房顫抗凝治療指南解讀 (2)

1、房顫抗凝治療指南解讀房顫是卒中強烈的獨立危險因素房顫是卒中強烈的獨立危險因素P0.001卒中發(fā)生率（）疾病疾病風(fēng)險率風(fēng)險率( (與無疾病個體相比與無疾病個體相比) )房顫房顫4.84.8心衰心衰4.34.3高血壓高血壓3.43.4冠心病冠心病2.42.4抗心律失常藥抗心律失常藥室率控制室率控制抗凝治療抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療基礎(chǔ)疾病的治療“上游治療上游治療”消融消融轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)陣發(fā)無癥狀無癥狀持續(xù)持續(xù)長期持續(xù)長期持續(xù)永久永久AFAF抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略略抗凝治療抗凝治療Camm AJ et al. Eur Heart J 2012全球不同地區(qū)高危

2、房顫患者接受抗凝治療情況全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況-2011ESC-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布既往有房顫病史，既往有房顫病史，CHADS2 2CHADS2 2者給予OAC的比例*P 0.005 vs. 北美*全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達(dá)標(biāo)率全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達(dá)標(biāo)率-2011ESC-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況(%)P 0.005 vs. 北美*20%0%最新房顫管理指南最新房顫管理指南 2012 ESC2012 ESC心房顫動指南心

3、房顫動指南 2012 美國胸科醫(yī)師協(xié)會美國胸科醫(yī)師協(xié)會 ACCP 9ACCP 9 2012 2012 英國英國 NICE NICE心房顫動指南心房顫動指南 2012 2012 加拿大心房顫動指南加拿大心房顫動指南 2012 2012 心房顫動導(dǎo)管和外科消融專家共識心房顫動導(dǎo)管和外科消融專家共識 2012 2012 心房顫動抗凝治療中國專家共識心房顫動抗凝治療中國專家共識 卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估 出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療目目 錄錄ESC 2012ESC 2012房

4、顫指南推薦使用房顫指南推薦使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 評分評估卒中風(fēng)險評分評估卒中風(fēng)險(b)(b)基于危險因素的基于危險因素的CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc評分評分危險因素危險因素評分評分心力衰竭心力衰竭/ /左心室功能不全左心室功能不全1 1高血壓高血壓1 1年齡年齡7575歲歲2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/ /一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作/ /血栓栓塞血栓栓塞2 2血管疾病血管疾病a a1 1年齡年齡65657474歲歲1 1性別因素性別因素( (如女性如女性) )1 1最多得分最多得分9 9卒中、卒中、TIATIA或系統(tǒng)性

5、栓塞，以及年齡超過或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過7575歲被認(rèn)為是主要歲被認(rèn)為是主要危險因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險因素危險因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險因素Camm AJ et al. Eur Heart J 2012CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc評分評分患者患者(n=73538)(n=73538)1 1年隨訪中的卒中與血栓血年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率栓事件發(fā)生率(%)(%)9 9464623.6423.648 828528522.3822.387 71420142021.5021.506 64244424419.7419.745 58942894

6、215.2615.264 413887138879.279.273 317371173715.925.922 212771127713.713.711 1802380232.012.010 0636963690.780.78Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分和卒中風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性評分和卒中風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADSCHADS2 2得分為得分為0 01 1分患者的卒中危險分層分患者的卒中危險分層無卒中無卒中/ /血栓栓塞的患者

7、比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)自出院起的天數(shù)1 1年隨訪年隨訪患者年患者年事件事件卒中率卒中率(95%(95% CI)CI)CHADSCHADS2 2得分得分0 01 140,27240,2721,4051,4053.49(3.313.49(3.313.68)3.68)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=0c=06,9196,91958580.84(0.650.84(0.651.08)1.08)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=1c=18,8808,8801591591.79(1.531.79(1.532.09)2.09)CHACHA2 2DSDS2 2

8、-VASc-VASc=2=211,86311,8634354353.67(3.343.67(3.344.03)4.03)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=311,47311,4736606605.75(5.335.75(5.336.21)6.21)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=4c=41,1371,13793938.18(6.688.18(6.6810.02)10.02)CHADSCHADS2 2- -得得分分=0=017,32717,3272752751.59(1.411.59(1.411.79)1.79)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS

