全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式(含臨床診斷與處理)

1、全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式（含臨床診斷與處理）第一節(jié)第一節(jié) 全科醫(yī)療臨床思維概述全科醫(yī)療臨床思維概述 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床是：以病人為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問(wèn)題及問(wèn)維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問(wèn)題及問(wèn)題之間的相互關(guān)系；運(yùn)用流行病學(xué)和詢(xún)證題之間的相互關(guān)系；運(yùn)用流行病學(xué)和詢(xún)證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評(píng)價(jià)與決策臨床問(wèn)題。醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評(píng)價(jià)與決策臨床問(wèn)題。一、以病人為中心的全人照顧的思維定式一、以病人為中心的全人照顧的

2、思維定式 （第二章介紹了）（第二章介紹了）二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷 全科醫(yī)生與所有醫(yī)生一樣，最基本的任全科醫(yī)生與所有醫(yī)生一樣，最基本的任務(wù)就是識(shí)別并處理病人的疾患。首先要明務(wù)就是識(shí)別并處理病人的疾患。首先要明確本次診斷的目的與性質(zhì)。確本次診斷的目的與性質(zhì)。（一）臨床資料收集（一）臨床資料收集 1、病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中、病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的作用的作用 2、全科醫(yī)生對(duì)心理、社會(huì)資料的采集：、全科醫(yī)生對(duì)心理、社會(huì)資料的采集：如病人對(duì)于其疾患的期望、對(duì)疾患的感受如病人對(duì)于其疾患的期望、對(duì)疾患的感受以及與該疾患相伴隨的恐懼等。以及與該疾患相伴隨的恐懼

3、等。（二）臨床推理與判斷（二）臨床推理與判斷1、臨床推理的類(lèi)型、臨床推理的類(lèi)型（1）模型辨認(rèn)：這是對(duì)于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或）模型辨認(rèn)：這是對(duì)于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問(wèn)題的即刻辨認(rèn)。這類(lèi)診斷僅靠病人模型相符合的病人問(wèn)題的即刻辨認(rèn)。這類(lèi)診斷僅靠病人便可得出。便可得出。（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行完訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行完整的查體以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所有生理資料進(jìn)行細(xì)整的查體以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回

4、顧，然后收集所有的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行歸納推理，得出可能的診斷。進(jìn)行歸納推理，得出可能的診斷。 （3）假設(shè)）假設(shè)演繹法：這種方法有兩個(gè)步驟：第一步，演繹法：這種方法有兩個(gè)步驟：第一步，從有關(guān)病人的最初線(xiàn)索中快速形成一系列可能的診斷假設(shè)從有關(guān)病人的最初線(xiàn)索中快速形成一系列可能的診斷假設(shè)或行動(dòng)計(jì)劃；第二步，在這些假設(shè)中推出應(yīng)該進(jìn)行的臨床或行動(dòng)計(jì)劃；第二步，在這些假設(shè)中推出應(yīng)該進(jìn)行的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目并實(shí)施，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系列假設(shè)逐一和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目并實(shí)施，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系列假設(shè)逐一進(jìn)行排除，最后得出可能的診斷結(jié)果。進(jìn)行排除，最后得出可能的診斷結(jié)果。（4

5、）流程圖臨床推理法：是根據(jù)國(guó)家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織）流程圖臨床推理法：是根據(jù)國(guó)家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開(kāi)發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南所推薦的流程圖，開(kāi)發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線(xiàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能一步一步在流程圖路線(xiàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理的方法?？陀^的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理的方法。 2、臨床診斷思維的基本程序與判斷過(guò)程、臨床診斷思維的基本程序與判斷過(guò)程 （1） 病史的收集與分析病史的收集與分析 （2） 進(jìn)行模型辨認(rèn)并形成診斷進(jìn)行模型辨認(rèn)并形成診斷 （3）將這些假設(shè)按照疾病的發(fā)生率、嚴(yán)重）將這些假設(shè)按照疾病

