某公立醫(yī)院自主經營的改革策略

1、公立醫(yī)院的改革及其公立醫(yī)院的改革及其績效評價績效評價復旦大學公共衛(wèi)生學院復旦大學公共衛(wèi)生學院 胡善聯(lián)胡善聯(lián)2002年年6月月10日日公立醫(yī)院普遍存在的問題公立醫(yī)院普遍存在的問題l效率低下效率低下l患者不滿意（缺乏對患者的反應性）患者不滿意（缺乏對患者的反應性）l服務質量差服務質量差l人才流失人才流失l資源浪費資源浪費l漠視窮人漠視窮人l缺乏改善運行績效的動力和制度缺乏改善運行績效的動力和制度全國門急診及出院人數(shù)全國門急診及出院人數(shù)010203040506090919293949596979899門急診人次(億)出院人數(shù)(百萬)全國縣及縣以上醫(yī)院病床使用全國縣及縣以上醫(yī)院病床使用 率及平均住院日

2、的變遷率及平均住院日的變遷90919293949596979899010203040506070809090919293949596979899病床使用率(%)平均住院日上海市不同醫(yī)院門診均次費用上海市不同醫(yī)院門診均次費用02040608010012014016089909192939495969798元綜合醫(yī)院區(qū)中心醫(yī)院街道醫(yī)院上海市不同醫(yī)院住院床日費用上海市不同醫(yī)院住院床日費用05010015020025030035040089909192939495969798元綜合醫(yī)院區(qū)中心醫(yī)院街道醫(yī)院醫(yī)院改革的績效指標醫(yī)院改革的績效指標可及性可及性 (公平，利用公平，利用) 成本成本(效率，成本控制

3、效率，成本控制) 質量質量(結果，滿意度結果，滿意度)醫(yī)院公正可及性的指標醫(yī)院公正可及性的指標 （香港醫(yī)院管理局香港醫(yī)院管理局） 醫(yī)務人員的可及性（每千人醫(yī)生，護士醫(yī)務人員的可及性（每千人醫(yī)生，護士數(shù)）數(shù)） 公立醫(yī)院服務的可及性（每千人床位數(shù)公立醫(yī)院服務的可及性（每千人床位數(shù)：普通，精神，老年病床）：普通，精神，老年病床） 門診服務的可及性（每門診服務的可及性（每10萬人口專科門萬人口?？崎T診醫(yī)師，精神病和老年病門診日）診醫(yī)師，精神病和老年病門診日） 社區(qū)服務的可及性（每社區(qū)服務的可及性（每10萬人口社區(qū)服萬人口社區(qū)服務護士數(shù)）務護士數(shù)）醫(yī)院效率和成本的指標醫(yī)院效率和成本的指標 （香港醫(yī)院管理

4、局香港醫(yī)院管理局） 每千人口急診數(shù)每千人口急診數(shù) 住院服務：每千人口住院及死亡人數(shù)住院服務：每千人口住院及死亡人數(shù) 床位使用率床位使用率 平均住院時間（普通，精神，老年）平均住院時間（普通，精神，老年） 日間病人占總住院病人及死亡人數(shù)比例日間病人占總住院病人及死亡人數(shù)比例 門診服務：每千人口?？崎T診數(shù)門診服務：每千人口?？崎T診數(shù) 社區(qū)服務社區(qū)服務: 每每10萬人口護士家庭訪視數(shù)萬人口護士家庭訪視數(shù) 每床日成本，每門診成本，每急診成本，每社區(qū)護士每床日成本，每門診成本，每急診成本，每社區(qū)護士家訪成本家訪成本醫(yī)院患者滿意度及健康結果的指標醫(yī)院患者滿意度及健康結果的指標 （香港醫(yī)院管理局香港醫(yī)院管理

5、局） 等候時間（急診，初診，?？崎T診，手等候時間（急診，初診，?？崎T診，手術）術） 每千出院病人的滿意度（每千出院病人的滿意度（ appreciation） 每千出院病人的投訴率（每千出院病人的投訴率（complaints） 每千活產新生兒死亡率每千活產新生兒死亡率國外公立醫(yī)院改革的模式國外公立醫(yī)院改革的模式 自主化（自主化（autonomy） 公司化（公司化（corporatization） 私有化（私有化（privatization） 集團化（集團化（integration） 合同（合同（contracting） （Block contract， cost-and-volume contr

