兒科學技能操作規(guī)程

1、。目錄一、身材的增長測量1二、體重測量2三、頭圍測量3四、胸圍測量3五、上臂圍的增長4六、皮下脂肪4七、骨骼5八、牙齒6九、兒科血壓測定方法7十、兒童心臟查體7十一、兒童肺部查體8十二、兒科腹部查體9十三、新生兒經口氣管插管術9十四、新生兒窒息復蘇12十五、新生兒腰椎穿刺術15十六、骨髓穿刺術脛骨穿刺法17十七、加壓泵霧化吸入療法18十八、給氧 療 法20-可編輯修改 -。一、身材的增長測量（一）不同年齡身高（長）測量1、定義：身高指頭部、脊柱與下肢長度的總和。3 歲以下兒童立位測量不易準確，應仰臥測量，稱為身長。立位時測量稱為身高。立位的測量值比仰臥位少1-2 公分。2、測量方法：（ 1）新

2、生兒：仰臥于測量床上，頭置量尺0 刻度側，下肢伸直，將卡尺置于新生兒足底，讀刻尺數(shù)為該新生兒身長。（ 2）嬰幼兒：仰臥位測量身長。（ 3）學齡前及學齡兒童：呈自然站立姿態(tài)背對帶有量尺的墻壁，頭枕部、臀部、足跟與墻壁拉觸。目視前方，手自然下垂，讀量尺數(shù)值。3、正常兒童身高估計公式：年齡： 12 個月：身高75cm2-12 歲：年齡（歲）× 7+75cm（二）坐高（頂臀長）1、定義：是頭頂?shù)阶墙Y節(jié)的長度。3 歲以下兒童仰臥位測量值稱為頂臀長。2、測量方法：小兒坐在床上，測頭頂至坐骨結節(jié)的長度。-可編輯修改 -。3、意義：坐高增長代表頭顱與脊柱的生長。（三）指距1、定義：是兩上肢水平伸展

3、時兩中指尖的距離。2、測量方法：垂直站立，雙手向兩側伸展，測量雙食指尖之間的長度3、意義：代表上肢長骨的生長。二、體重測量1、定義：體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。2、測量方法：（ 1）磅秤法：將新生兒置于磅秤之上，測量其重量。如穿衣物時，可秤衣物重量，總重量減去衣物重量等于新生兒體重。（ 2）坐秤法： 6 7 個月以后的小兒如果能坐，可坐在磅秤的座凳上進行測量。（ 3）站立測量法： 1 歲以后小兒如果能站，令其站于體重計上，在其排去大小便后及空腹的情況下進行，測量后減去衣服的重量即是。3、正常兒童體重估計公式：12 個月： 10kg1-12 歲：年齡（歲）× 2+8kg-可編輯修

4、改 -。三、頭圍測量1、定義：頭圍的增長與腦和顱骨的生長發(fā)育有關。嬰幼兒期連續(xù)追蹤測量頭圍比一次測量更重要。2、測量方法：將皮尺置于一側眉弓，繞枕骨突隆一周，測量其長度。3、正常值：出生時頭圍平均33-34cm， 1 歲時頭圍約為46cm， 2 歲時頭圍約48cm，2 15 歲頭圍僅增加6 7cm。4、意義：頭圍X-2SD 常提示腦發(fā)育不良的可能，X-3SD 以上常提示腦發(fā)育不良；頭圍增長過速往往提示腦積水。四、胸圍測量1、定義：代表肺與胸廓的生長。2、測量方法：將皮尺置于小兒平臍胸骨處，繞胸一周，測量其長度。3、正常值：出生時胸圍32cm， 1 歲左右胸圍約等于頭圍，1 歲到青春前期胸圍應大

5、于頭圍（約為頭圍 +年齡 -1cm）。-可編輯修改 -。五、上臂圍的增長1、定義：上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長。2、測量方法：將皮尺置于左側肱骨上2/3處，繞上臂一周，測量長度。3、正常值： 13.5cm 為營養(yǎng)良好； 12.5 13.5cm 為營養(yǎng)中等， 12.5cm 為營養(yǎng)不良。4、意義： 1 歲以內上臂圍增長迅速，1-5 歲增長緩慢，約 1 2cm。因此，在無條件測量體重和身高的場合，可用測量左上臂圍來篩查 15 歲小兒的營養(yǎng)狀況。六、皮下脂肪1、定義：通過測量皮脂肪厚度反映皮下脂肪。2、測量方法：（ 1）腹部皮下脂肪；1）部位：右側乳線上平臍部的皮下脂肪； 2）方法：檢查

