合，突發(fā)短暫的意識(shí)喪失和正在進(jìn)行的動(dòng)作中斷，手中持物可掉落，呼之不應(yīng)，感覺像診斷與鑒別診斷一樣4. 病史和臨床表現(xiàn) 詳細(xì)而又準(zhǔn)確的病史是診斷的主要依據(jù)5. 腦電圖：首選輔助檢查6. 影像學(xué)檢查 包括 CT、MRI，主要是看腦里有病變，對(duì)繼發(fā)的癲癇有幫助假性癲癇發(fā)作（癔癥） 就像一個(gè)演員在表演癲癇發(fā)作，他有人的時(shí)候才會(huì)表演（發(fā)作）但是一些他表演不了：如瞳孔改變、病理反射、摔傷咬舌等。他只是模仿的癲癇癥狀，體征他模仿不了的。三、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（SPECT）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）它們可以用作對(duì)癲癇病灶的準(zhǔn)確五、

40、對(duì)癥治療方法。1. 全身發(fā)作：首選卡馬西平（還可以用來治三叉神經(jīng)痛）2. 失神發(fā)作：首選乙琥胺丙戊酸鈉對(duì)全身發(fā)作和失神發(fā)作都有效口決：全馬失胺廣丙酸3.劑量從小劑量開始。4.癲癇持續(xù)狀態(tài)（大發(fā)作持續(xù) 30 分鐘以上） 治療關(guān)鍵是從速再復(fù)發(fā)。（1）首選地西洋（安定）10-20MG，1MG/1 分鐘緩慢靜注。發(fā)作，并保持 24 小時(shí)不臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作（癔癥）發(fā)作場(chǎng)合和形式任何情況下，突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在場(chǎng)時(shí)，發(fā)作形式多樣眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔散大，對(duì)光反射消失正常，對(duì)光反射存在摔傷，舌咬傷，尿失禁可有無Babinski

41、 征常為陽性持續(xù)時(shí)間及終止方式約 12 分鐘，自行停止可長達(dá)數(shù)小時(shí)暗示治療無效有效發(fā)作時(shí)腦電圖癇樣放電無癇樣放電（2）苯妥英鈉每 1-2 分鐘注射 50MG第 13 節(jié)：神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病重癥肌無力2. 概念重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞肉的接頭這個(gè)地方出問題了3. 臨床表現(xiàn)的獲得性自身免疫性疾病。也就是說在神經(jīng)肌重癥肌無力一般都伴有，首發(fā)的癥狀眼外肌無力，表現(xiàn)為上瞼下垂，斜視和復(fù)視眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，瞳孔括約肌不受累。癥狀呈晨輕暮重，活動(dòng)后加重、休息后減輕4.診斷與鑒別診斷7.抗膽堿酯酶（8）騰喜龍?jiān)囼?yàn)試驗(yàn)（9）新斯的明試驗(yàn)（三）疲勞試驗(yàn)4.治療原則1. 提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的

42、興奮性 首選溴化新斯的明2. 免疫抑制劑3.有的要切除4. 血漿交換5. 危象的處理周期性癱瘓周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀含量的改變。分為三種類型：低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓，臨常見一、臨床表現(xiàn)以低鉀型最為1.多在青少年發(fā)病，多于女性。2.肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢、雙側(cè)對(duì)稱、精志清楚（對(duì)稱性遲緩性癱瘓，無意識(shí)）3. 血清鉀低于 3.5mmol/L，最低時(shí)可僅 12mmol/L4. 心電圖可呈典型的低鉀改變，U 波出現(xiàn)，P-R 間期、QT 間期延長，S-T 段下降。二、診斷和鑒別診斷反復(fù)發(fā)作的四肢近端無力，似“弛緩性癱瘓”的病史

43、。低血鉀、特征性心電圖改變、補(bǔ)鉀 治療效果好。（四）治療低血鉀型發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀就可以了。大苗4 月 25 日第 40 講：第 14 節(jié)：精神疾病學(xué)概述是多因素的病因，遺傳因素是重要的致病因素，但不是唯一因素還有精神心理因素。整體醫(yī)學(xué)模式：生物-心理-醫(yī)學(xué)模式心身疾病與心身醫(yī)學(xué)，心身疾病包括兩個(gè)方面：心和身1. 心是心理的疾病，它起主導(dǎo)地位;明顯與心理因素有關(guān)的疾?。盒纳砑膊?；2. 身是軀體的疾病。治療原則包括：心身同治和心理干預(yù)目標(biāo)精神癥狀學(xué)1） 認(rèn)識(shí)感覺 是客觀刺激作用于感覺量和氣味等所產(chǎn)生對(duì)事物個(gè)別屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重知覺 是一事物的各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)

