胃食管反流教學(xué)說(shuō)課

1、精心整理住院醫(yī)師規(guī)范化師資培訓(xùn)教學(xué)模板首頁(yè)授課章節(jié)：胃食管反流病師資培訓(xùn)方向：內(nèi)科使用教材：內(nèi)科學(xué)（8版），葛均波主編，高?！笆濉币?guī)劃教材，人衛(wèi)社 出版，2013年編寫(xiě)時(shí)間：2016年7月學(xué)時(shí)：1教學(xué)要求掌握內(nèi)容1 .胃食管反流病的病因、病理及發(fā)病機(jī)制2 .胃食管反流病的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)1-熟悉內(nèi)容1 .胃食管反流病的鑒別診斷及治療2 .胃食管反流病的并發(fā)癥及處理了解內(nèi)容胃食管反流病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查及患者教育教學(xué)重點(diǎn)1 .胃食管反流病的病理與臨床表現(xiàn)；2 .胃食管反流病的診斷要點(diǎn)；3 .胃食管反流病的藥物治療及手術(shù)治療。Vl.-j教學(xué)難點(diǎn)1 .胃食管反流病的食管外癥狀及鑒別診斷2 .胃

2、食管反流病的并發(fā)癥及處理羞7 泊 上耳教學(xué)方法：結(jié)合依托案例，以互動(dòng)式與啟發(fā)式教學(xué)方法相結(jié)合講授。教學(xué)手段：傳統(tǒng)教學(xué)手段（模型模具、標(biāo)本實(shí)物、各種攝片、化驗(yàn)單、心電圖、 掛圖圖示等）與現(xiàn)代教學(xué)手段相結(jié)合。羞上考1 .胃食管反流病的定義5分鐘2 .胃食管反流病的病因和 病理及發(fā)病機(jī)制10分鐘3 .胃食管反流病的臨床表現(xiàn)10分鐘4 .胃食管反流病的診斷要點(diǎn)及治療15分鐘5 .胃食管反流病的并發(fā)癥及處理5分鐘6 .課堂討論與小結(jié)5分鐘l.-j 7s.y依托病例周某，男性，55歲，以“間斷胸痛、胸悶6月伴反酸、燒心”為主訴入院。 現(xiàn)病史：6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)緊縮樣疼痛，向頸部、下頜、左上臂放射，

3、持續(xù)半分鐘至1分鐘，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，有胸悶、心悸，偶有惡心、嘔吐，嘔吐或 曖氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，多于晨起、傍晚發(fā)作，不影響活動(dòng)，夜間有咳嗽，影響睡 眠，伴反酸、燒心，高脂、辛辣飲食及甜食后明顯，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)黃疸， 無(wú)發(fā)熱，無(wú)暈城，無(wú)黑朦必要時(shí)既往史、家族史、個(gè)人史（月經(jīng)和生育史）：既往有高脂血癥，以甘油三醋升高為主。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史個(gè)人史：吸煙史20余年，20支/日，有間斷飲酒史20余年查體：體型肥胖，BP110/70mmHg,神志泣 精神可，雙肺（-）,HR85次/分， 律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁脈曲張，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未

4、及，肝腎區(qū)無(wú)扣痛，Murphy征（），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)浮月中。實(shí)驗(yàn)室其他輔助檢查：血、尿、便常規(guī)均正常。TnT（-）,生化（-）胸片：未見(jiàn) 明顯異常，ECG:竇性心律，正常心電圖。血脂：TG4.97mmol/L冠脈造影：冠脈正 常，冠脈分布呈均衡型.胃鏡提示：食管齒狀線上方可見(jiàn)數(shù)個(gè)粘膜破損， 長(zhǎng)徑大于5mm, 24小時(shí)食管pH 監(jiān)測(cè):一般正常食管內(nèi)pH為5.5-7.0,顯示存在病理性胃食管反流。 診斷：胃食管反流病治療經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查，明確診斷，予以抑制胃酸、促胃腸動(dòng)力等治療 出院情況：現(xiàn)患者無(wú)胸痛、胸悶及反酸、燒心。精神、飲食、睡眠、大小便均 可。查體：生命體征

5、平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)服約鞏固治療2忌食辛辣冷甜等食物，低鹽低脂飲食，減輕體 重，戒煙戒3.定期復(fù)查胃鏡4.門(mén)診隨訪續(xù)頁(yè)頁(yè)腳內(nèi)容第四篇消化系統(tǒng)疾病 第二章胃食管反流病流入|宓北反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反 起燒心等癥狀，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎GERD（refluxesopl , agi t is,RE）及非糜爛性反流病（nonerosiverefluxdisease,NERD） 也可引起咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀。一、病因和發(fā)病機(jī)制 一GERD1由多種

