經(jīng)后路椎管擴大減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥

1、經(jīng)后路椎管擴大減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥王振宇 孫元 王強 大連市友誼醫(yī)院骨科 遼寧大連 116100 大連市友誼醫(yī)院手術(shù)室 遼寧大連 116100【摘要】 目的 研究經(jīng)后路椎管擴大減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的療效。 方法 自2006年8月至2011年8月，采用經(jīng)后路椎管擴大減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥27例，其中男19例，女8例，年齡4882歲，平均63.6歲。手術(shù)前后用日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分判斷神經(jīng)功能：用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價頸肩痛程度

2、。 結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間為3個月5年，平均18個月。術(shù)后JOA評分為13.3（1017）分，較術(shù)前10.2（514）分有顯著改善（t=14.72，p<0.01）。術(shù)后癥狀優(yōu)良率88.9%。僅2例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，為一過性。術(shù)后頸肩痛VAS評分平均為1.9（13）分，較術(shù)前5.2（46）分明顯緩解（t=14.25，p<0.01）。 結(jié)論 經(jīng)后路椎管擴大減壓術(shù)能使脊髓徹底減壓，充分后移，避免C5神經(jīng)根麻痹，是目前治療該病的較好方法。【關(guān)鍵詞】頸椎；后縱韌帶、骨化；減壓術(shù)，外科Posterior cervical enlarged laminectomy for multi

3、segmental ossification of the posterior longitudinal ligament WANG Zhen-yu, SUN Yuan, WANG Qiang. Department of orthopaedics, Dalian Friendship Hospital, Dalian 116100, China.【Abstract】Objective To study the results of posterior cervical enlarged laminectomy for multisegmental ossification of the po

4、sterior longitudinal ligament. Methods Totally 27 patients with multisegmengtal cervical OPLL were treated by posterior cervical enlarged laminectomy from august 2006 to august 2011.There were 19 males and 8 females,with an average age of 63.6 years (ranged,48-82 years).JOA scoring system and the vi

5、sual analogue scale (VAS) scoring were applied to evaluate the neurological function and neck/shoulder pain respectively. Results All cases were followed up for 3 months to 5 years(average 18 months).JOA score has improved from 10.2(5-14) preoperatively to 13.3(10-17) postoperatively(t=14.72，p<0.

6、01).The excellent and good rate was 88.9%.The palsy of C5 nerve root occurred in only 2 patients,both recovered after surgery.The mean postoperative VAS score was 1.9(1-3),comparing with the preoperative score 5.2(4-6).The pain in neck/shoulder was alleviated obviously (t=14.25，p<0.01). Conclusio

7、n Posterior cervical enlarged laminectomy is an effective method in treating multisegmental cervical OPLL,in terms of significant poseterior shift fo the spinal cord,relief of cervical/shoulder pain,lower rate of the palsy of C5 nerve root. 【Key words】Cervical vertebrae；Ossification of the posterior

8、 longitudinal ligament；Decompression，surgical頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的手術(shù)治療，通常采用頸椎后路減壓、開門或椎管成形術(shù)，已被廣泛接受并應(yīng)用1。椎板成形術(shù)雖然可以減輕繼發(fā)的后突、阻擋瘢痕組織壓迫硬膜，但椎板后移程度有限，脊髓膨起不足，對骨化較嚴(yán)重的病例療效欠佳2-3。椎板成形術(shù)后脊髓后移的同時，神經(jīng)根可能會受到后方關(guān)節(jié)突甚至椎板和黃韌帶的向前擠頂作用，引起神經(jīng)根癥狀13-15。有人主張采用頸前路減壓融合術(shù)，但是單純的前路病灶切除術(shù)風(fēng)險過大，且

9、多節(jié)段的OPLL手術(shù)難度增加，效果欠佳4-6。我院自2006年8月至2011年8月，采取經(jīng)后路椎管擴大減壓術(shù)（顯露神經(jīng)根袖的起始部）治療多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥27例，術(shù)后硬膜膨起明顯，向后移位充分，脊髓受壓迫癥狀緩解，效果較理想。1 資料與方法1.1 一般資料本組病例27例，男19例，女8例；平均年齡63.6歲（4882歲）。病程3個月5年，平均18個月。1.2 癥狀與體征所有患者均有感覺及運動障礙。以上肢麻木疼痛、持物無力為首發(fā)癥狀者18例，以下肢行走無力走路不穩(wěn)為初發(fā)癥狀者9例。所有患者Hoffman征陽性。采用頸椎日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)（17分法），術(shù)前平均為10.2（51

