2022年全民醫(yī)保實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

1、全民醫(yī)保實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建以珠海市為例張 鄒 ? 人民論壇 ?2021年第5期    【摘要】珠海的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了很多階段性的成果。為了有效評價(jià)該制度實(shí)施以來的效果，使全民醫(yī)保管理者及時(shí)采取措施，到達(dá)監(jiān)視、檢測、指導(dǎo)決策、提高資源效益的作用，結(jié)合珠海市全民醫(yī)保實(shí)施方案，從總體情況、居民根本醫(yī)療、大病醫(yī)療以及醫(yī)療救助四個(gè)方面對其實(shí)施效果及可持續(xù)開展構(gòu)建評估指標(biāo)體系。    【關(guān)鍵詞】全民醫(yī)保  指標(biāo)體系  評價(jià)    珠海

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)開展歷程    伴隨全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，繼1994年兩江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)改革之后，珠海市成為1996年國務(wù)院擴(kuò)大試點(diǎn)的57個(gè)城市之一，開場了城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。從1997年到2002年9月，珠海逐步完善了正規(guī)就業(yè)人員的醫(yī)療保障，建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2001年8月公布并正式實(shí)施了?珠海市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行方法?，解決了外來勞務(wù)人員根本醫(yī)療保險(xiǎn)問題；至2003年底，全市20多萬的農(nóng)村人口納入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度保障范圍，并在之后逐年提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；2006年9月，在全市范圍內(nèi)正式實(shí)施?珠海市未成年人醫(yī)療保

3、險(xiǎn)暫行方法?，將18周歲及以下未成年人、大學(xué)生全部納入了覆蓋范圍。2021年1月1日，珠海全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策正式實(shí)施。探索“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病免費(fèi)治療的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，實(shí)行“政府購置醫(yī)療效勞，即定點(diǎn)包干。    在10年的醫(yī)療保險(xiǎn)開展歷程中，珠海從實(shí)際出發(fā)、分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)，根本建立起涵蓋從成年人到未成年人、從國家公務(wù)員到一般民眾和國企特困職工、從本市戶籍到外來勞務(wù)人員、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村這樣一個(gè)多層次、廣覆蓋、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、相對公平、協(xié)調(diào)開展的全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，在制度上實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。   

4、; 但由于相關(guān)制度是在醫(yī)療保險(xiǎn)體系開展進(jìn)程中針對各種群體建立的，政策制定之初沒有把它們完完全全作為一個(gè)整體去考慮，一些新情況、新問題又不斷出現(xiàn)，因此，在完成“人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)后，對整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系及制度框架進(jìn)展一個(gè)整體性、系統(tǒng)性的整合和完善已極為必要，這就需要對現(xiàn)在正在實(shí)施的全民醫(yī)療保障制度作出全面的評價(jià)。    全民醫(yī)療保障實(shí)施效果評估指標(biāo)體系初建    構(gòu)建一套評價(jià)指標(biāo)體系，可以對珠海市全民醫(yī)保不同工程進(jìn)展評價(jià)，使全民醫(yī)保管理者及時(shí)采取措施，到達(dá)監(jiān)視、檢測、指導(dǎo)決策、提高資源效益的作用，使珠海

5、市全民醫(yī)療保障體系更加平安、穩(wěn)健地運(yùn)行。    指標(biāo)體系構(gòu)建的原那么。社會(huì)保障制度體系是一個(gè)構(gòu)造復(fù)雜的系統(tǒng)，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于涉及的利益方眾多，評估指標(biāo)體系變量多而錯(cuò)綜復(fù)雜。為使構(gòu)建的指標(biāo)體系到達(dá)醫(yī)療保障目標(biāo)的主體本質(zhì)特征、建模和評估實(shí)施可能性目的，在設(shè)置具體指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)遵循系統(tǒng)整體性原那么、科學(xué)性原那么、可操作性原那么、可比性原那么、動(dòng)態(tài)導(dǎo)向性原那么。此外，在醫(yī)療保險(xiǎn)評估指標(biāo)體系設(shè)置中，還應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)評估現(xiàn)實(shí)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)開展相適應(yīng)和可持續(xù)開展準(zhǔn)那么。    指標(biāo)體系的構(gòu)建。根據(jù)珠海市全民醫(yī)療保障實(shí)施方案的劃

