食管癌三野根治術圍術期心肌損傷標志物的變化

1、食管癌三野根治術圍術期心肌損傷標志物的變化 【摘要】 目的了解行三野根治術的食管癌患者圍術期心肌損傷標志物的動態(tài)變化，評估其監(jiān)測圍術期心肌損傷的價值。方法對96例術前心肌損傷標志物正常的食管癌患者，于術前、術畢、術后13 d采集靜脈血，分別進行谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶MB同工酶（CKMB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）等心肌損傷標志物的測定，并對檢測結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果7例圍術期1次血清cTnI水平超過參考值范圍，其中4例被確診為心肌損傷。余89例均未發(fā)現(xiàn)心肌損傷，但術后1 d血清AST、LDH、CK及CKMB均高于術前。結(jié)論食管癌患者圍術期心肌損

2、傷的生化監(jiān)測首選心肌肌鈣蛋白。 【關鍵詞】 食管腫瘤 淋巴結(jié)切除術 心肌 生物學標記 肌鈣蛋白 肌酸激酶 同工酶 手術時間 心肌缺血是圍術期常見的病理現(xiàn)象1。因術后切口疼痛（胸部手術）或鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用常混淆或掩蓋心肌缺血損傷的癥狀。心電監(jiān)護和實驗室檢查是監(jiān)測圍術期心肌缺血的主要手段。然而，手術時的肌肉損傷以及長時間麻醉等可能引起一些心肌損傷標志物的非特異性升高，容易造成臨床的錯誤判斷。筆者選擇創(chuàng)傷較大的行三野根治術食管癌患者為研究對象，觀察手術對血清心肌標志物的影響，探討心肌損傷標志物在圍術期的監(jiān)測價值，為今后工作提供參考。 1對象和方法 1.1對象選擇2006年16月行三野根治術的食管

3、癌患者96例，男性66例，女性30例，年齡（56.213.6）歲（2676歲）。入組條件：術前心電圖檢查正常，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶MB同工酶（CKMB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）等心肌損傷標志物在參考值范圍內(nèi)。 1.2手術情況均在全麻狀態(tài)下行食管癌三野根治術。經(jīng)右胸食管次全切除，胃大彎側(cè)胃管代食管頸部吻合并頸、胸及腹部三野淋巴結(jié)清掃術。手術時間（27353.4）min（230355 min）。 1.3方法分別于術前、術畢、術后13 d采集靜脈血5 mL進行心肌損傷標志物測定。其中AST、CK、LDH采用速率法，CKMB采用免疫抑制法測

4、定活性，cTnT采用化學發(fā)光法。主要儀器為LX20生化分析儀及ACCESS化學發(fā)光分析儀（美國Beckman公司）,均采用Beckman公司的配套試劑。CKMB（北京HUMAN公司）。各項目的參考區(qū)間為：AST男性：540 U/L，女性535 U/L、CK 34168 U/L，LDH 80190 U/L，CKMB 25 U/L，cTnI 0.03 g/L。 1.4統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)以xs表示。采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，組間采用配對t檢驗。P0.05為有統(tǒng)計學意義。 2結(jié)果 96例中，圍術期1次血清cTnI水平超過參考值范圍7例，結(jié)合心電監(jiān)測及追蹤臨床癥狀，證實心肌損害4例年齡（625

5、.3）歲（5870歲），手術時間 (32213.6)min（310345 min），1例術畢升高，1例術后1 d升高，2例術后2 d升高；其余3例中，1例術后1 d升高，2例術后2 d升高，但均未發(fā)現(xiàn)有其他提示心肌損害的臨床證據(jù)。圍術期血清cTnI水平均在參考范圍內(nèi)的89例患者，血清心肌酶學變化較大（表1），但無臨床癥狀或心電監(jiān)測提示心肌缺血的改變。 本組中，圍術期死亡2例，均為非心源性因素引起死亡，其余病人均痊愈出院。 3討論 血中心肌損傷標志物的異常是急性心肌梗死（AMI）的重要診斷標準之一。AST、LDH、CK、CKMB等先后作為心肌損傷的標志物對AMI的診斷起了重要作用，其中以CKMB