10、4）分。用臨床疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）7-8評價頸肩部疼痛，術(shù)前平均分為5.2（46）分。1.3 影像學(xué)檢查及診斷分型 所有病例經(jīng)過MRI和CT檢查，其中連續(xù)型20例，混合型7例（本組不包含局灶型病例）。CT檢查可見后縱韌帶骨化呈瘤狀物突起，其中骨化最薄2mm，最厚9mm，椎管矢狀徑最窄4.4mm。MRI檢查顯示脊髓受壓變細(xì)。1.4 治療方法1.4.1 麻醉和體位：所有患者采用全麻，俯臥位。1.4.2 手術(shù)方法：采用頸椎后正中入路，沿項韌帶切開深層組織，游離棘突的附著韌帶，顯露頸椎的后部結(jié)構(gòu)至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。顯露椎板后，切除棘間韌帶，剪除棘突。用咬

11、骨鉗咬除椎板和上關(guān)節(jié)突內(nèi)1/4背側(cè)皮質(zhì)。在椎弓根水平，縱向沿椎弓根內(nèi)緣向頭尾側(cè)延伸咬骨減壓。頭尾側(cè)減壓范圍包括患病椎間隙上下方的第23個椎板，如果連續(xù)性骨化在頭側(cè)超過C3水平，則減壓范圍為C2C4(圖12)，使硬膜囊充分膨起，并顯露神經(jīng)根袖的起始部。充分止血，沖洗切口，留置引流管，逐層縫合。1.4.3 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后嚴(yán)格臥床2周，隨后佩戴頸托固定3個月，逐漸開始功能鍛煉。1.5 療效評價 神經(jīng)功能恢復(fù)療效按照J(rèn)OA的標(biāo)準(zhǔn)評定17分中包括上、下肢運動功能各4分，上、下肢及軀干感覺功能各2分，膀胱功能3分。依照這一評分方法，1316分者為輕度頸脊髓損害，812分為中度頸脊髓損害，7分者為重度頸脊髓

12、損害。本組27例術(shù)前評分大部分為12分的中、重度OPLL癥患者。手術(shù)改善率的計算公式為：手術(shù)后改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分) ×100%。療效根據(jù)改善率分四級：JOA評分改善率75%為優(yōu)，改善率50%75%為良，25%50%為可，25%為差。根據(jù)臨床疼痛VAS評分來評價手術(shù)前后頸肩痛改善情況：VAS值13分，輕度疼痛，可以忍受，不影響休息。VAS值46分，疼痛并影響休息。VAS值710分，強烈疼痛，難以忍受。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包（SPSS公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)前后JOA評分、VAS評分采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)=0.05。2 結(jié)果2.1 脊

13、髓功能評價本組27例病例全部獲得隨訪，隨訪時間6個月62個月，平均27個月。脊髓功能評價按JOA評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后平均分為13.3（1017）分，較術(shù)前10.2（514）分有顯著改善（t=14.72，p<0.01）。2.2 臨床效果的評價術(shù)后效果改善明顯，優(yōu)11例，良13例，優(yōu)良率為88.9%。用VAS評價頸肩部疼痛程度，術(shù)后6個月時平均為1.9（13）分，較術(shù)前5.2（46）分明顯緩解（t=14.25，p<0.01）。2.3 術(shù)后影像學(xué)顯示術(shù)后X線提示頸椎生理曲度有不同程度的丟失，但沒有頸椎脫位或神經(jīng)功能減退的情況出現(xiàn)。MRI提示術(shù)后硬膜囊向后移動明顯，硬膜前后方均無明顯壓迫，腦脊液