6、act ，cost-per-case contract）公立醫(yī)院改革的策略公立醫(yī)院改革的策略l增加醫(yī)院的自主經營（增加醫(yī)院的自主經營（autonomy）l改進醫(yī)院的效率（改進醫(yī)院的效率（efficiency）l提高醫(yī)院服務的品質（提高醫(yī)院服務的品質（quality）l降低醫(yī)療服務的成本（降低醫(yī)療服務的成本（cost）醫(yī)院自主經營改革醫(yī)院自主經營改革l 國際上有名的自主經營醫(yī)院有肯尼亞國際上有名的自主經營醫(yī)院有肯尼亞Kenyatta 國立醫(yī)院，馬來西亞國立心臟病研究所，特立國立醫(yī)院，馬來西亞國立心臟病研究所，特立尼達的尼達的Mount Hope 醫(yī)院醫(yī)院l 醫(yī)院繼續(xù)為政府所有，醫(yī)院自主經營的目的

7、是醫(yī)院繼續(xù)為政府所有，醫(yī)院自主經營的目的是引入私人部門的經營方式，提高效率引入私人部門的經營方式，提高效率l 醫(yī)院繼續(xù)接受公共財政，并提供服務，但往往醫(yī)院繼續(xù)接受公共財政，并提供服務，但往往沒有合同及績效管理（服務，成本及質量）沒有合同及績效管理（服務，成本及質量）l 防止了技術人才的流失防止了技術人才的流失l 政府可以抽出資金支持其他需要的項目政府可以抽出資金支持其他需要的項目醫(yī)院自主經營改革存在的問題醫(yī)院自主經營改革存在的問題l由于沒有與政府的合同，服務量并未增由于沒有與政府的合同，服務量并未增加，但費用增加了加，但費用增加了150%，造成公共財政，造成公共財政支出（醫(yī)院運行費用）的增加支

8、出（醫(yī)院運行費用）的增加l病例組成（病例組成（case mix）轉向收入最大化的轉向收入最大化的病種，私人病例增加病種，私人病例增加l減少了對窮人的收治減少了對窮人的收治l需要通過前瞻性的合同來規(guī)定服務項目需要通過前瞻性的合同來規(guī)定服務項目，服務量，品質和預算，服務量，品質和預算改進醫(yī)院的效率改進醫(yī)院的效率l 改變人員的水平和組成改變人員的水平和組成l 后勤服務社會化后勤服務社會化l 改進藥品，設備的采購和管理改進藥品，設備的采購和管理l 部門預算和管理部門預算和管理l 縮短住院時間縮短住院時間l 減少不合理的利用減少不合理的利用l 醫(yī)院績效測量醫(yī)院績效測量l 加強成本效益的研究加強成本效益的

9、研究 醫(yī)療質量的含義醫(yī)療質量的含義l數(shù)量數(shù)量l臨床質量臨床質量 技能技能 診斷及治療決策診斷及治療決策l服務質量服務質量 醫(yī)院住院服務醫(yī)院住院服務 人際關系（照顧，關懷，禮貌）人際關系（照顧，關懷，禮貌） 方便：就醫(yī)程度及等候時間方便：就醫(yī)程度及等候時間 重視：信息，決策重視：信息，決策醫(yī)療質量的測量醫(yī)療質量的測量 投入投入 - - 衛(wèi)生資源的質量，人員衛(wèi)生資源的質量，人員, , 設備設備, , 準入標準，繼續(xù)教育準入標準，繼續(xù)教育 過程過程 - - 診療規(guī)范，藥品管理模式診療規(guī)范，藥品管理模式 結果結果 - - 治愈率治愈率 ，病死率，術后感染率，病死率，術后感染率， 再次入院率，診斷陽性率

10、，患者再次入院率，診斷陽性率，患者滿滿 意度意度反應性的內容及評價指標反應性的內容及評價指標 尊重個人尊嚴，治療自主權，隱私尊重個人尊嚴，治療自主權，隱私 權和交權和交流。體現(xiàn)倫理和基本的人權流。體現(xiàn)倫理和基本的人權 (由病人主觀判斷由病人主觀判斷) 以顧客為中心的服務滿意度及時以顧客為中心的服務滿意度及時 關注，關注，社會支持網(wǎng)絡的利用，衛(wèi)生社會支持網(wǎng)絡的利用，衛(wèi)生 機構基本設施機構基本設施的質量，選擇衛(wèi)生服的質量，選擇衛(wèi)生服 務提供者的可能性務提供者的可能性 (直接觀察或客觀直接觀察或客觀 反映病人及其家屬的考慮反映病人及其家屬的考慮) 強調反應性的意義強調反應性的意義 促進醫(yī)療服務的利用

11、促進醫(yī)療服務的利用 強調病人的個人自由及選擇權強調病人的個人自由及選擇權 不同階層及文化背景反應性不同不同階層及文化背景反應性不同 提高醫(yī)療機構的服務質量及績效提高醫(yī)療機構的服務質量及績效 除改善客觀反應性的指標需要投入衛(wèi)生除改善客觀反應性的指標需要投入衛(wèi)生資源外，一般投入少，見效快資源外，一般投入少，見效快影響醫(yī)院績效和行為的因素影響醫(yī)院績效和行為的因素 外環(huán)境外環(huán)境 政府監(jiān)管，集團購買，市場競爭，消政府監(jiān)管，集團購買，市場競爭，消 費者選擇，支付制度，合同費者選擇，支付制度，合同 內環(huán)境內環(huán)境 組織結構（自主權，市場開放度，責組織結構（自主權，市場開放度，責 任制，社會功能，結余分配權）任