6、分構(gòu)建指標(biāo)體系，包括：珠海市全民醫(yī)?？傮w實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)、根本醫(yī)療保障評價(jià)指標(biāo)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療救助評價(jià)指標(biāo)。    第一，全民醫(yī)?？傮w實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)。建立全民醫(yī)療保障最根本的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞的公平性與可及性，所以對其評價(jià)應(yīng)從公平性與可及性入手，評估其運(yùn)行效率以及可持續(xù)開展性。具體指標(biāo)體系的構(gòu)建體系分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)，在每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下設(shè)置假設(shè)干個(gè)二級(jí)指標(biāo)。具體如下：     社會(huì)公平性。包括總參保率、參保人數(shù)增長率、不同收入人群參保公平性、根本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、醫(yī)療

7、救助人數(shù)。    費(fèi)用公平性。包括各級(jí)財(cái)政撥款比例、市民繳納比例、人均籌資額、地方財(cái)政人均籌資、籌資未到位率、基金用于支付門診費(fèi)用的總金額及比例、基金用于支付住院費(fèi)用的總金額及比例、基金的流向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、區(qū)級(jí)醫(yī)院及市級(jí)醫(yī)院的比例、住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、人均個(gè)人負(fù)擔(dān)占社平工資比例、全額自費(fèi)比例、補(bǔ)償費(fèi)用及補(bǔ)償比、人均費(fèi)用支出的增長率與人均GDP的增長率的比值。    經(jīng)濟(jì)適應(yīng)性。包括人均保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長率、人均GDP增長率、人均保險(xiǎn)費(fèi)支出占社平工資比例、當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額占當(dāng)?shù)?#160;GDP 的比例。

8、    基金效率。包括當(dāng)期保險(xiǎn)基金總額占GDP比例、統(tǒng)籌基金占保險(xiǎn)基金比例、各級(jí)醫(yī)院保險(xiǎn)費(fèi)用支出比例、當(dāng)期基金結(jié)余率、累計(jì)基金結(jié)余率、人均統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余占社平工資比例、人均個(gè)人帳戶累計(jì)結(jié)余占社平工資比例、基金人均累計(jì)結(jié)余占當(dāng)?shù)仄骄べY的比例、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)率、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)率。    管理評價(jià)。包括管理費(fèi)用占醫(yī)療基金的比倒、繳費(fèi)方式的便利性。    效果評價(jià)。包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診率、并發(fā)癥發(fā)生率。    滿意度。包括參

9、保人群滿意度、參保單位滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度。    第二，社區(qū)和村級(jí)根本醫(yī)療保障制度的評價(jià)指標(biāo)。社區(qū)和村級(jí)根本醫(yī)療保障制度覆蓋所有人群，但是其保障水平比擬低，即所謂的“廣覆蓋、低水平。該制度的評價(jià)指標(biāo)體系包括三個(gè)方面：公平性評價(jià)、效率評價(jià)、開展評價(jià)。具體指標(biāo)構(gòu)建如下：      公平性評價(jià)。包括醫(yī)保覆蓋面、基金統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額、醫(yī)療救助費(fèi)用。    效率評價(jià)。包括定點(diǎn)醫(yī)院情況、滿意度。    

10、;開展評價(jià)。包括基金醫(yī)療費(fèi)用占國民收入的比例、醫(yī)療費(fèi)年人均水平、人均支付醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人繳費(fèi)率、安康水平提高。    第三，居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評價(jià)指標(biāo)。居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施范圍是城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)和勞保醫(yī)療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民，具體包括18周歲及以上的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民。居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度是要解決社區(qū)和村級(jí)根本醫(yī)療保障所不能涵蓋的疾病治療，但是由于其既包含原有體制下的職工根本醫(yī)療，又包括新制定的未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，因此每個(gè)制度實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，也就是說，雖然同被居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制

