最新中醫(yī)病歷質(zhì)控指引1病案首頁(yè)

1、西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院病案質(zhì)控指南一i、參考標(biāo)準(zhǔn)：1、國(guó)家中醫(yī)藥治理局?關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知?國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)202154號(hào)2、陜西省中醫(yī)藥治理局?關(guān)于執(zhí)行新修訂中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知?湘中醫(yī)藥函20219號(hào)3、?中醫(yī)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?陜西省中醫(yī)藥治理局2021年發(fā)布二、中醫(yī)住院病案首頁(yè)模板見(jiàn)附件1三、住院病案首頁(yè)局部工程填寫說(shuō)明見(jiàn)附件2四、質(zhì)量要求及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、質(zhì)量要求：1工程填寫齊全,空格工程畫“-2中、西醫(yī)診斷準(zhǔn)確,病名標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：缺項(xiàng)或錯(cuò)填每處扣0.2分,三處以上含三處缺項(xiàng)未填直接判定為乙級(jí)病歷.五、常見(jiàn)缺陷及對(duì)策：1、常見(jiàn)缺陷：首頁(yè)填寫有

2、缺項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng),如：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、病案號(hào)未填寫或填寫錯(cuò)誤聯(lián)系人關(guān)系、地址未填寫或填寫錯(cuò)誤出生地前后不一致入、出院時(shí)間與病歷中其它局部前后不一致包括出入院記錄、首次病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單,醫(yī)囑等轉(zhuǎn)科情況未填寫或填寫錯(cuò)誤門急診診斷與門急診病歷不一致出院診斷與病歷其它局部不一致實(shí)施臨床路徑未填寫或填寫錯(cuò)誤使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑未填寫或填寫錯(cuò)誤使用中醫(yī)診療設(shè)備未填寫或填寫錯(cuò)誤使用中醫(yī)診療技術(shù)未填寫或填寫錯(cuò)誤辨證施護(hù)未填寫或填寫錯(cuò)誤入院病情未填寫或填寫錯(cuò)誤損傷、中毒的外部原因未填寫或填寫錯(cuò)誤病理診斷及病理號(hào)未填寫或錯(cuò)誤藥物過(guò)敏未填寫或填寫錯(cuò)誤血型及Rh情況書寫錯(cuò)誤或未填寫無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未

3、填寫或填寫錯(cuò)誤離院方式未填寫或填寫錯(cuò)誤病例分型未填寫或填寫錯(cuò)誤除單列工程外的某項(xiàng)未填寫或填寫錯(cuò)誤.2、對(duì)策：(1)病案首頁(yè)全部進(jìn)行質(zhì)控,對(duì)于最易出現(xiàn)問(wèn)題的工程,及時(shí)向科室及醫(yī)師反響.增強(qiáng)崗前培訓(xùn),使臨床醫(yī)生了解掌握國(guó)際疾病分類知識(shí),使病案首頁(yè)填寫更加標(biāo)準(zhǔn).提升病案首頁(yè)錄入人員素質(zhì).對(duì)于患者一般信息工程,明確患者簽字確認(rèn)制度.增強(qiáng)治療組、科室兩級(jí)的環(huán)節(jié)質(zhì)控,明確各級(jí)質(zhì)控人員的責(zé)任及獎(jiǎng)罰具體舉措.六、建立醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)控指標(biāo)附件1中醫(yī)住院病案首頁(yè)模板醫(yī)療機(jī)構(gòu)西安市第五醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼:中1醫(yī)院病案首頁(yè)醫(yī)療付費(fèi)方式：口健康卡號(hào)：姓年齡不周歲的出生身份證、戶口地工作單位及地聯(lián)系人姓入院途口1.急第次住