12、制，社會功能，結余分配權）公立醫(yī)院的體制改革公立醫(yī)院的體制改革 預算單位預算單位 自主化單位自主化單位 公司化單位公司化單位 醫(yī)院維持公有制醫(yī)院維持公有制 獨立實體獨立實體 應用私立部門的組織結構應用私立部門的組織結構 應用激勵機制和市場競爭機制應用激勵機制和市場競爭機制 有助于提高效率與質量有助于提高效率與質量 私有化單位私有化單位不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式(臺灣臺灣) 公立公立 私立私立醫(yī)院及診所醫(yī)院及診所 3.6% 96.4%病床數(shù)病床數(shù) 35.6% 64.4%醫(yī)院評鑒，提高品質，奠定分級基礎醫(yī)院評鑒，提高品質，奠定分級基礎政府管理通過：建立醫(yī)療網(wǎng)計劃，總額支政

13、府管理通過：建立醫(yī)療網(wǎng)計劃，總額支 付制度，實施醫(yī)院門診合理量付制度，實施醫(yī)院門診合理量不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式(香港香港) 公立公立 私立私立 門診門診 15% 85% 住院住院 90% 10% 發(fā)展以病人為中心和循證為基礎的新的發(fā)展以病人為中心和循證為基礎的新的 連連續(xù)性的醫(yī)療模式，從住院服務續(xù)性的醫(yī)療模式，從住院服務 轉向社區(qū)轉向社區(qū) 將將44個公立醫(yī)院分成個公立醫(yī)院分成8個網(wǎng)絡集團醫(yī)院，個網(wǎng)絡集團醫(yī)院， 改進醫(yī)院間合作，提高資源利用改進醫(yī)院間合作，提高資源利用不同國家醫(yī)院管理體制和模式不同國家醫(yī)院管理體制和模式(新加坡新加坡) 80年代起醫(yī)院開始重組，醫(yī)院被

14、組織成年代起醫(yī)院開始重組，醫(yī)院被組織成 兩大集團兩大集團(SingHealth & NHG)連鎖經營連鎖經營 集團醫(yī)院進行企業(yè)化運作集團醫(yī)院進行企業(yè)化運作 政府的責任是提供良好的，可承擔得起政府的責任是提供良好的，可承擔得起 的基本醫(yī)療服務的基本醫(yī)療服務 對政府補助的醫(yī)院收入進行總量控制對政府補助的醫(yī)院收入進行總量控制 私人醫(yī)院病床數(shù)將由目前的私人醫(yī)院病床數(shù)將由目前的20%增加到增加到 30不同國家醫(yī)院管理體制和模式不同國家醫(yī)院管理體制和模式(英國英國) 英國共有英國共有25個私人保險計劃，其中個私人保險計劃，其中7個是個是非非 營利性的營利性的 私立醫(yī)院與私人醫(yī)療保險間出現(xiàn)了聯(lián)合私立醫(yī)院與私

15、人醫(yī)療保險間出現(xiàn)了聯(lián)合 全國有全國有5個較大的醫(yī)院集團主導市場，占個較大的醫(yī)院集團主導市場，占了了60私立醫(yī)院和私立醫(yī)院和65私立醫(yī)院的床位私立醫(yī)院的床位 政府建立內部市場，并建立醫(yī)院聯(lián)合體，政府建立內部市場，并建立醫(yī)院聯(lián)合體， 擁有較大的自主權擁有較大的自主權 關閉醫(yī)院及減少醫(yī)院床位數(shù)，合并醫(yī)院增關閉醫(yī)院及減少醫(yī)院床位數(shù)，合并醫(yī)院增 加規(guī)模經濟加規(guī)模經濟不同國家醫(yī)院管理體制和模式不同國家醫(yī)院管理體制和模式(德國德國) 門診都有私人醫(yī)生提供，醫(yī)院主要提供門診都有私人醫(yī)生提供，醫(yī)院主要提供 住院服務住院服務 病人可以自由選擇醫(yī)生病人可以自由選擇醫(yī)生 德國醫(yī)院實行雙重籌資，得到政府投資德國醫(yī)院實行