9、-VASc=0c=06,9196,91958580.84(0.650.84(0.651.08)1.08)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=1Sc=16,8186,8181191191.75(1.461.75(1.462.09)2.09)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=2c=23,3473,34790902.69(2.192.69(2.193.31)3.31)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=32502508 83.20(1.603.20(1.606.40)6.40)CHADSCHADS2=12=122,94522,9451,1301,

10、1304.92(4.654.92(4.655.22)5.22)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=1Sc=12,0692,06940401.93(1.421.93(1.422.64)2.64)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=2c=28,5168,5163453454.05(3.654.05(3.654.50)4.50)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=311,22311,2236526525.81(5.385.81(5.386.27)6.27)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=4Sc=41,1371,13793938.1

11、8(6.688.18(6.6810.02)10.02)在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c統(tǒng)計量為統(tǒng)計量為0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；當(dāng)包含；當(dāng)包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc時，該統(tǒng)計量增加至?xí)r，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9美國美國ACCP 9ACCP 9、加拿大、加拿大20122012房顫指南以及房顫指南以及20122012房顫房顫抗凝治療中

12、國專家共識仍然繼續(xù)推薦抗凝治療中國專家共識仍然繼續(xù)推薦CHADSCHADS2 2評分評分 簡單實用簡單實用 適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊哌m合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咝姆款潉涌鼓委熤袊鴮＜夜沧R 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2評分評分分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)罹患率罹患率 (%)(%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 13232高血壓高血壓1 16565年齡年齡7575歲歲1 12828糖尿病糖尿病1 11

13、818中風(fēng)或中風(fēng)或TIATIA2 21010CHADSCHADS2 2評分的優(yōu)點評分的優(yōu)點風(fēng)險風(fēng)險分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)罹患率罹患率 (%)(%)中高危險中高危險2250-6050-60低危險低危險0-10-140-5040-50CHADSCHADS2 2評分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咴u分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊?卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估 出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療目目 錄錄口服抗凝藥HAS-BLED出血評分 H 高血壓（1分） A 肝功能和腎功能異常（各1分） S 卒中史（1分） B

14、 出血史或者出血傾向（1分） L INR值波動大（1分） E 老年（年齡65歲）（1分） D 藥物和酗酒（各1分） 評分為0 2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分3分時提示患者出血風(fēng)險增高。ESC 2012ESC 2012房顫指南對出血風(fēng)險的推薦意見房顫指南對出血風(fēng)險的推薦意見推薦推薦推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平抗凝治療的同時應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險抗凝治療的同時應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險IAHAS-BLED3HAS-BLED3分為出血高危患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗分為出血高危患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗栓藥物，且需定期評估其出血風(fēng)險栓藥物，且需定期評估其出血風(fēng)險IIaAHAS-BLEDHAS-BLED評分有助于用于鑒別可

15、逆的危險因素評分有助于用于鑒別可逆的危險因素( (如未控制的高血壓，如未控制的高血壓，INR INR 不穩(wěn)定等不穩(wěn)定等) ) 以及合并以及合并用藥用藥( (如如NSAIDs, ASANSAIDs, ASA等等) )IIaBHAS-BLEDHAS-BLED評分并不能是抗凝治療的禁忌癥評分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療抗血小板治療( (包括阿司匹林單藥治療包括阿司匹林單藥治療) ) 和口服和口服抗凝藥的出血風(fēng)險接近抗凝藥的出血風(fēng)險接近IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012房顫患者出血風(fēng)險評估的標(biāo)準(zhǔn)房顫患者出血風(fēng)險評估的標(biāo)準(zhǔn)1. Pisters R, e

16、t al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血壓，腎臟高血壓，腎臟/ /肝臟功能異常，卒中，具有出血病肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，史或傾向，INRINR易變，老年，共用藥物易變，老年，共用藥物/ /酒精酒精) )1 1ATRIA(ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險因素心房顫動的抗凝治療與危險因素) )3 3HEMOR