14、連續(xù)。（圖3）由于頸椎椎板擴大切除，減壓充分，脊髓向后漂移明顯，出現(xiàn)C5神經(jīng)根刺激癥狀2例，1例在術(shù)后2個月恢復(fù)，1例術(shù)后癥狀加重，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水及高壓氧治療后半年內(nèi)恢復(fù)。無硬脊膜撕裂或腦脊液漏，術(shù)后無血腫壓迫而再次手術(shù)。 圖1 術(shù)中咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)1/4背側(cè)皮質(zhì) 圖2 頭尾側(cè)減壓范圍包括患病椎間隙上下方的第23個椎板 圖3 MRI提示術(shù)后硬膜囊向后移動明顯，硬膜前后方均無明顯壓迫，腦脊液連續(xù)。討論頸椎OPLL的病因目前尚不清楚，其病理因素通常認(rèn)為有三個方面。第一，瘤狀物的壓迫因素：雖然脊髓對緩慢的壓迫有一定的耐受性，但在較為嚴(yán)重的情況下，其耐受力可達(dá)到極限，致使脊髓出現(xiàn)缺血、變性。其二，頂折

15、因素：在骨化區(qū)相鄰的椎間關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)頸椎屈伸活動時，兩骨化帶的尖端向后方成角，頂壓、刺激向前方移動的脊髓而致?lián)p傷，尤其是在頸部經(jīng)常遭受外傷時。其三，反復(fù)創(chuàng)傷磨損因素：OPLL瘤狀物表面凹凸不平，隨著頸椎屈伸、反復(fù)創(chuàng)傷等活動，硬脊膜及脊髓與骨化表面不斷的互相磨挫，易造成硬膜的磨損。Kenji等9報告OPLL骨化塊大于椎管前后徑的40%時才有可能出現(xiàn)頸脊髓壓迫癥狀。手術(shù)入路的選擇必須考慮到骨化灶的位置、范圍和椎管狹窄的程度，既要達(dá)到充分減壓的效果，又要防止癥狀進(jìn)一步惡化?，F(xiàn)階段，對于手術(shù)入路的選擇仍然充滿爭議。Kavano等10等對75例OPLL術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)前路減壓后神經(jīng)外科功

16、能評分（NCSS）提高78%，后路減壓提高46.1%。Sridhar11等認(rèn)為手術(shù)入路的選擇取決于OPLL的范圍和外科醫(yī)師的喜好，個體化的手術(shù)入路能獲過得較好的手術(shù)效果。Herkowltz通過生物力學(xué)試驗發(fā)現(xiàn)椎管成形術(shù)后頸椎穩(wěn)定性與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后平均恢復(fù)率達(dá)60%，并能長期保持穩(wěn)定。Shimamura12等認(rèn)為椎板成形術(shù)對患者干擾小，并發(fā)癥小，通過保留頸椎后方骨性結(jié)構(gòu)，消除了椎板切除術(shù)后頸椎序列異常和后部結(jié)構(gòu)移位對脊髓的壓迫，也沒有前路減壓融合術(shù)后鄰近節(jié)段的退變不穩(wěn)、椎間盤退變突出等問題。但椎板成形術(shù)減壓有限，椎板后移距離較短，脊髓膨隆不足，對骨化嚴(yán)重或術(shù)后骨化進(jìn)展的病例效果不佳

17、2-3。如果椎板成形術(shù)使椎板過度后移，C4、C5的椎板上緣將對膨起的硬膜產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹13-15。所以有人主張采用椎板切除術(shù)治療頸椎OPLL16-18。單純的椎板切除術(shù)，由于神經(jīng)根起始部沒有減壓，脊髓的后移因為神經(jīng)根附近的硬膜被固定而受到阻礙，影響減壓效果，甚至繼發(fā)神經(jīng)根麻痹癥狀。我院采用的經(jīng)后路椎管擴大減壓術(shù)，能有效解除脊髓壓迫，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好。根據(jù)“弓弦原理”，后壁減壓使脊髓向后方退讓，前方得到間接減壓，脊髓受壓緩解，神經(jīng)癥狀回復(fù)。同時因為去除內(nèi)側(cè)1/4關(guān)節(jié)突，顯露了根袖起始部，解除了神經(jīng)根后方的限制，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹癥狀發(fā)生率低。本組術(shù)后2例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，

18、后均緩解，證明顯露根袖起始部的后路擴大減壓，對減少術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹有效。頸椎后路椎板成形術(shù)后常存在頸肩痛癥狀1921，主要原因為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。前者為竇椎神經(jīng)受壓引起的，手術(shù)減壓不充分，硬膜囊后移不明顯，未完全切除的骨化的后縱韌帶將繼續(xù)壓迫竇椎神經(jīng)，引起軸性疼痛。后者是因為單開門或雙開門手術(shù)，肌肉與椎板解剖位置改變，引起術(shù)后頸肩痛癥狀2021。而我院采用的擴大減壓術(shù)減壓效果明顯，脊髓受壓完全解除，避免了竇椎神經(jīng)受壓引起的軸性疼痛，同時椎板及內(nèi)側(cè)1/4關(guān)節(jié)突完全切除，不存在肌肉與骨非解剖位置附著的情況，僅肌肉與肌肉之間以瘢痕組織愈合，減輕了術(shù)后頸肩痛的癥狀。有學(xué)者主張采用前后路聯(lián)合減