16、雙重籌資，得到政府投資 和疾病基金會費用。醫(yī)院的收入更多地和疾病基金會費用。醫(yī)院的收入更多地 依賴于服務收入依賴于服務收入 德國的醫(yī)院呈現(xiàn)私有化趨勢德國的醫(yī)院呈現(xiàn)私有化趨勢中國醫(yī)院集團的主要形式中國醫(yī)院集團的主要形式 松散協(xié)作型（鼓樓醫(yī)院）松散協(xié)作型（鼓樓醫(yī)院） 聯(lián)合兼并型（瑞金醫(yī)院）聯(lián)合兼并型（瑞金醫(yī)院） 資產重組型（沈陽東方醫(yī)院）資產重組型（沈陽東方醫(yī)院） 連鎖經營型（博愛齒科）連鎖經營型（博愛齒科）公立機構的組織改革公立機構的組織改革一，自主權一，自主權 人事決策權：聘用，解雇和獎勵人事決策權：聘用，解雇和獎勵 資產決策權資產決策權 制定價格權制定價格權公立機構的組織改革公立機構的組織改

17、革二，市場開放度二，市場開放度 產品市場：醫(yī)院的收入依靠其吸引及留產品市場：醫(yī)院的收入依靠其吸引及留 住病人的能力與其績效直接聯(lián)系住病人的能力與其績效直接聯(lián)系 提高成本回收率提高成本回收率 市場：市場： 人力市場和資本市場人力市場和資本市場公立機構的組織改革公立機構的組織改革三，結余分配能力和負責財務虧損的責任三，結余分配能力和負責財務虧損的責任 誰對醫(yī)院收入的結余具有索取權？誰對醫(yī)院收入的結余具有索取權？ （財政？醫(yī)院？）軟預算還是硬預算？（財政？醫(yī)院？）軟預算還是硬預算？ 政府醫(yī)院執(zhí)行硬預算的難點政府醫(yī)院執(zhí)行硬預算的難點 非營利性醫(yī)院結余保留，營利性醫(yī)院用非營利性醫(yī)院結余保留，營利性醫(yī)院用

18、 結余支付紅利結余支付紅利 支付機制與結余分配的相互關系支付機制與結余分配的相互關系支付方式支付方式 結余歸財政結余歸財政 結余歸醫(yī)院結余歸醫(yī)院專項財政預算專項財政預算 總額預算總額預算 按項目付費按項目付費 按人頭付費按人頭付費 按疾病分類診斷按疾病分類診斷 衛(wèi)生事業(yè)費結構分析衛(wèi)生事業(yè)費結構分析（1999年）年）68%2%0%11%14%5%醫(yī)院經費防疫婦幼培訓中醫(yī)其他醫(yī)院分類示意圖醫(yī)院分類示意圖非營利醫(yī)院非營利醫(yī)院營利醫(yī)院營利醫(yī)院政府醫(yī)院政府醫(yī)院軍隊醫(yī)院軍隊醫(yī)院企事業(yè)單位醫(yī)院企事業(yè)單位醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社會捐資醫(yī)院社會捐資醫(yī)院個體診所個體診所股份制醫(yī)院股份制醫(yī)院股份合作制醫(yī)院股份合作制醫(yī)

19、院中外合作制醫(yī)院中外合作制醫(yī)院 營利性與非營利性醫(yī)院的政策比較營利性與非營利性醫(yī)院的政策比較 非營利性醫(yī)院非營利性醫(yī)院 營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院 核定方式核定方式 政府核定政府核定 自愿選擇自愿選擇 財政補助財政補助 / - - 服務價格服務價格 政府定價政府定價 自主定價自主定價 指導價格指導價格 稅收稅收 稅收優(yōu)惠稅收優(yōu)惠 照章納稅照章納稅 服務組合服務組合 基本醫(yī)療基本醫(yī)療 非基本醫(yī)療非基本醫(yī)療 兩類醫(yī)院稅收政策的比較兩類醫(yī)院稅收政策的比較營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院 按規(guī)定征收各項稅按規(guī)定征收各項稅收收 用于改善醫(yī)療衛(wèi)生用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件部分三年服務條件部分三年內可免征營業(yè)稅，內可免征營業(yè)稅，增值稅，房產稅，增值稅，房產稅， 土地稅等土地稅等非營利性醫(yī)院非營利性醫(yī)院 按國家規(guī)定的價格按國家規(guī)定的價格取取 得的醫(yī)療服務收得的醫(yī)療服務收入，入， 免征免征 各項稅收各項稅收 非醫(yī)療服務的收入非醫(yī)療服務的收入， 按規(guī)定征收各項按規(guī)定征收各項稅稅 收收 用于改善醫(yī)療衛(wèi)生用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件部分可扣服務條件部分可扣稅營利性與非營利性醫(yī)院的營利性與非營利性醫(yī)院的工作績效比較工作績效比較 非營利性醫(yī)院非營利性醫(yī)院 營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院公平公平 效率效率 品質品質 低成本低成本 病例組合病例組合 經濟全球化的機遇與挑戰(zhàn)經