尫痹(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)診療方案

1、尫痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷 療效標(biāo)準(zhǔn)（ ZY/T001.1-94 ）。尪痹是由風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、沉僵為特點(diǎn)的疾病。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)裝訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和2009 年ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。（ 1） 1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)裝訂的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)” 晨僵至少 1 小時(shí)（ 6 周）。3 個(gè)或 3 個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（6 周）。腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎（6 周）。對稱性關(guān)節(jié)炎（6 周）。皮下結(jié)節(jié)。手 X 線改變。

2、類風(fēng)濕因子陽性。有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2） 2009 年 ACR/EULAR的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)”A ：受累關(guān)節(jié)-1 個(gè)大關(guān)節(jié)（ 0 分）-2 10 大關(guān)節(jié)（ 1 分）-1 3 小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（ 2 分）-4 10 小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（ 3 分）-超過 10 個(gè)小關(guān)節(jié)（至少一個(gè)大關(guān)節(jié)）（ 5 分）B：血清學(xué)（至少需要1 項(xiàng)結(jié)果）-RF 和 ACPA （ anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗體）陰性（-RF 和 ACPA ，至少有一項(xiàng)是低滴度陽性。（ 2 分）-RF 和 ACPA ，至少有一項(xiàng)高滴度陽

3、性（3 分）C：急性期反應(yīng)物（至少需要項(xiàng)結(jié)果）-CRP 和 ESR 均正常（ 0 分）-CRP 和 ESR 異常（ 1 分）0 分）。D：癥狀持續(xù)時(shí)間-<6 周（ 0 分）-6 周（ 1 分）注：在 A D 內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有 5 個(gè)小關(guān)節(jié)和 4 個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評分為 3 分。（二）癥候診斷1.風(fēng)濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，或有腫脹， 痛處游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡或滑。2.寒濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)冷痛，局部腫脹，屈伸不利，關(guān)節(jié)拘急，局部畏寒，得寒痛劇，得熱痛減，皮色不紅，舌胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉緊。3.濕熱痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛， 觸之

4、灼熱或有熱感，口渴不欲飲， 煩悶不安，或有發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。5.氣血兩虛證：關(guān)節(jié)肌肉痠痛無力，活動(dòng)后加劇，或肢體麻木，筋惕肉膶，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形；少氣乏力，自汗，心悸，頭暈?zāi)垦?，面黃少華，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。6.肝腎不足證：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，關(guān)節(jié)發(fā)涼，畏寒喜暖，舌紅，苔薄白，脈沉弱。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.風(fēng)濕痹阻證治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。推薦方藥：羌活勝濕湯加減：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、秦艽、桂

5、枝、青風(fēng)藤。中成藥：復(fù)方夏天無片、疏風(fēng)活絡(luò)片、木瓜丸、祛風(fēng)止痛片、骨龍膠囊等。2 寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥：烏頭湯合防己黃芪湯加減。制川烏（或制附片） 、桂枝、赤芍、生黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成藥：寒濕痹顆粒（片、膠囊） 、風(fēng)濕骨痛丸、通痹片、復(fù)方雪蓮膠囊、獨(dú)一味膠囊等。3.濕熱痹阻證治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。推薦方藥：宣痹湯合三妙散加減。生苡仁、防己、滑石粉、連翹、蒼術(shù)、黃柏、金銀花、萆薢、羌活、赤芍、青風(fēng)藤。中成藥：四妙丸、濕熱痹顆粒（片、膠囊）、當(dāng)歸拈痛丸、豨桐膠囊、新癀片等。4.痰瘀痹阻證治法：活血行瘀，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：小活絡(luò)丹加減。炙乳

6、香、炙沒藥、地龍、制南星、白芥子、當(dāng)歸、赤芍、川芎。中成藥：盤龍七片、祖師麻片、大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹等。5.氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)祛邪。推薦方藥：八珍湯合蠲痹湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、生黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、木香、乳香。中成藥：痹祺膠囊等。6.肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、炒杜仲、懷牛膝、細(xì)辛、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、雞血藤、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、生甘草。中成藥：尪痹顆粒（片、膠囊）、獨(dú)活寄生合劑、益腎蠲痹丸等。氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻是本病的重要病理環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終。除

7、上訴6 種常見證型外，瘀血阻絡(luò)證常與RA 的其他證型兼見，故RA 之不同證型，不同病理階段，均應(yīng)配合活血化瘀之品，可隨證選用身痛逐瘀湯加減或瘀血痹片（膠囊）。根據(jù)病情，亦可選用以下中成藥：雷公藤多苷片、白芍總苷膠囊、正清風(fēng)痛寧、昆明山海棠片等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液1.各證候均可選用具有調(diào)整骨代謝作用的中藥注射液靜脈注射，例如注射用鹿瓜多肽等。2.根據(jù)病情，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，例如丹參類注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。（三）針灸療法根據(jù)病情，可辨證選取肩髃、肩髎、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、太溪、 解溪等穴位；或根據(jù)疼痛腫脹部位采