17、RHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過年齡超過7575歲歲) )，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險的高，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險的高血壓血壓( (未控制未控制) )，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險過高，以及卒中，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險過高，以及卒中2 2HAS-BLED評分是唯一對顱內(nèi)出血具有顯著預(yù)測意義的評分標(biāo)準(zhǔn)(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評分3分和任何臨床相關(guān)出血均不具有顯著相關(guān)性。和其他評分標(biāo)準(zhǔn)相比，和其他評分標(biāo)準(zhǔn)相比，HA

18、S-BLEDHAS-BLED評分和出血評分和出血事件或大出血事件具有更強的預(yù)測性事件或大出血事件具有更強的預(yù)測性Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.HAS-BLEDHAS-BLED評分得到所有更新指南的推評分得到所有更新指南的推薦薦 和和ATRIAATRIA評分相比，具有更強的預(yù)測性；評分相比，具有更強的預(yù)測性； 和其他評分標(biāo)準(zhǔn)相比，和其他評分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLEDHAS-BLED評分包括評分包括 可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險的危險因素可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險的危險因素 和出血以及大出血和出血

19、以及大出血/ /顱內(nèi)出血事件具有顱內(nèi)出血事件具有 更強的臨床相關(guān)性更強的臨床相關(guān)性 其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012 卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估 出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療目目 錄錄ESC 2012ESC 2012房顫指南：房顫指南：幾乎所有患者均需抗凝治療幾乎所有患者均需抗凝治療推薦推薦推

20、薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平所有房顫患者均需進(jìn)行抗凝治療，除患者為低危所有房顫患者均需進(jìn)行抗凝治療，除患者為低危( (如年齡如年齡6565歲及孤立性房顫歲及孤立性房顫) )或伴有禁忌癥或伴有禁忌癥( (包括男包括男性和女性患者性和女性患者) )IA應(yīng)基于患者的卒中應(yīng)基于患者的卒中/ /血栓栓塞，以及出血的絕對風(fēng)血栓栓塞，以及出血的絕對風(fēng)險制定治療決策險制定治療決策IA非瓣膜性房顫患者推薦采用非瓣膜性房顫患者推薦采用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分評估評分評估卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險IACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 201

21、2房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平CHA2DS2VASc= 0 (CHA2DS2VASc= 0 (年齡年齡65 65 歲和孤立性房顫歲和孤立性房顫) )患者，患者，如無其他危險因素，不推薦進(jìn)行抗栓治療如無其他危險因素，不推薦進(jìn)行抗栓治療IACHA2DS2VASc= 1CHA2DS2VASc= 1的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的量調(diào)整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等達(dá)比加群、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2 CHA2DS2VASc2 的患者推薦口

22、服抗凝藥物治療，如的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的劑量調(diào)整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等達(dá)比加群、利伐沙班等IA當(dāng)患者拒絕接受當(dāng)患者拒絕接受OACOAC治療時治療時( (無論是無論是VKAsVKAs還是還是NOACs)NOACs)，可考慮采用抗血小板治療可考慮采用抗血小板治療IIaIIaB BCamm AJ et al. Eur Heart J 2012Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇房顫指南：抗凝藥物的選擇 656565歲、歲、血管疾病和女性等額外風(fēng)險因素

23、會增加卒中風(fēng)險血管疾病和女性等額外風(fēng)險因素會增加卒中風(fēng)險Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136心房顫動抗凝治療中國專家共識心房顫動抗凝治療中國專家共識 20122012CHADSCHADS2 2評分評分風(fēng)險分層風(fēng)險分層預(yù)防策略預(yù)防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危無需治療無需治療在常規(guī)監(jiān)測在常規(guī)監(jiān)測INRINR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、

24、阿司匹林、阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷 卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估 出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療目目 錄錄 目前沒有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防目前沒有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率?？山档腿蚧蛐难芩劳雎省?抗血小板藥物抗血小板藥物( (包含阿司匹林單藥治療包含阿司匹林單藥治療) )和口服抗凝藥相比，大出血和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險接近，特別是對老年患者更是如此。和顱內(nèi)出血風(fēng)險接近，特別

