醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移計(jì)劃審批表

1、附件1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移計(jì)劃審批表單位名稱地 址屬 地規(guī) 模主管單位法人代表聯(lián) 系 人聯(lián)系電話月醫(yī)療廢物產(chǎn)生量（公斤/月）原處置方式計(jì)劃轉(zhuǎn)移接收單位處置交費(fèi)方式區(qū)縣級(jí)環(huán)保部門初審意見 蓋章 年 月 日市環(huán)保局審批意見 蓋章 年 月 日注：表中“規(guī)?！碧顚憣?shí)際病床數(shù)，未設(shè)病床的單位填寫上一年度門診人次；“月醫(yī)療廢物產(chǎn)生量”根據(jù)本單位實(shí)際進(jìn)行估算；“原處置方式”指在此之前本單位如何處置醫(yī)療廢物；“計(jì)劃轉(zhuǎn)移接收單位”填寫汕頭市特種廢棄物處理中心；“處置交費(fèi)方式”根據(jù)市物價(jià)局關(guān)于醫(yī)療廢物集中處置收費(fèi)管理問題的通知（汕價(jià)2004239號(hào)文）中指定的計(jì)費(fèi)方式填寫。 附件2醫(yī)療廢物運(yùn)送登記卡運(yùn)送車輛

2、編號(hào)：                         運(yùn)送車輛負(fù)責(zé)人： 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱感染性廢物及其他損傷性廢物醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交接人員簽名體積（箱）重量（kg）體積（箱）重量（kg）總計(jì)處理中心醫(yī)療廢物接收人員聲明：我聲明，我已接收上述數(shù)量的醫(yī)療廢物，包裝、標(biāo)識(shí)狀態(tài)良好。若有問題，在此注明：接收時(shí)間：  年  月&#

3、160; 日  時(shí)  分  時(shí)  分     接收人員簽名： 附件3 危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單（醫(yī)療廢物專用）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：                              執(zhí)業(yè)許可證代碼：醫(yī)療廢物處置單位： &#

4、160;                            時(shí)間：    年      月 日期感染性廢物及其他損傷性廢物醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交接人員簽名廢物運(yùn)送人員簽名交接時(shí)間第一聯(lián)移出單位存說明危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單為四聯(lián)單，第一聯(lián)（白色）由移出單位自留存檔；第二聯(lián)（紅色）由移出單位交

5、當(dāng)?shù)丨h(huán)保行政主管部門；第三聯(lián)（黃色）由移出單位報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門；第四聯(lián)（藍(lán)色）由接收單位保留存檔。體積(箱)重量(kg)體積(箱)重量(kg)12345678910111213141516171819202122232425262728293031 危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單（醫(yī)療廢物專用）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：                        

6、60;     執(zhí)業(yè)許可證代碼：醫(yī)療廢物處置單位：                              時(shí)間：    年      月 日期感染性廢物及其他損傷性廢物醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交接人員簽名廢物運(yùn)送人員簽名交接時(shí)間

7、第二聯(lián)環(huán)保行政主管部門存說明危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單為四聯(lián)單，第一聯(lián)（白色）由移出單位自留存檔；第二聯(lián)（紅色）由移出單位交當(dāng)?shù)丨h(huán)保行政主管部門；第三聯(lián)（黃色）由移出單位報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門；第四聯(lián)（藍(lán)色）由接收單位保留存檔。體積(箱)重量(kg)體積(箱)重量(kg)12345678910111213141516171819202122232425262728293031 危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單（醫(yī)療廢物專用）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：               

8、               執(zhí)業(yè)許可證代碼：醫(yī)療廢物處置單位：                              時(shí)間：    年  

9、60;   月 日期感染性廢物及其他損傷性廢物醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交接人員簽名廢物運(yùn)送人員簽名交接時(shí)間第三聯(lián)衛(wèi)生行政主管部門存說明危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單為四聯(lián)單，第一聯(lián)（白色）由移出單位自留存檔；第二聯(lián)（紅色）由移出單位交當(dāng)?shù)丨h(huán)保行政主管部門；第三聯(lián)（黃色）由移出單位報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門；第四聯(lián)（藍(lán)色）由接收單位保留存檔。體積(箱)重量(kg)體積(箱)重量(kg)12345678910111213141516171819202122232425262728293031 危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單（醫(yī)療廢物專用）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：     

10、60;                        執(zhí)業(yè)許可證代碼：醫(yī)療廢物處置單位：                         &

11、#160;    時(shí)間：    年      月 日期感染性廢物及其他損傷性廢物醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交接人員簽名廢物運(yùn)送人員簽名交接時(shí)間第四聯(lián)接收單位存說明危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單為四聯(lián)單，第一聯(lián)（白色）由移出單位自留存檔；第二聯(lián)（紅色）由移出單位交當(dāng)?shù)丨h(huán)保行政主管部門；第三聯(lián)（黃色）由移出單位報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門；第四聯(lián)（藍(lán)色）由接收單位保留存檔。體積(箱)重量(kg)體積(箱)重量(kg)12345678910111213141516171819202122232425262728293031 附件4醫(yī)療

12、廢物處置月報(bào)表 （    年  月 ）醫(yī)療廢物集中處置單位：      （蓋章）           經(jīng)辦人：         審核人：                &

13、#160;     填表日期：  年  月  日醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位感染性廢物及其他損傷性廢物體積（箱）重量（kg）體積（盒）重量（kg）合 計(jì) 說明：此表由醫(yī)療廢物集中處置單位按月報(bào)送。 附件5醫(yī)療廢物產(chǎn)生、處置年報(bào)表（20 年）報(bào)送單位：    （蓋章）                              經(jīng)辦人：     審核人：