4、院性口1.2出生日省區(qū)、市省區(qū)、市治療類口1.中醫(yī)1.1中入院時(shí)出院時(shí)門急診診斷中醫(yī)診斷門急診診斷西醫(yī)診斷使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑1.1.使用中醫(yī)診療技術(shù)口1.2.新生兒出生體籍職其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)民族醫(yī)2'入院科出院科9中西2.2.使用中醫(yī)診療設(shè)備病案號(hào)：年國(guó)新生兒入院體省區(qū)、市婚口1未2單位電西轉(zhuǎn)科科實(shí)際住疾病編疾病編實(shí)施臨床路：口1.口1.2.辨證施護(hù)口1.2.疾病編病理死亡患者尸口1.2Rh口1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查主治醫(yī)師住院醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員入入出院中醫(yī)診疾病編出院西醫(yī)診疾病編病病主主要診其他診主入院病情1有2臨床未確定3情況不明4損傷、中毒的外部原疾病編病理診藥物過(guò)口1.2有

5、,過(guò)敏藥物血型口1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查科主任主任副主任醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師質(zhì)控日質(zhì)控醫(yī)質(zhì)控護(hù)病案質(zhì)口1.23手術(shù)手術(shù)及操作醫(yī)切口麻手術(shù)手麻醉方操手術(shù)及操作名合等級(jí)醫(yī)操作編In術(shù)日/醫(yī)囑轉(zhuǎn)院,擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱口1.醫(yī)囑離2離院方其死9醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱4非醫(yī)囑離53213:分小入院入院小分顱腦損傷患者昏迷時(shí)間自付金額住院費(fèi)用元：總費(fèi)_中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)一般醫(yī)療效勞費(fèi)中醫(yī)辨證論治費(fèi)1綜合醫(yī)療效勞類其他費(fèi)用護(hù)理費(fèi)一般治療操作費(fèi)影像學(xué)診斷費(fèi)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)2診斷類病理診斷費(fèi)臨床診斷工程費(fèi)療工程費(fèi)臨床物理治療費(fèi)3治療類麻醉費(fèi)手術(shù)治療費(fèi)非手術(shù)治手術(shù)費(fèi)11康

6、復(fù)費(fèi)4康復(fù)類效勞1中醫(yī)診斷5中醫(yī)推拿治：中醫(yī)外1中醫(yī)治中醫(yī)類中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療中醫(yī)肛腸治：中醫(yī)特殊治療中醫(yī)骨：針刺與灸辨證施膳1西藥費(fèi)中醫(yī)其：中藥特殊調(diào)配加中草藥費(fèi)1中成藥費(fèi)1抗菌藥物費(fèi)用西藥類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)7中藥類12球蛋白類制品費(fèi)1白蛋白類制品費(fèi)8血液和血液制品類1血費(fèi)2細(xì)胞因子類制品費(fèi)2凝血因子類制品費(fèi)2治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)9耗材類22手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)其他類2其他費(fèi)10,單病種治理口1.2監(jiān)護(hù)總時(shí)：小病例分型口1.A2.B3.C4.D,實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)口1.24兩者都按費(fèi)治理：口1.2按病3,實(shí)施臨床路徑治理：口1.未進(jìn)2變異退3完實(shí)DR3丙法定傳染病：口1.

7、甲2乙細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢：口1.抗生素使用：口1.使2未使2,分Apgar評(píng)分：使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：口1.使用2.未使用新生兒城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療2.1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)；說(shuō)明：一醫(yī)療付費(fèi)方式；6.全公費(fèi)貧困救助；保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；9.其他社會(huì)保險(xiǎn)；其他；8.7.全自費(fèi)；住院病案首頁(yè)中可不填寫“住二凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的,院費(fèi)用住院病案首頁(yè)局部工程填寫說(shuō)明附件2一、根本要求未就工程填寫內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的,仍國(guó)中醫(yī)藥發(fā)20016號(hào)執(zhí)一凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的工程,根據(jù)?國(guó)家中醫(yī)藥治理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知?行.二簽名局部可由相應(yīng)

8、醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名.三凡欄目中有“口的,應(yīng)當(dāng)在“口內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字.欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的,填寫“-.如：聯(lián)系人沒(méi)有,在處填寫“-.四疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼.目前中醫(yī)診斷根據(jù)?中醫(yī)病證分類與代碼?GB/T156571995編碼執(zhí)行,西醫(yī)診斷根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行.二、局部工程填寫說(shuō)明一“醫(yī)療機(jī)構(gòu)指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫.組織機(jī)構(gòu)代碼目前根據(jù)WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫,代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成.二醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1,城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.