25、是對老年患者更是如此。ESC 2012ESC 2012房顫指南房顫指南: :阿司匹林應(yīng)用支持證據(jù)有限阿司匹林應(yīng)用支持證據(jù)有限ESC 2012ESC 2012房顫指南對房顫指南對抗血小板藥物抗血小板藥物的推薦意見的推薦意見推薦意見推薦意見推薦推薦類類別別證據(jù)證據(jù)級別級別當(dāng)患者拒絕接受當(dāng)患者拒絕接受OACOAC治療時治療時( (無論是無論是VKAsVKAs還是還是NOACs)NOACs)，可，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用7575100 mg100 mg阿阿司匹林和司匹林和75 mg75 mg氯吡格雷，或僅服用氯吡格雷，或僅服用7575325 mg325

26、 mg阿司匹林阿司匹林( (療效略低療效略低) )。IIaIIaB BCamm AJ et al. Eur Heart J 2012Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.瑞典房顫隊列研究：幾乎所有房顫患者，瑞典房顫隊列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險遠(yuǎn)高于服用不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險遠(yuǎn)高于服用抗凝藥物的出血風(fēng)險抗凝藥物的出血風(fēng)險 Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.該研究為瑞典住院患者的注冊研究，共納入該研究為瑞典住院患者的注冊研

27、究，共納入182678182678例房顫患者例房顫患者圖為根據(jù)圖為根據(jù)CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc和和HAS-BLEDHAS-BLED評分計算的卒中和出血風(fēng)險不同組合下口服抗凝藥患者的生存率評分計算的卒中和出血風(fēng)險不同組合下口服抗凝藥患者的生存率口服抗凝藥口服抗凝藥不服用口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益生存獲益口服抗凝藥口服抗凝藥不服用口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益生存獲益口服抗凝藥口服抗凝藥不服用口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益生存獲益口服抗凝藥口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益生存獲益顱內(nèi)出血風(fēng)險顱內(nèi)出血風(fēng)險 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VAS

28、C C 0-2 0-2分分 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 3 3分分 HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2分分 HAS-BLED 3HAS-BLED 3分分 栓塞性卒中栓塞性卒中 推薦意見推薦意見推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別CHACHA2 2DSDS2 2VASc 2:VKAVASc 2:VKA或或NOACsNOACsI IA ACHACHA2 2DSDS2 2VASc=1:VKAVASc=1:VKA或或NOACsNOACs( (除根據(jù)性別計算評分為除根據(jù)性別計算評分為1 1分的女性分的女性) )IIaIIaA A在華法林劑量調(diào)整用藥在華法林劑量調(diào)整用

29、藥INRINR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受不能接受INRINR監(jiān)測時推薦應(yīng)用監(jiān)測時推薦應(yīng)用NOACsNOACsI IB B根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇擇NOACNOAC而非華法林而非華法林IIaIIaA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房顫指南對新型抗凝藥的推薦房顫指南對新型抗凝藥的推薦: :根據(jù)凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林根據(jù)凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林2012 2012 ESCESC房顫指南房顫指南：新型抗凝藥

30、并無優(yōu)劣之分新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。ESC 2012 ESC 2012 房顫指南對新型抗凝藥的推薦：房顫指南對新型抗凝藥的推薦：所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風(fēng)險評分所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風(fēng)險評分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc2-VASc2的非瓣膜性房顫患者，且優(yōu)先于華法林的非瓣膜性房顫患

31、者，且優(yōu)先于華法林推薦意見推薦意見推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇利伐沙班優(yōu)先選擇 20 mg od 20 mg od利伐沙班利伐沙班15 mg od15 mg od用于用于:lHAS-BLED 3HAS-BLED 3l中度腎功能不全中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAC達(dá)比加群優(yōu)先選擇達(dá)比加群優(yōu)先選擇150 mg bid 150 mg bid 達(dá)比加群達(dá)比加群110mg bid 110mg bid 用于用于: :l 8080歲的老年患者歲的老年患者l聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米

32、lHAS-BLED3HAS-BLED3l中度腎功能不全中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者(CrCl30 (CrCl30 mL/min)mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評估其腎功能所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評估其腎功能 (CrCl); (CrCl); 中中度腎功能不全的患者應(yīng)更為頻繁度腎功能不全的患者應(yīng)更為頻繁IIBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012 卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估 出血

