醫(yī)院質(zhì)量管理

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、

2、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各

3、科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師負責制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論

4、制度醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）制度傳染病登記及報告制度業(yè)務學習制度查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、

5、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（

6、2）職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫(yī)療

7、質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改及措施。

8、七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。  （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會  醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導、專家教授、醫(yī)務科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務部）作為常設的辦事機構(gòu)。其職責分述如下： 1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責 （1）

9、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量重存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公室審議。 2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責 （1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的

10、領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反應的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 （4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后。通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工作掛鉤。 （6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療質(zhì)量文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。  （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者，科室質(zhì)控小組責任如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科