6、的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和可治療性排列優(yōu)先順序程度和可治療性排列優(yōu)先順序 （4） 繼續(xù)向病人提問(wèn)來(lái)檢驗(yàn)假設(shè)繼續(xù)向病人提問(wèn)來(lái)檢驗(yàn)假設(shè) （5）根據(jù)病史與問(wèn)診所獲得的信息有針對(duì)根據(jù)病史與問(wèn)診所獲得的信息有針對(duì)性地查體或?qū)嶒?yàn)室檢查性地查體或?qū)嶒?yàn)室檢查 （6）進(jìn)行診斷性處理來(lái)驗(yàn)證進(jìn)行診斷性處理來(lái)驗(yàn)證 三、臨床處理目標(biāo)與思維程序三、臨床處理目標(biāo)與思維程序（一）要明確臨床處理目標(biāo)（一）要明確臨床處理目標(biāo) 全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地作出臨床處理的全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地作出臨床處理的決定，為此首先明確處理目標(biāo)?；镜闹委熌繕?biāo)有決定，為此首先明確處理目標(biāo)?；镜闹委熌繕?biāo)有：（1）等待觀察，利用時(shí)間作為診

7、療手段；）等待觀察，利用時(shí)間作為診療手段；（2）根治（治愈）性治療；（）根治（治愈）性治療；（3）診斷性診療；）診斷性診療；（4）姑息性治療；（）姑息性治療；（5）預(yù)防性治療；（）預(yù)防性治療；（6）對(duì)癥治療；）對(duì)癥治療；（7）支持性療法；（）支持性療法；（8）康復(fù)性治療；（）康復(fù)性治療；（9）轉(zhuǎn)診；）轉(zhuǎn)診；（10）臨終關(guān)懷照顧）臨終關(guān)懷照顧 治療的最終目標(biāo)可包括以下六個(gè)方面：治療的最終目標(biāo)可包括以下六個(gè)方面： 1、治愈疾病治愈疾?。喝鐨⑺牢⑸?、切除腫瘤等。如殺死微生物、切除腫瘤等。 2、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)：預(yù)防疾病復(fù)發(fā)：如急性風(fēng)濕熱恢復(fù)期用抗生素預(yù)防復(fù)如急性風(fēng)濕熱恢復(fù)期用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)、精神分裂癥

8、患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。 3、限制結(jié)構(gòu)或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展限制結(jié)構(gòu)或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展。 4、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：如無(wú)癥狀的高血壓病人服用利尿：如無(wú)癥狀的高血壓病人服用利尿劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。 5、緩解現(xiàn)有的癥狀緩解現(xiàn)有的癥狀：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等。抗炎藥等。 6、讓病人舒適而有尊嚴(yán)地死亡讓病人舒適而有尊嚴(yán)地死亡：如緩解癥狀：如緩解癥狀、減輕痛、減輕痛苦、維護(hù)病人的自尊和尊嚴(yán)、提高生命質(zhì)量等?？?、維護(hù)病

9、人的自尊和尊嚴(yán)、提高生命質(zhì)量等。（二）臨床處理的基本思維程序（二）臨床處理的基本思維程序 一般分三個(gè)階段：一般分三個(gè)階段：1、處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮、處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮盡可能全的各種備選方案；盡可能全的各種備選方案；2、不適合方案的排除階段、不適合方案的排除階段 ；3、最佳處理方案的認(rèn)定階段。、最佳處理方案的認(rèn)定階段。 最佳處理方案必須是；最佳處理方案必須是；（）醫(yī)生認(rèn)為是目前效果最好、代價(jià)最小、（）醫(yī)生認(rèn)為是目前效果最好、代價(jià)最小、最適合病人的方案；最適合病人的方案；（）病人及其家庭能接受處理方案所涉及的（）病人及其家庭能接受處理方案所涉及的程序、條件和結(jié)果；程序

10、、條件和結(jié)果；（）病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案；（）病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案； （）醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)（）醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案；行這一方案； （）處理方案已考慮到病人及其家庭的意（）處理方案已考慮到病人及其家庭的意愿、價(jià)值觀，擁有的資源和主觀能動(dòng)性；愿、價(jià)值觀，擁有的資源和主觀能動(dòng)性； （）處理方案維護(hù)了病人的最佳利益。（）處理方案維護(hù)了病人的最佳利益。 第二節(jié)第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療模式以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療模式 全科醫(yī)療所指的臨床問(wèn)題不僅僅指疾病，全科醫(yī)療所指的臨床問(wèn)題不僅僅指疾病，而更加強(qiáng)調(diào)的是病人的主訴、常見(jiàn)癥狀、體征、而更加強(qiáng)調(diào)的是病人的主訴