6、者以拇指、食指在小兒皮膚相距3cm捏起皮膚及皮下脂肪，用卡尺讀取其測量值。（ 2）背部皮下脂肪：在肩胛下角下稍偏外側邊，皮折-可編輯修改 -。自下側至上中方向，與脊柱約成45 度角。3、意義：評價營養(yǎng)不良程度。七、骨骼（一）頭顱骨：前囟1、定義：由兩額骨與兩頂骨形成的菱形。2、測量方法：前囟大小以兩個對邊中點連線的長短表示。寫成1.5 × 1.5cm3、正常值：出生時約為1 2cm， 6 月齡左右逐漸骨化變小，最遲于1.5 歲閉合。4、意義：（ 1）前囟小或關閉早：腦發(fā)育不良；（ 2）前囟閉合延遲： 甲狀腺功能低下；（ 3）前囟飽滿： 顱內壓增高；（ 4）前囟凹陷：脫水。（二）骨齡1

7、、定義：用X 線檢查測定不同年齡兒童長骨干骺骨化中心的出現(xiàn)的時間、數(shù)目、形態(tài)的變化，并將其標準化即為骨齡。2、測定方法：年長兒攝左手及腕部X 線骨片。3、正常值：（ 1）出現(xiàn)次序：3 個月：頭狀骨、鉤骨；-可編輯修改 -。1 歲：下橈骨骺；22.5 歲：三角骨；3 歲：月骨3.5 5 歲：多角骨；56 歲：舟骨67 歲：下尺骨910 歲：豆狀骨（ 2）骨齡應出的數(shù)目： 1 9 歲腕部骨化中心的數(shù)目大約為其歲數(shù)加 1， 10 歲時出全。4、意義：具體評價骨齡時應對照圖譜。骨齡落后：甲狀腺功能低下癥、生長激素缺乏；骨齡超前：真性性早熟、先天性腎上腺皮質增生癥。八、牙齒1、乳牙2、乳牙萌出順序：3、

8、正常值：生后4 10 個月乳牙開始萌出，12 個月后未萌出者為乳牙萌出延遲。4、意義：牙齒生長異常時可見外胚生長不良、鈣或氟缺乏、甲狀腺功能低下等疾病。-可編輯修改 -。九、兒科血壓測定方法1、測量方法：（ 1）測量血壓時應根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶的寬度通常應為上臂長度的 1/2 2/3 。袖帶過寬時測得的血壓值較實際值偏低，過窄時則較實際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽儀。（ 2）測量時患嬰仰臥位，將氣帶包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加壓綁帶從肢體遠端指（趾）尖向上，連續(xù)包裹至氣帶處，打氣使壓力達 200mmHg或收縮壓正常高限以上，將壓力綁帶去除，只見手或足的皮膚泛白，然

9、后以每秒鐘降低 5mmHg的速度放氣，當氣帶遠端手（或足）的皮膚剛出現(xiàn)潮紅時，即為平均壓；若有嚴重貧血、水腫及明顯低溫，則可影響觀察結果。2、正常值：（ 1）收縮壓（ mmHg）=80+( 年齡 × 2) ；舒張壓應為收縮壓的 2/3 。（ 2）mmHg與 kPa 的換算為： mmHg測定值 ÷ 7.5=kPa 。十、兒童心臟查體1、望診：正常小兒心尖博動范圍在2 3cm之內。2、觸診：有無震顫。-可編輯修改 -。3、叩診：（ 1）方法：叩左界時從心尖博動點左側起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內幾厘米；叩右界時先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左

10、叩，有濁音改變時即為右界，以右胸骨線（胸骨右緣）外幾厘米記錄。（ 2） 3 歲以內嬰幼兒一般只叩心臟左界。（ 3）各年齡小兒心界如下：4、聽診：（ 1）小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；（ 2）隨著年齡增長，心尖部第一心音較第二心音響，而心底部第二心音超過第一心音。（ 3）小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二心音比主動脈瓣區(qū)第二心音響。（ 4）有時可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂；（ 5）學齡前期及學齡兒童常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。十一、兒童肺部查體各年齡小兒呼吸、脈搏如下（次數(shù)/ 分）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏-可編輯修改 -。新生兒40-45120-1401:3 1 歲30-40