6、敏感性、特異性最高而曾被譽為診斷AMI的“金標準” 。然而，隨著心肌特異性更高的肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)測定在臨床上的應用，越來越多的證據(jù)表明其是診斷心肌損傷的最佳輔助指標。美國和歐洲心臟病協(xié)會認為cTnI/cTnT是診斷急性心肌梗死的高特異性和高敏表1血清心肌肌鈣蛋白I水平在參考區(qū)間內(nèi)的食管癌患者圍術期血清心肌酶的動態(tài)變化 感性的確診標志物，并提出以“血中肌鈣蛋白升高再加上有心臟缺血癥狀或其他缺血檢查陽性”作為診斷AMI的新標準，取代WHO于1979年制定的標準，但新標準必將成倍增加心梗患者數(shù)量和醫(yī)療費用，且肌鈣蛋白測定要求的條件較高、實驗室間的檢測結(jié)果缺乏可比性，一些專家認為WHO的

7、標準還將延用一段時間。為此，筆者監(jiān)測食管癌患者圍術期心肌損傷的指標依然將經(jīng)典的心肌酶譜納入。 因手術顯露良好、手術范圍大及淋巴結(jié)清掃較徹底等優(yōu)點，三野根治術逐漸成為食管癌尤其是中上段食管癌的標準手術方式。但該術式創(chuàng)傷較大、麻醉時間長，常導致機體應激反應大，造成體內(nèi)代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂、兒茶酚胺等分泌增多，使心肌耗氧量增加，容易發(fā)生心肌損傷。加強圍術期心肌損傷的監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血性損傷并及時給予干預是對患者進行成功治療、盡量減少心肌細胞損傷的前提。本組病例中，89例圍術期cTnI水平在參考值范圍內(nèi)的食管癌患者未發(fā)生明顯心肌損傷，但這些患者圍術期血清AST、LDH、CK水平較術前明顯升高，部分患者

8、術后CK的水平甚至達到術前的30多倍；伴隨著CK的升高，術后CKMB也開始升高，隨后呈下降的趨勢。這可能系因AST、LDH、CK等也存在于心肌以外的組織細胞中，手術使心肌外組織細胞損傷而引起這些指標升高，并非心肌組織損傷所特有的表現(xiàn)，因此以AST、LDH、CK作為心肌損傷的監(jiān)測指標特異度不高。而CKMB作為以往診斷心肌梗死的“金標準”，在近年的研究中也發(fā)現(xiàn)特異性并不如CTnI高，這可能也是因為在心肌外組織細胞中也存在有CKMB的緣故，例如在骨骼肌細胞內(nèi)也含有少量（1%3%）的CKMB。本組患者中，無心肌損傷的患者術后早期CKMB出現(xiàn)一過性升高，可能與手術引起的局部骨骼肌損傷有一定關系。但在4例

9、確診為心肌損傷的患者，其CKMB水平明顯升高且持續(xù)到術后3 d（因例數(shù)不足未作統(tǒng)計學比較），提示術后CKMB的持續(xù)性升高應警惕發(fā)生心肌損傷的可能。 cTnI作為近年來公認的診斷心肌損傷高特異性和高敏感性指標，已為大宗的臨床試驗和病例證實其在臨床診斷中的價值。本組結(jié)果也明確顯示cTnI的診斷敏感性（57.1%）和特異性（100%），因此CTnI可以作為圍術期心肌損傷的首選監(jiān)測指標?！緟⒖嘉墨I】 “1“王鳳學. 圍術期心肌缺血“J“. 臨床麻醉學雜志, 2002，18(9):503505.“2“Mahdi A. Overview of acute myocardial infarction(AMI

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