11、、常見(jiàn)癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問(wèn)題。面的問(wèn)題。一、全科醫(yī)療常見(jiàn)臨床問(wèn)題一、全科醫(yī)療常見(jiàn)臨床問(wèn)題（一）常見(jiàn)癥狀（一）常見(jiàn)癥狀（二）常見(jiàn)疾?。ǘ┏Ｒ?jiàn)疾?。ㄈ┮詥?wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄（三）以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄 二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的臨床特點(diǎn)二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的臨床特點(diǎn)1、大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段、大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段 2、大部分健康問(wèn)題都處于未經(jīng)組織的原始狀態(tài)、大部分健康問(wèn)題都處于未經(jīng)組織的原始狀態(tài) 3、常伴隨大

12、量的心理、社會(huì)問(wèn)題、常伴隨大量的心理、社會(huì)問(wèn)題 4、急性，一過(guò)性或自限性疾病的比例較高、急性，一過(guò)性或自限性疾病的比例較高 5、慢性病患多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大、慢性病患多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大 6、社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群大不一樣、社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群大不一樣7、健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性、健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性 8、問(wèn)題的原因和影響通常都是多維度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的、問(wèn)題的原因和影響通常都是多維度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的 9、社區(qū)健康問(wèn)題與大醫(yī)院的處理策略不同、社區(qū)健康問(wèn)題與大醫(yī)院的處理策略不同第三節(jié)第三節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一

13、、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)一、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題題 （一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅（一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅 病人生命的問(wèn)題病人生命的問(wèn)題 （二）診斷鑒別分類(lèi)和危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)識(shí)法（二）診斷鑒別分類(lèi)和危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)識(shí)法 1、診斷鑒別分類(lèi)、診斷鑒別分類(lèi) 2、危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)識(shí)法、危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)識(shí)法 3、鑒別診斷方法、鑒別診斷方法 （三）管理臨床重要問(wèn)題和不確定問(wèn)題時(shí)（三）管理臨床重要問(wèn)題和不確定問(wèn)題時(shí) 的有關(guān)要求的有關(guān)要求 1、重要的問(wèn)題先辦，以明確或懷疑有危險(xiǎn)問(wèn)題、重要的問(wèn)題先辦，以明確或懷疑有危險(xiǎn)問(wèn)題 自己又無(wú)法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。自己又無(wú)法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。

14、2、對(duì)留下繼續(xù)觀察和治療的病人、對(duì)留下繼續(xù)觀察和治療的病人： （1）讓同事與病人均知道問(wèn)題；）讓同事與病人均知道問(wèn)題； （2）告知病人可能的結(jié)果；）告知病人可能的結(jié)果； （3）確認(rèn)病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情；）確認(rèn)病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情； （4）注意觀察病情變化。）注意觀察病情變化。癥狀類(lèi)型及其相關(guān)癥狀功能性危險(xiǎn)癥狀或病情是否緊急器質(zhì)性急性慢性慢性急性具體的精神癥狀家庭或生活事件最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病臨床癥狀的診斷鑒別分類(lèi)圖 二、全科醫(yī)療的基本診療流程圖病人臨床表現(xiàn)病人臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)或診斷性檢查評(píng)價(jià)或診斷性檢查是急重病人嗎？是急重病人嗎？開(kāi)始

15、治療開(kāi)始治療需要進(jìn)一步檢查嗎？需要進(jìn)一步檢查嗎？恢復(fù)了嗎？恢復(fù)了嗎？再評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理已康復(fù)已康復(fù)轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)生是是是是否否否否否否是是 關(guān)于轉(zhuǎn)診關(guān)于轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般轉(zhuǎn)診目的有轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般轉(zhuǎn)診目的有：為了為了1 1）化驗(yàn)、輔助檢查；）化驗(yàn)、輔助檢查； 2 2）確診；）確診； 3 3）治療；）治療； 4 4）專(zhuān)科復(fù)診、隨訪(fǎng)；）專(zhuān)科復(fù)診、隨訪(fǎng)；5 5）規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病）規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；等）；6 6）病人的要求等。）病人的要求等。 應(yīng)制定明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。應(yīng)制定明確的轉(zhuǎn)診指征

16、，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。第四節(jié)第四節(jié) 臨床辯證思維與邏輯思維臨床辯證思維與邏輯思維一、臨床辯證思維一、臨床辯證思維必須處理好以下辯證的臨床關(guān)系：必須處理好以下辯證的臨床關(guān)系：1 1、現(xiàn)象與本質(zhì)、現(xiàn)象與本質(zhì) 2 2、器質(zhì)性與功能性、器質(zhì)性與功能性3 3、疾病的一元與多元、疾病的一元與多元 4 4、常見(jiàn)于少見(jiàn)、常見(jiàn)于少見(jiàn)5 5、全身與局部、全身與局部 6 6、典型與非典型（個(gè)性與共性）、典型與非典型（個(gè)性與共性）7 7、良性與惡性、良性與惡性 8 8、主要矛盾與次要矛盾、主要矛盾與次要矛盾9 9、診斷的問(wèn)號(hào)與句號(hào)、診斷的問(wèn)號(hào)與句號(hào) 1010、動(dòng)與靜、動(dòng)與靜1111、診斷與治療、診斷與治療 1212