6、因素造成的以LES功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病，直接損傷 因素是胃酸、胃蛋白酶及膽汁（非結(jié)合膽鹽和胰酶）等反流物。（一）抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常1.賁門(mén)失弛緩癥手術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高及長(zhǎng)期胃內(nèi)壓增高均可使LES結(jié)構(gòu)受損;2.上述部分原因、某些激素、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯 劑、地西泮）等可引起LES功能障礙或一過(guò)性LES松弛延長(zhǎng);3.當(dāng)食管的消除能力和黏膜 屏障不足以抵抗反流物的損傷時(shí)，則可致病。（二）食管清除作用降低i. . -“，八常見(jiàn)于導(dǎo)致食管蠕動(dòng)和唾液分泌異常的疾病或病理生理過(guò)程，如干燥綜合征等。食管 裂孔疝時(shí)，部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，除改變LE

7、S結(jié)構(gòu),也可降低食管對(duì)反流物的清| 除，導(dǎo)致GERD（三）食管表黏膜屏障功能降低長(zhǎng)期吸煙、飲酒等刺激性食物或藥物將使食管黏膜不能抵御反流物的損害 、病埋I.RE患者，胃鏡下可見(jiàn)糜爛及潰瘍；組織病理學(xué)改變可有：復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增 生；固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)：食管下段鱗狀 上皮被化生的柱狀上皮替代，稱之為 Barrett食管。部分NERD&者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬，此病理變化可部分解釋其臨 床癥狀。根據(jù)依托病例患者診斷為：胃食管反流病 、臨床表現(xiàn)與診斷1 .癥狀（一）食管癥狀1 .典型癥狀燒心、反流（反酸）常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，也可在夜間入睡時(shí)發(fā)生 2.非典型癥狀胸痛，可伴放射痛，有時(shí)酷

8、似心絞痛；吞咽困難或胸骨后異物感（二）食管外癥狀咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，嚴(yán)重者 可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。部分患 者有瘠球癥。2 .實(shí)驗(yàn)室檢查（1）胃鏡是診斷RE最準(zhǔn)確的方法,并能判斷RE的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，結(jié)合活檢可 與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別J; （2） 24小時(shí)食管pH 監(jiān)測(cè)；（3）食管X線鋼餐；（4）食管測(cè)壓根據(jù)依托病例患者主訴“間斷胸痛、胸悶 6月伴反酸、燒心”，胃鏡下發(fā)現(xiàn)反流性 食管炎，24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)提示食管存在過(guò)度酸反流即可診斷為“胃食管反流病”。 3.鑒別診斷,（1）其他病因的食管病變（如真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌、

9、賁 門(mén)失弛緩癥）；（2）消化性潰瘍；（3）膽道疾病；（4）心源性胸痛；功能性疾病 四*治療.（一）藥物治療1 .促胃腸動(dòng)力藥如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等 ，由于這類(lèi)藥物療效有限且不精心整理確定，因此只適用于輕癥患者，或作為與抑酸藥合用的 輔助治療。2 .抑酸藥有效降低損傷因素的作用，是目前治療本病的主要措施（1） PP:這類(lèi)藥物抑酸作用強(qiáng)，療效優(yōu)于組胺H2受體拮抗齊（適用于癥狀重、有嚴(yán)重 食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，療程4-8周o對(duì)個(gè)別療效不佳者可 加倍 劑量或與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合使用，并適當(dāng)延長(zhǎng)療程。|（2）H2RA:如雷尼替丁、法莫替丁等。HRA能減少24小時(shí)胃酸分泌的5

10、0%-70%但不能 有效抑制進(jìn)食刺激引起的胃酸分泌，因此適用于輕、中癥患者?？砂粗委熛詽兂Ｒ?guī) 用量，分次服用,療程8-12周。3 .抗酸藥僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。（二）維持治療PPI和H2RA均可用于維持治療，PPI效果更優(yōu)。維持治療的 劑量以調(diào)整至患者無(wú)癥狀 之最低劑量為適宜 劑量；對(duì)無(wú)食管炎的患者也可考慮采用按需維持治療。（三）抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容反流入食管。（四）治療并發(fā)癥匚二'，.，1 .上消化道出血2 .食管狹窄3 .Barrett食管其腺癌的發(fā)生率較正常人 高10-20倍。應(yīng)使用PPI及長(zhǎng)程維持治療，

11、 定期隨訪是目前預(yù)防Barret t食管癌變的唯一方法。.二一二對(duì)依托病例患者予以抑制胃酸、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力治療后胸悶、胸痛及反酸、燒心癥狀 明顯好轉(zhuǎn)，治療有效及時(shí)小結(jié)胃食管反流病是消化科常見(jiàn)病及多發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增加而增加，男女發(fā)病無(wú)明 顯差異，中國(guó)人群較美國(guó)等西方國(guó)家輕，非糜爛性反流病較多見(jiàn)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn) 及胃鏡確診一般不難，但要注意非典型的食管癥狀及食管外癥狀，有些食管外癥狀為胃 食管反流病首發(fā)癥狀，不容忽視。目前，由于胃鏡檢查的普及，絕大多數(shù)病人能夠早期 就醫(yī)、早期診斷、早期治療，收到良好的治療效果。燒心、反流、胃鏡下發(fā)現(xiàn)反流性食 管炎，有食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)是大多數(shù)患者診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。胃食管反流病還是以 藥物治療為主，若藥物治療效果欠佳可考慮手術(shù)治療，同時(shí)注意去除病因，改變生活方 式，藥物治療注意用藥療程，重視維持治