醫(yī)院變更申請(qǐng)書(shū)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上批準(zhǔn)文號(hào) 字( )第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) ： *利康醫(yī)院 (蓋章)登 記 號(hào)：5 2 2 4 2 4 0 3 1 6 1 6 （ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法 定 代 表 人 (蓋章)主 要 負(fù) 責(zé) 人 (蓋章)申請(qǐng)日期 2010 年 11 月 30 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制·1·（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱(chēng)*縣石場(chǎng)鄉(xiāng)利康所*利康醫(yī)院地 址*縣石場(chǎng)鄉(xiāng)新街*縣石場(chǎng)鄉(xiāng)新街法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：所有制形式民營(yíng)民營(yíng)服務(wù)對(duì)象社會(huì)社會(huì)服務(wù)方式門(mén)診+急診門(mén)診+急診+

2、住院注冊(cè)資金（資本）合計(jì)： 20萬(wàn)元合計(jì)：300萬(wàn)固定20萬(wàn)元資金固定180萬(wàn)元資金流動(dòng)資金 5萬(wàn)元流動(dòng) 120資金診療科目門(mén)診內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、急診醫(yī)學(xué)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科.床位（牙椅）8床30床備注·2·（二）提交文件、文件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件1）*利康醫(yī)院的設(shè)置的變更申請(qǐng)及可行性分析報(bào)告， 關(guān)于變更*利康醫(yī)院的申請(qǐng)2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正本復(fù)印件；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)；4、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備5、擬開(kāi)展醫(yī)院設(shè)備清單，科室平面設(shè)置圖6、醫(yī)院的法人及

3、負(fù)責(zé)人身份證，畢業(yè)證，相關(guān)證件的原件復(fù)印件申請(qǐng)變更登記理由根據(jù)業(yè)務(wù)及當(dāng)?shù)鼐用裥枰?，擬將石場(chǎng)鄉(xiāng)利康診所變更設(shè)置*利康醫(yī)院。法定代表人簽字：（主要負(fù)責(zé)人） 2010年 11 月 30日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： *縣石場(chǎng)鄉(xiāng)新街電話 郵編： 聯(lián)系人： 上級(jí)主管部門(mén)簽署意 見(jiàn)年 月 日（公章）·3· （三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字： 年 月 日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日·4·（核對(duì)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 登 記 事 項(xiàng)名稱(chēng)：*利康醫(yī)院地址：*縣石場(chǎng)鄉(xiāng)新街法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：私立服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門(mén)診與住院注冊(cè)資金（資本）300萬(wàn)診療科目：中西醫(yī)結(jié)合科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、婦產(chǎn)科、五官科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科。預(yù)防保健科.床位（牙椅）30床備注：主審人意 見(jiàn)簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字： 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字： 年 月 日·5·（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）： 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