44、，在腦中形成的整體的印象。比如你在街上看到一個(gè)六感覺，你認(rèn)為她非常漂亮，這就是知覺。5.感覺過敏 對(duì)一般強(qiáng)度的刺激感受性增高，如神經(jīng)癥、更年期綜合征等。比如：踩一腳就說把踩死了；6. 感覺減退 無論多么高興悲傷的事對(duì)他來說都無動(dòng)于衷，多見于癔癥； 比如重要的事情無動(dòng)于衷；7. 內(nèi)感性不適（體感異常） 軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適的或難以忍受的異律感覺。如牽拉、擠壓、游走蟻爬、扭轉(zhuǎn)等感覺。沒有明確的局部，多見于神經(jīng)癥、精神癥、抑郁癥和軀體。3.知覺：無；具體疼痛部位說不出；八錯(cuò)覺 對(duì)客觀事物歪曲的知覺。杯弓蛇影、草木皆兵等，有這個(gè)東西，只是弄錯(cuò)了。：看錯(cuò)了；一朝被蛇咬十年怕井繩；九幻覺 無中生有，沒有

45、這個(gè)東西，確認(rèn)為有這個(gè)東西?；寐牐鹤畛Ｒ娀靡暎荷鷦?dòng)鮮明、帶有性質(zhì)的幻視常見于譫妄狀態(tài)，意識(shí)清醒時(shí)出現(xiàn)見于精神分裂幻嗅：聞到一些難聞的氣味，見于精神；見于幻想；其他不是吃的就是幻嗅！幻味：嘗到飯。內(nèi)有特殊的怪味道，見于精神；一定指的是里面的東西，吃內(nèi)臟幻覺：對(duì)軀體內(nèi)某一部位或的一種異常知覺體驗(yàn)。有明確的。比如患者說昨晚心被人家偷走了；想你想到肝疼；功能性幻覺 是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該的幻覺，是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該的幻覺?；糜X產(chǎn)生在同一感官反射性幻覺 當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，產(chǎn)生某種感覺體驗(yàn)

46、時(shí)，另一感官即出現(xiàn)幻覺。記憶：前面有，但后面無中生有；如聽到廣播聲音的同時(shí)就看到播音員的人像站在面前，幻覺產(chǎn)生于另外一個(gè)感官；感知綜合2）思維：高樓看成矮樓；思維主要分為思維形式和內(nèi)容兩大類。（一）思維形式1.思維奔逸 表現(xiàn)為語流增快，口若懸河，滔滔不絕，見于大苗。多見于躁狂癥2.思維遲緩 患者自覺腦子變笨，反應(yīng)慢，思考問題?；颊吒械健澳X子不靈了”、“腦子遲鈍了”，多見于抑郁癥；14.強(qiáng)迫觀念（強(qiáng)迫癥）：明知思考這些問題毫無必要，但又不住要去思考。如"世界為什么存在"、"樹木為什么向上生長"等，強(qiáng)迫是，和強(qiáng)制不同下面的全屬于精神癥：3.思維貧乏 表現(xiàn)為沉

47、默少語，談話言語空洞單調(diào)或詞窮句短，見于精神癥、腦器質(zhì)性精神及精神發(fā)育遲滯。4.思維散漫 說話東拉西扯，：答非所問。5. 思維破裂 言語支離破碎，語詞雜拌； 一定沒有完整的詞；6. 病理性贅述 做不必要的過分詳盡的累贅的描述。前面的回答文不對(duì)題，最后一句才是答案；7. 思維中斷 又稱思維阻滯。暫停鍵后換磁帶；暫停后換了另外的內(nèi)容，先后不一樣了；患者無意識(shí)，又無外界干擾等，思維過程突然出現(xiàn)中斷。表現(xiàn)為患者說話時(shí)突然停頓，片刻之后又重新說話，但所說內(nèi)容不是原來的話題。若患者有當(dāng)時(shí)的思維被某種外力抽走的感覺，則稱作思維被奪。兩癥狀均為診斷精神癥的重要癥狀。8.強(qiáng)制性思維：不痛苦；受外界影響；別人讓他

48、想的；見于精神癥；精神9.思維癥的癥狀：；和強(qiáng)制性思維 思維指患者感到有某種思想不是屬于的，不受他的意志所支配，是外力強(qiáng)行塞入其腦中。若患者體驗(yàn)到強(qiáng)制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想，稱為強(qiáng)制性思維。兩癥狀往往突然出現(xiàn)，迅速消失。對(duì)診斷精神癥有重要意義。10.思維化聲 患者覺得的思想同時(shí)變成了聲音，別人可以聽得到，它是特殊的知覺，見于精神癥。內(nèi)聲感覺變外聲了，其實(shí)沒說話；11.思維擴(kuò)散和思維被廣播 患者體驗(yàn)到的思想一出現(xiàn)，即為盡人皆知，感到的思想與人共享，毫無隱私而言，為思維擴(kuò)散。如果患者認(rèn)為的思想是通過廣播而擴(kuò)散出去，為思維被廣播。上述兩癥狀亦為診斷精神（二）思維內(nèi)容癥的重要癥狀。 妄想 癩想吃