11、110-1301:3-42-3歲25-30100-1201:3-44-7歲20-2580-1001:48-14 歲18-2070-901:4十二、兒科腹部查體正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1 2cm 處捫及， 6 7 歲后不應在肋下觸及。小嬰幼兒偶可觸及脾臟邊緣。十三、新生兒經口氣管插管術（一）氣管插管的指征： 有羊水胎糞吸入需要洗凈者； 重度窒息需要較長時間加壓給氧人工呼吸或是低出生體重兒；應用氣囊面罩復蘇器胸廓不擴張或者仍然紫紺者； 需要氣管內給藥者；擬診膈疝者。（二）器具：新生兒喉鏡、氣管插管、吸痰管、其規(guī)格依體重而異，見表-可編輯修改 -。體重（ g ）氣管插管內徑 （mm）吸痰管規(guī)格100

12、02.55F 25003.06F 40003.57F 40004.08F尚有可彎曲的鈍頭金屬管芯、可調節(jié)壓力的吸引器、復蘇囊、面罩（適合足月兒、早產兒、極低體重兒3 種規(guī)格）、剪刀、彈力膠布、膠布條、聽診器。（三）操作步驟：1、在輻射保溫臺上或暖箱中使患兒呈仰臥位。抽空胃液，清洗咽部。2、用復蘇囊面罩加壓給氧1 分鐘（有吸入時除外） 。3、將患兒頭部置于正中位置，頸后墊以棉布卷，使頭略向后仰。4、術者立于患兒頭側，以左手拇、食、中3 指持喉鏡，余兩指固定患兒下頜部，喉鏡從口腔右邊插入并將舌推向左側，進到會厭軟骨谷處使鏡片尖略向上翹，以暴露聲門，如以左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門。 如

13、有粘液，可以吸出。5、右手持氣管插管從喉鏡右側經聲門插入氣管，插入深度可按下述方法掌握：插管前端2cm左右有一圈黑線，示進入聲門的深度，可在喉鏡直視下將管插入聲門至黑線處-可編輯修改 -。止； 管身有刻度標記，體重 1 2 3kg 患兒插入深度至唇分別為 7 89cm。抽出喉鏡，用手固定插管，接上復蘇囊，進行正壓通氣。助手用聽診器聽診兩側胸部腋下，如兩側通氣聲音相等胸廓起伏一致，心率回升，面色轉紅，示插管正確?？捎媚z布條繞管一周，分別貼上唇固定。如復蘇囊通氣時不見胸廓起伏，聽診兩側通氣音微弱，心率不見回升，面色不見轉紅，可能插入過淺或誤入食道，須作喉鏡檢查，調整深度或重插，如右側呼吸音強于左側

14、，示插入過深，應稍退出，直至兩側通氣音相等。6、整個操作應輕柔、迅速，避免機械損傷，從插入喉鏡到完成插管要求 15 秒鐘內完成。如操作過程中患兒出現(xiàn)紫紺、心率減慢，應暫停操作，先用復蘇囊面罩加壓給氧，直至面色轉紅、心率回升后再行插管。7、插管完畢，用膠布條固定。接上復蘇囊和人工呼吸器，即可進行人工輔助通氣。-可編輯修改 -。十四、新生兒窒息復蘇復蘇步驟和程序（一）最初復蘇步驟( 要求在生后15 20 秒內完成 ) ：1、保暖：新生兒娩出后立即置于預熱的開放式搶救臺上，設置腹壁溫度為36 5 ；2、減少散熱：用溫熱干毛巾揩干頭部及全身；3、擺好體位：肩部以布卷墊高23cm，使頸部輕微伸仰；-可編