11、度所覆蓋，但是每個(gè)人的獲得的補(bǔ)償是不同的，因此，對居民大病醫(yī)保進(jìn)展評估應(yīng)該包括對其公平性的評估。居民大病醫(yī)保是要解決群眾看病負(fù)擔(dān)重的問題，能否有效緩解看病貴、看病難的問題，因此，需要對其進(jìn)展效果評估。具體指標(biāo)構(gòu)建如下：    費(fèi)用評價(jià)。包括住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、人均個(gè)人負(fù)擔(dān)占社平工資比例、全額自費(fèi)比例、門診實(shí)際補(bǔ)償比、住院實(shí)際補(bǔ)償比、藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例、人均年醫(yī)療費(fèi)用包括個(gè)人支付局部、平均每門診人次費(fèi)用、慢性病人年均費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用及平均住院天數(shù)。    衛(wèi)生效勞利用評價(jià)。包括年人均門診人次、住院人次百分比、年人均

12、住院天數(shù)、兩周就診率、應(yīng)就診未就診率、應(yīng)住院未住院率。    受益程度評價(jià)。包括門診受益率、住院受益率、門診實(shí)際補(bǔ)償比、住院實(shí)際補(bǔ)償比。    第四，醫(yī)療救助制度的評價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療救助是由政府提供資金、政策和技術(shù)支持，對因疾病生活困難和對根本醫(yī)療效勞缺乏支付能力的家庭提供一定經(jīng)濟(jì)支持的保障制度，目的是為了減輕這局部家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧，促進(jìn)貧困人群的衛(wèi)生效勞利用。從制度的這一目標(biāo)和內(nèi)容出發(fā)，在救助的提供、目標(biāo)人群對救助的利用、救助的效果這三個(gè)方面對城市醫(yī)療救助的實(shí)施與產(chǎn)出進(jìn)展評價(jià)分析，以此為根底形成醫(yī)療救

13、助制度的綜合評價(jià)體系，提供利用效果，這三個(gè)環(huán)節(jié)彼此關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了醫(yī)療救助制度運(yùn)行的全過程。具體指標(biāo)如下：    提供。包括人均籌資水平人均籌資額/人均醫(yī)藥費(fèi)用、試點(diǎn)對衛(wèi)生效勞利用的影響就診率、未就診率、貧困家庭對救助制度效果的評價(jià)治愈率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診率、并發(fā)癥發(fā)生率；貧困家庭對救助制度公平性的評價(jià)受助人群比、次平均補(bǔ)償比、因經(jīng)濟(jì)困難不能就診的比例、因經(jīng)濟(jì)困難不能住院的比例、返貧率。    利用。包括貧困家庭對救助制度的知曉率了解政策人群的百分比、救助資金的利用率資金支出/籌資總額、次均救助水平住院次均救助額。

14、0;   效果。包括減輕貧困家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果家庭醫(yī)藥支出/家庭總收入、自付醫(yī)療費(fèi)用/總支出、自付醫(yī)療費(fèi)用/總收入、貧困家庭的受益率實(shí)際承受救助家庭數(shù)/家庭總數(shù)、貧困家庭對制度可及程度的評價(jià)。    結(jié)  語    由于構(gòu)建評估指標(biāo)體系是按照工程類別建立的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度評估指標(biāo)體系，加之珠海市全民醫(yī)療保障制度建立不久，因此，整個(gè)構(gòu)建工作仍處在探索中，該評價(jià)指標(biāo)體系仍顯缺乏，需要對現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)展及時(shí)調(diào)研，并不斷對全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)展進(jìn)展準(zhǔn)確判斷和定位，以構(gòu)建更加合理的評價(jià)指標(biāo)，這樣才能更加科學(xué)、合理地完善全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立提供科學(xué)的依據(jù)，從而推動(dòng)全民醫(yī)療保障制度的建立。    作者單位：北京師范大學(xué)；本文系珠海市2021年度哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題成果