8、取局部取穴或循經(jīng)取穴。 針刺時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血、穴位注射。（四）外治法根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選擇中藥外敷、 中藥離子導(dǎo)入、 中藥泡洗、 中藥熏治、 中藥全身浸浴、中藥穴位貼敷等。辨證選用外用藥物，如偏寒濕痹阻者，酌情選用祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，偏濕熱痹阻者，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，偏痰瘀痹阻者，酌情選用活血行瘀、化痰通絡(luò)之品等。（五）手法治療根據(jù)病情，可配合手法按摩治療。（六）其他療法1.關(guān)節(jié)腔積液者，行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)；2.根據(jù)病情選用長圓鎮(zhèn)閉合術(shù)，以改善關(guān)節(jié)功能；3.根據(jù)病情，可以行關(guān)節(jié)康復(fù)治療；伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者，可使用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行治療。（

9、七）手術(shù)治療關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者，可行手術(shù)治療。（八）調(diào)攝與護(hù)理1.心理調(diào)攝幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.飲食起居調(diào)攝忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風(fēng)寒、慎勞累。3.護(hù)理（ 1）活動(dòng)期關(guān)節(jié)護(hù)理：病情活動(dòng)期應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)量，盡量將病變關(guān)節(jié)固定于功能位，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量伸直。緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理：病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，如慢步、 游泳鍛煉全身關(guān)節(jié)功能；捏核桃或握力器，鍛煉手指關(guān)節(jié)功能；雙手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功能；腳踏自行車，鍛煉膝關(guān)節(jié)；滾圓木，踏空縫紉機(jī)，鍛煉踝關(guān)節(jié)等。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候?qū)W評價(jià)：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行的中醫(yī)癥

10、狀分級(jí)、療效評價(jià)，動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變；2.疾病活動(dòng)度評價(jià)：參照國際DAS（ disease activity score for rheumatid arthritis）28 評分評價(jià)疾病活動(dòng)度；3.疾病療效評價(jià)：參照2002 年ACR 20 、 50、 70 標(biāo)準(zhǔn)。（二）評價(jià)方法分別于入院、出院時(shí)，采用中醫(yī)證候?qū)W評價(jià)、DAS28評分、 ACR評價(jià)對患者進(jìn)行評價(jià)。1.中醫(yī)證候評價(jià)方法（1）癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛0 分：關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失1 分：疼痛輕，尚能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不影響工作2 分：疼痛較重，工作和休息均受到影響3 分：疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配

11、合使用止痛藥物關(guān)節(jié)腫脹0 分：關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失1 分：關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯2 分：關(guān)節(jié)中度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯3 分：關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失關(guān)節(jié)壓痛0 分：關(guān)節(jié)無壓痛或壓痛消失1分：輕度壓痛，患者稱有痛2分：中度壓痛，患者尚能忍受，皺眉不適等3分：重度壓痛，痛不可觸、壓擠關(guān)節(jié)時(shí)患者很痛，將手或肢體抽回關(guān)節(jié)屈伸不利0 分：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常1分：關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少<1/32分：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1/33分：關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1/2，甚至僵直晨僵0 分：無1分：晨僵 1

12、h2分：晨僵 1h、 <2h3分：晨僵 2h關(guān)節(jié)局部發(fā)熱0 分：關(guān)節(jié)局部無發(fā)熱1 分：關(guān)節(jié)局部發(fā)熱疼痛夜甚0 分：未出疼痛夜間加重1 分：疼痛夜間加重舌質(zhì)暗紅0 分：正常1 分：舌質(zhì)暗紅（ 2）療效評價(jià)：有效率 =臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少70%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少50%。有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少20%。無效：中醫(yī)臨床癥狀無改善，甚或加重，證候積分減少不足20%2.疾病活動(dòng)度評價(jià)方法：參照國際DAS （ disease activity score for rheumatoid arthritis）28 評分評價(jià)疾病活動(dòng)度。需要：關(guān)節(jié)壓

13、痛數(shù)（ 0 28 個(gè)）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（ 0 28 個(gè)）ESR（ mm/h）VAS 患者總體健康評價(jià)（mm）詳細(xì)記錄上述指標(biāo)，根據(jù)以下公式計(jì)算DAS28 分?jǐn)?shù)。DAS28=0.56*sqrt(tender28)+0.28*sqrt(swollen28)+0.7*ln(ESR)+0.014*GH3.ACR 評價(jià)方法1）完全緩解：炎癥性關(guān)節(jié)痛消失；無晨僵；無疲勞；關(guān)節(jié)檢查中未發(fā)現(xiàn)滑膜炎；影像學(xué)資料不提示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞；血沉（ESR）、或 C-反應(yīng)蛋白（ CRP）水平正常。2）ACR70 ： I、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少 70%； II 、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少 70%； III 、以下五條中三條好轉(zhuǎn) 70%：患者對疼痛

