企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表

1、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位 (蓋章 )：填報(bào)日期：年 月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為技術(shù)職稱備注執(zhí)業(yè)藥師注： 1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。2、表中的質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位 (蓋章 )：填報(bào)日期：年月日序姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為技術(shù)職稱備注號(hào)執(zhí)業(yè)藥師注：填報(bào)本表時(shí)， 請(qǐng)將畢業(yè)證、 執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲(chǔ)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)等設(shè)施設(shè)備情況表填報(bào)單位(蓋章)：填報(bào)日期：年月日營業(yè)場所營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注及輔助、辦公用房倉庫面積備注藥品儲(chǔ)存

2、用 倉 庫倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積面積儀器、設(shè)備備注驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室中藥飲片配送中心配貨分裝室面積場所面積運(yùn)輸車輛符合藥品特性運(yùn)要求的設(shè)備其他輸車型：數(shù)量：車輛和車型：數(shù)量：設(shè)備車型：數(shù)量：填寫說明： 1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫，如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。受理編號(hào)：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）申報(bào)日期：年月日受理部門：承德市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日填表說明1、內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證

3、申請(qǐng)表及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫的執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況， 應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請(qǐng)表及以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱（全稱）詳細(xì)地址郵政編碼經(jīng)營方式經(jīng)營零售范圍企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦職工上年銷售額個(gè)體人數(shù)(萬元 )時(shí)間法定代表人執(zhí)業(yè)藥師職務(wù)或技術(shù)職稱（企業(yè)負(fù)責(zé)人 ）質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門執(zhí)業(yè)藥師職務(wù)或技術(shù)職稱負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人電話傳 真企業(yè)基本情況縣12 個(gè)月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題級(jí)藥經(jīng)品說 銷監(jiān)明 假審及 劣督欄審 藥管理查 品部結(jié) 問門果 題初的審查意見經(jīng)辦人：

4、審批：年月日（公章）市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理意見經(jīng)辦人：審批：年月日（公章）現(xiàn)檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論場檢自：年組長：查月日情至：組員：況月日認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果公示自：年月日情況至：年月日市級(jí)藥監(jiān)部門審批意審批：年月日見GSP 認(rèn)證申報(bào)資料初審表審查項(xiàng)目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施 GSP 情況的自查報(bào)告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖

5、九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖審查人：審查日期年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證流程表申報(bào)企業(yè)名稱企業(yè)經(jīng)營方式批發(fā)零售連鎖零售企業(yè)規(guī)模大型中 型小型其它需要說明的情況電辦公室企業(yè)聯(lián)系人話手機(jī)縣局簽收簽字：年月日企業(yè)確認(rèn)簽字：年月日初審意見（簽章）年月日市局受理簽字：年月日形式審查簽字：年月日認(rèn)證辦公室簽收簽字：年月日技術(shù)審查簽字：年月日現(xiàn)場檢查安排簽字：年月日現(xiàn)場檢查小結(jié)簽字：年月日審查結(jié)果簽字：年月日出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂， 今天下三分， 益州疲弊， 此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣

6、不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報(bào)之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費(fèi)祎、董允等，此皆良實(shí)，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益。將軍向?qū)?，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。“能 ”，是以眾議舉寵為督：親賢臣， 遠(yuǎn)小人， 此先漢所以興隆也； 親小人， 遠(yuǎn)賢臣

7、， 此后漢所以傾頹也。 先帝在時(shí)，每與臣論此事， 未嘗不嘆息痛恨于桓、 靈也。 侍中、尚書、 長史、 參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計(jì)日而待也。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難之間，爾來二十有一年矣。先帝知臣謹(jǐn)慎，故臨崩寄臣以大事也。受命以來，夙夜憂嘆，恐托付不效，以傷先帝之明；故五月渡瀘，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，當(dāng)獎(jiǎng)率三軍，北定中原，庶竭駑鈍，攘除奸兇，興復(fù)漢室，還于舊都。此臣所以報(bào)先帝而忠陛下之職分也。至于斟酌損益，進(jìn)盡忠言，則攸