9、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他.應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字.其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等.三健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡的地區(qū)填寫健康卡號(hào),尚未發(fā)放“健康卡的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)等患者識(shí)別碼或暫不填寫.四"第N次住院指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù).原那么上,同一患者在同一醫(yī)療五病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào).六年齡：指患者的實(shí)足年齡,為患者出生后根據(jù)日歷計(jì)算的歷法年齡.年齡滿1周歲的

10、,以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的,根據(jù)實(shí)足年齡的月齡填寫,以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實(shí)足月齡,分?jǐn)?shù)局部分母為1530代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15七從出生到28天為新生兒期.出生日為第生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到量,要求精確到10克.八出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn).30,分子為缺乏1個(gè)月的天數(shù),如“2天.月0天.產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重；新、“新生兒入院體重.新生兒出生體重指患兒出10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重九籍貫：指患者祖居地或原籍.十身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外,住院患者入

11、院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào).十一職業(yè)：根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?個(gè)人根本信息分類與代碼?GB/T2261.4要求填寫,共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)治理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退離彳人員、90.其他.根據(jù)患者情況,填寫職業(yè)名稱,如：職員.十二婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài).可分為：1.未婚;2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他.應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字.十三現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址.十四戶口地址：指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫

12、.十五工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址.十六聯(lián)系人“關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系,參照?家庭關(guān)系代碼?國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T4761填寫：1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他.根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫,如：孫子.對(duì)于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他,并可附加說(shuō)明,如：同事.十七入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源,經(jīng)由本院急診、門診診療后入院,或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院,或其他途徑入院.十八治療類別：指對(duì)該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療.1 .中醫(yī)：是指針對(duì)病人的主病主證,主要以中藥或民族藥

13、各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)或民族醫(yī)非藥物療法進(jìn)行治療的方法.注：選中醫(yī)治療時(shí),需明確是采用中醫(yī)1.1或民族醫(yī)1.2,不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字1.2 .中西醫(yī)：是指針對(duì)主要疾病和主要病癥體征,結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法,以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療.十九轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科,用轉(zhuǎn)接表示.二十實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天,例如：2021年6月12日入院,2021年6月15日出院,計(jì)住院天數(shù)為3天.二十一門急診診斷：指患者在住院前,由門急診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門急診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷.二十二臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者選擇的臨床

14、路徑實(shí)際情況在“口內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字.二十三醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑.包括本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督治理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑.二十四中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備含民族醫(yī)診療設(shè)備是指在診療活動(dòng)中,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品包括所需軟件.具體品種可以參考國(guó)家中醫(yī)藥治理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目.二十五中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的,以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的,能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù).二十六辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果,針對(duì)某種類疾病、

15、病癥體征在臨床護(hù)理中的突出問(wèn)題,采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理舉措.二十七出院診斷：指患者出院時(shí),臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷.1 .主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名.2 .主證：指患者所患主病的主要證候.3 .主要診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療資源最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷.外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病.4 .其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱診斷外的其他西醫(yī)診斷,包括并發(fā)癥和合并癥.二十八入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病

16、情評(píng)估情況.將“出院診斷與入院病情進(jìn)行比擬,按照“出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有,分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況.不明；4.無(wú).根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字.1 .有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確.例如,患者因“乳腺癌入院治療,入院前已經(jīng)鑰靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌.2 .臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定,或入院時(shí)該診斷為可疑診斷.例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外、“乳腺癌？或“乳腺腫物入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤.3 .情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況

17、不明.例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期,故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷.4 .無(wú)：在住院期間新發(fā)生的,入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目.例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死.二十九損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥.不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等.應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼.三十病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果.病理號(hào):填寫病理標(biāo)本編號(hào).三十一藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中,明確的藥物過(guò)敏史,并填寫引發(fā)過(guò)敏