14、的評估；患者對疾病活動(dòng)的整體評估；醫(yī)生對疾病活動(dòng)的整體評估；患者對活動(dòng)能力的自我評估（健康評估問卷HAQ ）；急性時(shí)相反應(yīng)物（ ESR 或CRP）。3）ACR50 ： I、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少 50%； II 、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少 50%； III 、以下五條中三條好轉(zhuǎn) 50%：患者對疼痛的評估；患者對疾病活動(dòng)的整體評估；醫(yī)生對疾病活動(dòng)的整體評估；患者對活動(dòng)能力的自我評估（健康評估問卷HAQ ）；急性時(shí)相反應(yīng)物（ ESR 或CRP）。4）ACR20 ： I、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少20%； II 、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少20%； III 、以下五條中三條好轉(zhuǎn) 20%：患者對疼痛的評估；患者對疾病活動(dòng)的整體評估；醫(yī)生對疾病

15、活動(dòng)的整體評估；患者對活動(dòng)能力的自我評估（健康評估問卷HAQ ）；急性時(shí)相反應(yīng)物（ ESR或CRP）。奔波在俗世里，不知從何時(shí)起，飄來一股清流，逼著每個(gè)人優(yōu)秀。人過四十，已然不惑。我們聽過別人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃不過歲月的審視，逃不過現(xiàn)實(shí)的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實(shí)也能無比詩意。借一些時(shí)光，尋一處寧靜，聽聽花開，看看花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈(zèng)言，原來，日升月落，一切還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時(shí)間。很多時(shí)候，人生的遺憾，不是因?yàn)闆]有實(shí)現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯(cuò)過了打開心結(jié)的時(shí)機(jī)。有人說工作忙、應(yīng)酬多，哪有那么多的閑情逸致??？記得魯迅

16、有句話：“時(shí)間就像海綿里的水，只要擠總是有的?！辈幻骰ㄕZ，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠(yuǎn)的時(shí)光中，命運(yùn)會(huì)給你一次次洗牌，但玩牌的始終是你自己。坦白的說，我們遇到困擾，經(jīng)常會(huì)放大自己的苦，虐待自己，然后落個(gè)遍體鱗傷，可憐兮兮地向世界宣告：自己沒救了！可是，那又怎樣？因?yàn)?，大多?shù)人關(guān)心的都是自己。一個(gè)人在成年后，最暢快的事，莫過于經(jīng)過一番努力后，重新認(rèn)識(shí)自己，改變自己。學(xué)會(huì)了獨(dú)自、沉默，不輕易訴說。因?yàn)?，更多的時(shí)候，訴說毫無意義。傷心也好，開心也好，過去了，都是曾經(jīng)。每個(gè)人都要追尋活下去的理由，心懷美好，期待美好，這個(gè)世界，就沒有那么糟糕?；蛟S，你也會(huì)有這樣的情節(jié)，兩個(gè)人坐在一起，雜亂無章的聊天，

17、突然你感到無聊，你渴望安靜，你想一個(gè)人咀嚼內(nèi)心的悲與喜。透過窗格，發(fā)著呆，走著神，搜索不到要附和的詞。那一刻，你明白了，這世間不缺一起品茗的人，缺的是一個(gè)與你同步的靈魂。沒有了期望的懂，還是把故事留給自己吧！每個(gè)人都是一座孤島，顛沛流離，浪跡天涯。有時(shí)候，你以為找到了知己，其實(shí)，你們根本就是兩個(gè)世界的人?；?，只有在凋零的時(shí)候，才懂得永恒就是在落紅中重生；人，只有在落魄的時(shí)候，才明白力量就是在破土中崛起？.因?yàn)榉纻?，因?yàn)榻?jīng)歷，我們學(xué)會(huì)了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實(shí)，也在真實(shí)中，揚(yáng)起無懈可擊的微笑，解決一個(gè)又一個(gè)的困擾。人生最容易犯的一個(gè)錯(cuò)誤，就是把逝去的當(dāng)作最美的風(fēng)景。所以，不要活在虛妄的世界，不要對曾經(jīng)存在假設(shè)，不要指望別人太多。有些情，只可隨緣，不可勉強(qiáng)；有些人，只可淺交，不可入深；有些話，只可會(huì)意，不可說穿?；蛟S，有這么一段情，陪你度過漫長冰冷的寒冬；有那樣一個(gè)人，給你抑郁的天空畫上了溫暖的春陽。但時(shí)光，總會(huì)吹散很多往事，把過去一片片