19、壓治療OPLL，徐展望22等認(rèn)為前后路聯(lián)合手術(shù)減壓充分，既能避免單純前路手術(shù)的風(fēng)險，又能使硬膜囊前后方壓迫接觸，避免了硬膜過度后移引發(fā)的神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致的C5神經(jīng)根麻痹癥狀，同時不需要外固定，術(shù)后可以早期活動。但是前后路聯(lián)合使手術(shù)范圍變大，手術(shù)時間延長，增加了手術(shù)的風(fēng)險，同時前路的融合能加重臨近節(jié)段的退變，同樣，對于多節(jié)段OPLL手術(shù)的難度增大，效果也不佳。另外一方面，內(nèi)固定器材的使用，使手術(shù)的費用大大提高，增加了病人的負(fù)擔(dān)。顯露根袖起始部的后路椎管擴大減壓術(shù)減壓效果明顯，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)較理想，能有效減輕術(shù)后頸肩痛及C5神經(jīng)根麻痹癥狀，又避免了內(nèi)固定手術(shù)的高額手術(shù)費用，為手術(shù)治療頸椎OPLL提

20、供了的一種選擇。參考文獻(xiàn)1 崔志明,賈連順. 頸椎后縱韌帶骨化癥手術(shù)治療進(jìn)展. 中國矯形外科雜志，2002,14:1414-1415.2 Hori T,Kawaguchi Y,Kimura T.How does the ossification area of the posterior longitudinal ligament thicken following cervical laminoplasty?Spine(Phila Pa 1976),2007,32(19):551-556.3 Iwasaki M,Okuda S,Miyauchi A,et al.Surgical strate

21、gy for cervical melopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:Part 1:Clinical results and limitations of laminoplasty.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(6):647-653.4 陳德玉,陳宇,盧旭華,等.前路多節(jié)段椎體次全切除治療嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化癥.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(31):2163-2167.5 Mizuno J. Nakagawa H.Ossified posterior longitud

22、inal ligament:management strategies and outcomes.Spine J.2006.6(6):282-288.6 劉忠軍,黨耕町,蔡欽林.應(yīng)用單開門椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥.中華骨科雜志，1999,19(6):282-288.7 Snow S,Kiral JR.Visual analogue sacles:a source of error.Ann Rhum Dis,1988,47(6):526.8 Ditunno JF,Young W,Donovan WH,et al.The international standards booklet fo

23、r neurological and functional classification of spinel cord injury.Paralegia,1994,32(1):70-80.9Kenji H,Hiroshi A,Hyoe O.Axial transverse tomography of the cervical spine narrow by ossification of posterior longitudinal ligament.J Bone Joint Surg(Br),1997,59:481-492.10Kavano H,Handa T,Ishii H,et al.S

24、urgical treatment for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine.J Spinal Disord,1995,8:145-150.11Sridhar K,Rmamurthi R,Vasudevan MC,et al.Surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine.Neurol India,2001,49:116-123.12Shimmura T,Ka

25、to S,Toba T,et al.Sagittal splitting laminapasty for spinal anal enlargement for ossification of the spinal ligament(OPLL and OLF).Semin Musculoskelet Radiol,2001,5:203-206.13Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy: review of the literature.Spine

26、(Phila Pa 1976),2003,28(21): 2447-2451.14Uematsu Y,Tokuhashi Y,Matsuzaki H.Radiculopath after lminoplasty of the cervical spine.Spine(Phila Pa 1976),1998,23(19):2057-2062.15Chen Y,Chen D,Wang X,et al.C5 palsy after laminectomy and posterior cervical fixation for ossification of posterior longitudinal ligament.J Spinal Disord Tech,2007,20(7):533-555.16Jain SK,Salunke PS,Vyas KH,et al.Multisegmental cervical ossification of the poserior longitudinal ligament:anterior vs posterior approach.Neurel India,2005,53(3):283-285. 17