18、反響的具體藥物,如：青霉素.三十二死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn),以明確死亡原因.非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口內(nèi)填寫“-.三十三血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型.根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳；6.未查.如果患者無(wú)既往血型資料,本次住院也未進(jìn)行血型檢查,那么根據(jù)“6.未查填寫.“Rh根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫.三十四簽名.1 .醫(yī)師簽名要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制.三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師.在三級(jí)醫(yī)院中,病案首頁(yè)中“科主任欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽,其他級(jí)別的

19、醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽.2 .責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室,負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士.3 .編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員.4 .質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師.5 .質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士.6 .質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202118號(hào)要求,三十五手術(shù)及操作編碼：目前根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行.表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼.三十六手術(shù)級(jí)別：指根據(jù)?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法?建立手術(shù)分級(jí)治理制度.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí),填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉

20、伯?dāng)?shù)字:1.一級(jí)手術(shù)代碼為2 .二級(jí)手術(shù)代碼為23 .三級(jí)手術(shù)代碼為34 .四級(jí)手術(shù)代碼為41:指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù).三十七手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作包括診斷及治療性操作,如介入操作名稱表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱.三十八切口愈合等級(jí),按以下要求填寫：切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵有手術(shù),但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口0類切口I類切口I/I/無(wú)菌切口甲無(wú)菌切口乙/切口愈合良好/切口愈合欠佳I/無(wú)菌切口丙/切口化膿/其他

21、In/無(wú)菌切口沾染切口甲/出院時(shí)切口愈合情況不確定/切口愈合良好n/沾染切口乙/切口愈合欠佳n類切口n/沾染切口丙/切口化膿n/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定m/感染切口甲/切口愈合良好出類切口m/感染切口乙/切口欠佳m/其他in感染切口丙感染切口/切口化月次/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等.2.愈合等級(jí)“其他：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間,切口未拆線或無(wú)需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài).三十九麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等.四十離院方式：指患者本次住院出院

22、的方式,填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字.主要包括：1 .醫(yī)囑離院代碼為1:指患者本次治療結(jié)束后,根據(jù)醫(yī)囑要求出院,回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況.2 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院代碼為2:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治,用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展情況.如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱.3 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代碼為3:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展情況.如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱.4 .非醫(yī)囑離院代碼為4:指患者未根據(jù)醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院,如：患者疾病需

23、要住院治療,但患者出于個(gè)人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院.5 .死亡代碼為5.指患者在住院期間死亡.6 .其他代碼為9:指除上述5種出院去向之外的其他情況.四十一是否有出院31天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排.如果有再住院方案,那么需要填寫目的,如：進(jìn)行二次手術(shù).四十二顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì),根據(jù)入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì),間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和.只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間.四十三住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和,凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單

24、的,住院病案首頁(yè)中可不填寫.已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn).居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū),應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額.住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：1 .綜合醫(yī)療效勞類：各科室共同使用的醫(yī)療效勞工程發(fā)生的費(fèi)用.（1） 一般醫(yī)療效勞費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用.中醫(yī)辨證論治費(fèi)參照?全國(guó)醫(yī)療效勞價(jià)格工程標(biāo)準(zhǔn)?新增和修訂工程2007年執(zhí)行.（2） 一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用.（3） 護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用.（4） 其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等.2 .診斷類：用于診斷的醫(yī)療效勞工程發(fā)生的費(fèi)

25、用1病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查工程費(fèi)用.2實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用.3影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振、B超、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用.4臨床診斷工程費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查工程費(fèi)用.包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等工程費(fèi)用.3.治療類：1非手術(shù)治療工程費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的工程產(chǎn)生的費(fèi)用.包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等.臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的工程產(chǎn)生的費(fèi)用,如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等工程產(chǎn)生的費(fèi)用.2手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的工程產(chǎn)生的費(fèi)用.包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)