15、輯修改 -。4、清理呼吸道：立即吸凈口、咽和鼻腔的粘液，應先吸口腔，后吸鼻腔，吸引時間不應超過10 秒。如羊水混有較多胎糞，應于肩娩出前即吸凈口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，應氣管插管吸凈氣道內的胎糞；5、觸覺刺激：經上述處理后嬰兒仍無呼吸，可拍打足底 1 2 次，或沿長軸快速摩擦腰背皮膚刺激呼吸。（二）建立呼吸：1、觸覺刺激后如出現(xiàn)正常呼吸，再評估心率，如心率 >100 次份，再評估膚色，如紅潤或僅手足青紫可觀察。2、如無規(guī)律呼吸或心率<100 次分，應立即用復蘇氣囊進行面罩正壓通氣。通氣頻率40 60 次分，吸呼比1：2，壓力 2030cmH20(2 0 3 0kPa) ，

16、以可見胸動和聽診呼吸音正常為宜。3、15 30 秒后，再評估心率，如心率>100 次分，出現(xiàn)自主呼吸可評估膚色，吸氧或觀察；4、如無規(guī)律性呼吸或心率<100 次分，需進行氣管插管正壓通氣。（三）維持正常循環(huán)：如氣管插管正壓通氣30 秒后，心率 <60 次分或心率在60 80 次 / 分不再增加，應同時進行胸外心臟按壓。用中食指或雙拇指按壓胸骨體下1 3 處，頻率為100120 次/ 分-可編輯修改 -。( 每按壓 3 次，正壓通氣1 次 ) ，按壓深度為2 3cm，或胸廓前后徑的一半。（四）藥物治療：1、腎上腺素：經胸外心臟按壓30 秒后，心率仍 <80 次分或心率為0

17、，應立即給予1：10000 腎上腺素01 03ml kg，靜推或氣管內注入，5 分鐘后可重復一次。2、擴容劑：給藥30 秒后，如心率 <100 次分，并有血容量不足表現(xiàn)時，給予全血、血漿、5白蛋白或生理鹽水等，劑量為每次lOml kg，于 5 10 分鐘以上靜脈輸注。3、碳酸氫鈉：經上述處理效果不明顯，確定或考慮有代謝性酸中毒， 可給予 5碳酸氫鈉3 5ml kg，加等量 5葡萄糖液，緩慢靜脈推注(>510 分鐘 ) 。4、多巴胺或多巴酚丁胺：有循環(huán)不良者可加用，為5 20g(kg · min) ，靜脈點滴。多巴胺的作用與劑量大小有關，小劑量 (<5ug/ min)

18、有擴張周圍小血管、降低小血管阻力，尤其對腎血管作用最明顯。中劑量 (5 10ug/ (kg · min)輕微影響血管肌肉的收縮，增加心搏出量。 大劑量 (10 20ug (kg ·min) 使血管收縮，有升壓作用。使用時應從小劑量開始，根據(jù)病情逐漸增加劑量， 最大不超過 20ug/(kg ·min) 。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增強心臟的收縮力、增加心搏出量，但不增快心率，不影響周圍血管的擴張和收縮。-可編輯修改 -。5、納洛酮 (naloxone)：用于其母產前4 6 小時用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)痛藥所致新生兒呼吸抑制時，每次 01mgkg ，靜脈或氣管內注入，間

19、隔0 5 1 小時可重復12 次。（五）復蘇后監(jiān)護與轉運復蘇后仍需監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及窒息引起的多器官損傷。如并發(fā)癥嚴重，需轉運到NICU治療，轉運中需注意保溫、監(jiān)護生命指標和予以必要的治療。十五、新生兒腰椎穿刺術（一）適應癥懷疑敗血癥化膿性腦膜炎時，或有不明原因的驚厥時，可用此術取腦脊液檢查，以助診斷。（二）禁忌癥穿刺部位皮膚有感染或脊柱有畸形者。（三）器具新生兒腰穿包（如無腰穿針，可用 5ml 注射器和 6 號半針頭或頭皮針代替） 、常規(guī)消毒用品、膠布條、紗布塊。（四）操作步驟1、患兒側臥，由助手雙手在肩部和臀部固定患兒，使腰椎段盡可能彎曲 （注意：勿彎曲患兒頸部， 以

