2022年執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)變更申請(qǐng)表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生與方案生育委員會(huì)監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。 4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5、執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6、執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 8、“相片一

2、律用近期小二寸免冠正面半身照。9、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼10、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄?一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單?二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。12、執(zhí)業(yè)范圍按衛(wèi)生部?關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定?填寫姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地 址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理

3、醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處分或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和安康狀 況其他要說(shuō)明的問(wèn)題及申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事 項(xiàng) 變更注冊(cè)理 由 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn) 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意 見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意 見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及 ： 級(jí)別： 類別： 聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注沿河縣醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓 名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系 移動(dòng) 醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師級(jí)別(執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)醫(yī)師類別(臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生)擬聘用單位名稱擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽名： (公章) 年 月 日備