33、風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療目目 錄錄2012 2012 美國美國ACCP ACCP 9 9：INRINR的監(jiān)測頻率的監(jiān)測頻率20122012年年20082008年年對于接受對于接受VKAVKA治療且治療且INRINR持續(xù)穩(wěn)定持續(xù)穩(wěn)定的患者，建議的患者，建議1212周以上監(jiān)測一次，周以上監(jiān)測一次，而不是每而不是每4 4周一次周一次(Grade 2B)(Grade 2B)2.3.2.2.3.2. 對于接受穩(wěn)定劑量口對于接受穩(wěn)定劑量口服抗凝劑的患者，建議不超過服抗凝劑的患者，

34、建議不超過4 4周間隔監(jiān)測一次周間隔監(jiān)測一次(Grade 2C)(Grade 2C)Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.指南或共識指南或共識劑量監(jiān)測劑量監(jiān)測心房顫動抗凝治療中國心房顫動抗凝治療中國專家共識專家共識20122012應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-53-5日檢測一日檢測一次次 INRINR。當(dāng)。當(dāng)INRINR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對固定后，每固定后，每4 4周檢測一次即可周檢測一次即可

35、中國專家共識建議劑量穩(wěn)定后每月或中國專家共識建議劑量穩(wěn)定后每月或4 4周監(jiān)測周監(jiān)測1 1次次1.1.新型抗凝藥如達(dá)比加群和新型抗凝藥如達(dá)比加群和XaXa因子抑制劑，出血風(fēng)險因子抑制劑，出血風(fēng)險不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測。不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測。2.2.但某些情形下仍需評估凝血功能，如急診、極低體但某些情形下仍需評估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預(yù)前等?，F(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預(yù)前等。3.3.傳統(tǒng)出凝血指標(biāo)如傳統(tǒng)出凝血指標(biāo)如PT

36、/INRPT/INR和和aPTTaPTT可能并不完全適合。可能并不完全適合。新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測Thromb Haemost 2010;103:34-39.利伐沙班利伐沙班對對PT/INRPT/INR的影響為一過性，且隨用藥時間改變的影響為一過性，且隨用藥時間改變對對aPTTaPTT影響不如影響不如PTPT明顯，且不同試劑影響試驗結(jié)果明顯，且不同試劑影響試驗結(jié)果達(dá)比加群達(dá)比加群aPTTaPTT可監(jiān)測其抗凝活性，但二者并非線性關(guān)系?？杀O(jiān)測其抗凝活性，但二者并非線性關(guān)系。PTPT相對不敏感相對不敏感新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測Thromb Haemo

37、st 2010;103:34-39. 卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估 出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療目目 錄錄ESC 2012ESC 2012房顫指南關(guān)于房顫指南關(guān)于心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律的推薦意見的推薦意見推薦意見推薦意見推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平對于發(fā)病持續(xù)對于發(fā)病持續(xù)4848小時、或持續(xù)時間不明確的房顫患者而，小時、或持續(xù)時間不明確的房顫患者而，無論采取何種方式進(jìn)行復(fù)律，均推薦在復(fù)律前至少無論采取何種方式進(jìn)行復(fù)律，均推薦在復(fù)律前至少3 3周和復(fù)周和復(fù)律后律后4 4周

38、進(jìn)行周進(jìn)行OACOAC治療治療IB對于具有卒中或房顫復(fù)發(fā)危險因素的患者而言，即使電復(fù)對于具有卒中或房顫復(fù)發(fā)危險因素的患者而言，即使電復(fù)律后患者能夠維持竇性心律，也需要考慮終生律后患者能夠維持竇性心律，也需要考慮終生OACOAC治療，可治療，可采取調(diào)整劑量采取調(diào)整劑量VKA(INR 2-3)VKA(INR 2-3)或或NOACNOACIB對于高度卒中風(fēng)險且存在口服抗凝藥禁忌癥的患者可考慮左對于高度卒中風(fēng)險且存在口服抗凝藥禁忌癥的患者可考慮左心耳封堵，但這并不是心耳封堵，但這并不是OACOAC和抗血小板治療的替代手段和抗血小板治療的替代手段IIbBCamm AJ et al. Eur Heart J 20122012 2012 HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS房房顫導(dǎo)管與外科消融共識顫導(dǎo)管與外科消融共識20072007年共識年共識20122012年