17、、病人與疾病、病人與疾病二、用系統(tǒng)方法觀察與解決臨床實(shí)踐問(wèn)題二、用系統(tǒng)方法觀察與解決臨床實(shí)踐問(wèn)題 系統(tǒng)方法是指把研究對(duì)象作為系統(tǒng)來(lái)認(rèn)識(shí)，通系統(tǒng)方法是指把研究對(duì)象作為系統(tǒng)來(lái)認(rèn)識(shí)，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)中整體與部分之間相互聯(lián)系、相互作用的過(guò)對(duì)系統(tǒng)中整體與部分之間相互聯(lián)系、相互作用的研究，辯證地把分析和綜合結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到從整研究，辯證地把分析和綜合結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到從整體上正確認(rèn)識(shí)問(wèn)題、合理地處理問(wèn)題的方法。體上正確認(rèn)識(shí)問(wèn)題、合理地處理問(wèn)題的方法。三、邏輯推理三、邏輯推理（一）科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律（一）科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律1、選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時(shí)，首先必須、選擇診

18、斷、治療方法、藥物和臨床指南時(shí)，首先必須弄清楚其在什么條件下適用于什么范圍的哪些病人。弄清楚其在什么條件下適用于什么范圍的哪些病人。2、要求思維前后連貫，不能自相矛盾。、要求思維前后連貫，不能自相矛盾。3、要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策、要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能模棱兩可。和執(zhí)行方案不能模棱兩可。（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法 歸納是從個(gè)別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法；歸納是從個(gè)別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法；演繹是從一般到個(gè)別，從普遍到特殊的邏輯推理方法，兩演繹是從一般到個(gè)

19、別，從普遍到特殊的邏輯推理方法，兩者交替使用，互相補(bǔ)充。者交替使用，互相補(bǔ)充。第五節(jié)第五節(jié) 運(yùn)用臨床流行病學(xué)思維方法運(yùn)用臨床流行病學(xué)思維方法指導(dǎo)臨床診療工作指導(dǎo)臨床診療工作 在臨床服務(wù)中，可采用臨床流行病在臨床服務(wù)中，可采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行臨床病因推斷、疾病篩檢、學(xué)方法進(jìn)行臨床病因推斷、疾病篩檢、診斷試驗(yàn)（檢查）的選擇與解釋?zhuān)膊≡\斷試驗(yàn)（檢查）的選擇與解釋?zhuān)膊≡\斷、臨床決策和評(píng)價(jià)臨床治療效果及診斷、臨床決策和評(píng)價(jià)臨床治療效果及預(yù)后等。預(yù)后等。1、臨床病因推斷、臨床病因推斷病例組病例組 對(duì)照組對(duì)照組 合計(jì)合計(jì) 有暴露有暴露aba+b 未暴露未暴露 cdc+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d N

20、a/a+b c/c+d 2、診斷性試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法合計(jì)合計(jì) 病例組病例組 非病例組非病例組 診斷性診斷性 試驗(yàn)試驗(yàn)陽(yáng)性（陽(yáng)性（+）a（真陽(yáng)性）（真陽(yáng)性）b （假陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）a+b 陰性（陰性（-）c（假陰性）（假陰性）d （真陰性）（真陰性）c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d N敏感性敏感性 = a/a+c 特異性特異性 = d/b+d陽(yáng)性期望值陽(yáng)性期望值 = a/a+b 陰性期望值陰性期望值 = d/c+d1）敏感性 是指在已經(jīng)確診的患者中篩查試驗(yàn)陽(yáng)性的比例，即陽(yáng)性檢出率。篩查試驗(yàn)的敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）的概率就越小。2）特異性 是指在健康的人群中篩查試