49、天鵝肉；病理的歪曲信念，的推理和，的堅(jiān)信與事實(shí)不符，不為事實(shí)糾正。個(gè)人獨(dú)特性比如楊麗娟去找劉德華；妄想內(nèi)容均涉及患者本人。比如我相信就是妄想按妄想的主要內(nèi)容歸類的時(shí)候有個(gè)外星人出現(xiàn)，幫我把試卷做完了，這（4） 精神妄想 是最常見的一種妄想，總是覺得有人要害他，多見于精神癥，偏執(zhí)型病等。最常見的表現(xiàn)是（）被跟蹤被；（5）關(guān)系妄想 患者堅(jiān)信周圍環(huán)境的各種變化和一些本來與他不相干的事物，都與他有關(guān)系。別人的談話都是在說他，：指桑。多見于精神癥（6）物理影響妄想認(rèn)為的一切均受到外力的，是個(gè)人。此癥狀是精神癥的特征性癥狀；被感；腦子里被裝上了；（7）夸大妄想自命不凡，不可一世，見于躁狂癥、癥和腦器質(zhì)性疾

50、病（8）妄想患者堅(jiān)信犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤，罪大惡極。見于憂郁癥和精神癥。（9）疑病妄想認(rèn)為得了嚴(yán)重的病或不治之癥，經(jīng)常訴說某些不適，反復(fù)就醫(yī)，經(jīng)多種檢查均不能證實(shí)疾病存在的心理病理觀念。 嚴(yán)重者認(rèn)為了。這個(gè)叫虛無妄想。內(nèi)臟爛了，腦子空了，血凝固（10） 鐘情妄想（11） 嫉妒妄想（12） 被洞悉感自作多情，：花癡；見于女的；就是一個(gè)醋壇子（）。見于男的；患者覺察到的思想已被許多人知道，患者說不清的思想如何被別人探知，但確信已經(jīng)盡人皆知。精神癥的恢復(fù)的好與不好：自知力；3.注意、記憶智能1.注意9.注意增強(qiáng) 對(duì)別的事物過分注意，見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)型精神癥、更年期綜合癥10. 注意渙散11. 注意減退12.

51、 注意狹窄2.記憶注意力不易集中，見于神經(jīng)衰弱，精神癥，兒童多動(dòng)癥注意和注意的興奮性均減退，注意的廣度縮小，見于神經(jīng)衰弱。注意范圍顯著縮小7.記憶增強(qiáng) 想忘的東西忘不掉，是病變的。：過目不忘，不忘的是不好的事；8.記憶減退：看完書就忘；每個(gè)人都有。9.遺忘 順行性遺忘這是發(fā)病之后經(jīng)驗(yàn)記憶的喪失逆行性遺忘 這是發(fā)病之前經(jīng)驗(yàn)記憶的喪失界限性遺忘（選擇性遺忘） 對(duì)過去生活中某一階段的明確見于癔癥；與經(jīng)歷，完全不能回憶，多10. 錯(cuò)構(gòu) 常把以往的事情發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和情節(jié)，張冠李戴。：有這個(gè)事但是時(shí)間地點(diǎn)全變了；11. 虛構(gòu) 慌話連篇，沒有這個(gè)事，編出來的。當(dāng)虛構(gòu)、近事遺忘、定向同時(shí)出現(xiàn)，稱作柯薩可夫綜合征（慢性）。癡呆-沒有意識(shí)4. 定向力5. 情感情感是季節(jié)，穩(wěn)定不變情緒是天氣，變化不定情感波動(dòng)性的改變 包括感不穩(wěn)，情感淡漠和易激惹6. 意志行為；木人（木僵）和蠟人（蠟樣屈曲）都見于精神 的人沒有意識(shí)）；癥緊張型；沒有意識(shí)（精神癥意志和意識(shí)不是一回事蠟樣屈曲：患者的經(jīng)常固定不變，肢體任人擺布，即使四肢懸空或放在極不舒適的位置也能維持很久而不主動(dòng)改變，如同蠟做的人一般。意識(shí)眼睛一閉一睜，一天就過去了嗜睡眼睛一閉不睜，一輩子就過去了-5. 嗜睡6. 昏睡7.較輕微的刺激即可被喚醒意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)