20、免妨礙呼吸） 。2、術者戴消毒口罩手套，局部常規(guī)消毒，鋪以消毒巾。-可編輯修改 -。3、在脊柱中線第4 5 或 3 4 腰椎間隙進針，方向指向臍部緩慢推進，通常早產兒進針約0.5 0.7cm ，足月兒1cm 可達蛛網(wǎng)膜下腔，進入蛛網(wǎng)膜下腔時有輕微的落空感。進針過程應不時抽出針芯或將注射器輕輕抽吸，觀察有無腦脊液流出；以免刺入過深傷及椎前靜脈叢。4、收取腦脊液，立刻觀察顏色和混濁度，將腦脊液分別裝入 3 4 支試管中， 每管 0.5 1ml。（第 1 管做細胞計數(shù)及分類，并離心取沉淀涂片做革蘭氏染色和瑞氏染色；第2管做培養(yǎng)及藥敏試驗；第3 管做生化檢查；第4 管做其他必要的試驗）。5、拔針后，重

21、新消毒，以紗布塊覆蓋膠布固定。-可編輯修改 -。十六、骨髓穿刺術脛骨穿刺法（一）適應人群新生兒和三個月以下的嬰兒（二）穿刺部位脛骨前內側面相當于脛骨粗隆水平下1cm的前內側。（三）操作步驟1、術者戴消毒口罩手套，局部常規(guī)消毒，鋪以消毒巾。2、2%利多卡因作局部浸潤麻醉。3、由助手固定患兒下肢，術者右手持骨穿針進入皮膚時與骨干長徑成60°角，稍用壓力并作輕度旋轉，使針穿過骨膜，針達骨髓腔時，即有阻力減低的感覺，固定骨穿針不使搖動。4、拔出針芯，用510ml 無菌干燥注射器抽取骨髓液0.2 0.5ml 即可。切忌用力過猛。如做培養(yǎng)時需抽取2ml。-可編輯修改 -。5、快速涂片送檢。插入針

22、芯，拔出穿刺針后，局部無菌紗布覆蓋固定。十七、加壓泵霧化吸入療法【適應證】1. 各種原因引起的氣道急、慢性炎癥，如喉炎、毛細支氣管炎、哮喘等。2. 過敏反應引起的黏膜水腫、 滲出，痰液黏稠不易咳出。3. 支氣管平滑肌痙攣。4. 氣管切開，由于失去上呼吸道的濕化功能致痰液黏稠?！窘勺C】本療法本身無禁忌證可言，但所選用霧化吸入藥物的禁忌證，應列入此療法禁忌證之例。-可編輯修改 -?！緶蕚洹?. 不同型號的壓縮霧化機，按使用說明將主機與附件連接好，將藥液加入儲藥罐，液量一般為 2ml，不超過 3ml，若太少，可加入生理鹽水稀釋。2. 霧化吸入的藥物?！痉椒ā?. 用面罩輕叩在患兒口鼻部，使儲藥罐保

23、持豎直，避免藥液傾斜外溢。打開開關，霧化開始。一般霧化 10min 左右藥液消耗完畢。嬰幼兒煩躁不配合者，可入睡后治療。2. 治療結束，將儲藥罐及面罩分解、清洗，消毒后以備再用。【注意事項】1. 霧化過程中，應密切觀察患兒的面色、呼吸情況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應立即停止治療。2. 霧化吸入的藥物劑量應根據(jù)臨床表現(xiàn)來增減。3. 應注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加強口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。-可編輯修改 -。十八、給氧療法【適應證】1. 由呼吸、循環(huán)、神經系統(tǒng)病變及其他疾病引起的呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度 0.85(85%) ， PaO 7.33kPa 者。2. 重度貧血、休克及有缺氧表現(xiàn)的其他危重患兒。3. 一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、溺水、電擊等意外。【禁忌證】無缺氧患者或呼吸道不通暢患者?！緶蕚洹垦鯕夂徒o氧設備的準備?！痉椒ā?.鼻導管給氧法選擇質軟的鼻導管，管壁的前端涂以石蠟油，清潔鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般為1.5 2cm。若用有雙側孔的鼻導管，則應將側孔對準患兒的鼻孔。用膠布 ( 對皮膚無刺激 ) 將鼻導管固定在鼻旁，另一端接氧氣，調節(jié)氧流量至 23L/min ，或至水瓶內連續(xù)氣泡逸出。用此方法吸氧時，吸入氧濃度一般低于 30%。本方法雖簡便易行，但小兒不