21、驗(yàn)陰性的比例，即陰性檢出率。篩查試驗(yàn)的特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽(yáng)性）的概率就越小。3）陽(yáng)性期望值是指真陽(yáng)性值 即在篩查試驗(yàn)為陽(yáng)性者之中真正為患者的比例。陽(yáng)性期望值越高，產(chǎn)生假陽(yáng)性的概率就越小。與敏感性、特異性不同的是，陽(yáng)性期望值不是一個(gè)常數(shù)，而與人群的患病率和檢測(cè)人數(shù)有關(guān)。4)可靠性 是指重復(fù)試驗(yàn)?zāi)軌虻贸鱿嗤Y(jié)果的能力，這是一項(xiàng)評(píng)價(jià)篩查試驗(yàn)誤差的指標(biāo)。篩查試驗(yàn)的可靠性太差，重復(fù)試驗(yàn)所出現(xiàn)的差異可產(chǎn)生于不同測(cè)試者或受測(cè)者之間，也可產(chǎn)生于同一測(cè)試者或受測(cè)者。 3、臨床療效判斷、臨床療效判斷有效有效無(wú)效無(wú)效 合計(jì)合計(jì) 試驗(yàn)組試驗(yàn)組 aba+b 對(duì)照組對(duì)照組cdc+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+

22、d Na/a+b c/c+d 全科醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)療中全科醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)療中 的臨床診斷與處理策略的臨床診斷與處理策略全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問(wèn)題中的優(yōu)勢(shì)全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問(wèn)題中的優(yōu)勢(shì)1、有明顯的地域優(yōu)勢(shì)、有明顯的地域優(yōu)勢(shì) 2、有豐富的時(shí)間資源、有豐富的時(shí)間資源 3、面對(duì)相對(duì)固定的人群和背景、面對(duì)相對(duì)固定的人群和背景 4、具朋友式的醫(yī)患關(guān)系、具朋友式的醫(yī)患關(guān)系 5、具備綜合性的服務(wù)能力、具備綜合性的服務(wù)能力 6、能提供連續(xù)性的服務(wù)方式、能提供連續(xù)性的服務(wù)方式 7、有廣泛的社會(huì)資源、有廣泛的社會(huì)資源 社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略1、以確定病人健康問(wèn)題的分類(lèi)為診斷的開(kāi)始

23、、以確定病人健康問(wèn)題的分類(lèi)為診斷的開(kāi)始 2、利用對(duì)病人及其背景的全面了解來(lái)作診斷、利用對(duì)病人及其背景的全面了解來(lái)作診斷 3、利用時(shí)間、利用時(shí)間 4、利用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行模型辨認(rèn)、利用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行模型辨認(rèn) 5、利用流行病學(xué)的方法來(lái)建立診斷假設(shè)、利用流行病學(xué)的方法來(lái)建立診斷假設(shè) 6、檢驗(yàn)診斷假設(shè)的策略、檢驗(yàn)診斷假設(shè)的策略 7、建立社區(qū)疾患模型、建立社區(qū)疾患模型 全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好：全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好： 1、癥狀緩解與疾病治愈的關(guān)系；、癥狀緩解與疾病治愈的關(guān)系； 2、軀體癥狀與心理負(fù)擔(dān)的關(guān)系；、軀體癥狀與心理負(fù)擔(dān)的關(guān)系； 3、短時(shí)效應(yīng)與長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)的關(guān)系；、短時(shí)效應(yīng)與長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)的關(guān)

24、系； 4、治療結(jié)果與經(jīng)濟(jì)承受力的關(guān)系；治療結(jié)果與經(jīng)濟(jì)承受力的關(guān)系； 5、治療方法與社區(qū)條件的關(guān)系；治療方法與社區(qū)條件的關(guān)系； 6、病人需求與社會(huì)現(xiàn)狀的關(guān)系。病人需求與社會(huì)現(xiàn)狀的關(guān)系。 解決社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略解決社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略1、確定治療和服務(wù)的最終目標(biāo)確定治療和服務(wù)的最終目標(biāo) 2、全程負(fù)責(zé)、滿(mǎn)足病人的需要全程負(fù)責(zé)、滿(mǎn)足病人的需要 3、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，充分利用社區(qū)資源加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，充分利用社區(qū)資源 4、與病人及其家庭一起制訂最佳處理方案與病人及其家庭一起制訂最佳處理方案 5、利用時(shí)間作為治療手段利用時(shí)間作為治療手段6、注意、注意慢性病患者的處理原則慢性病患者的處理原則 7、注意、注意社區(qū)用藥原則社區(qū)用藥原則 慢性病患者的處理原則慢性病患者的處理原則1 1、把病人看成一個(gè)完整的人，了解病人的完整背景。、把病人看成一個(gè)完整的人，了解病人的完整背景。2 2、在理解病