手術(shù)部位感染的防控

1、手術(shù)部位感染的防控一.手術(shù)部位感染定義Surgical Site Infection-SSI什么是手術(shù)部位感染什么是手術(shù)部位感染?n手術(shù)部位的微生物繁殖達到一定程度時發(fā)生的手術(shù)部位炎癥表現(xiàn)。如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi) 表淺手術(shù)切口感染 深部手術(shù)切口感染 器官（或腔隙）感染SSISSI的病原體來源的病原體來源患者因素：存在未患者因素：存在未控制的感染灶或其控制的感染灶或其他基礎(chǔ)疾病他基礎(chǔ)疾病術(shù)中因素：手術(shù)室環(huán)術(shù)中因素：手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、無菌境、手術(shù)器械、無菌操作、植入物的滅菌、操作、植入物的滅菌、患者體溫患者體溫術(shù)前準備因素：患術(shù)前準備因素：患者

2、沐浴、備皮者沐浴、備皮術(shù)后因素：護理和換術(shù)后因素：護理和換藥藥預(yù)防使用抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物SSISSI構(gòu)成比構(gòu)成比結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)術(shù)疝修補經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率發(fā)生率(%)Yalcin ANYalcin AN報道的報道的41464146例手術(shù)例手術(shù)不同手術(shù)不同手術(shù)SSISSI發(fā)生率排序發(fā)生率排序YalYalin AN,Postoperativein AN,Postoperative woundwound infections.J Hosp Infect. 1995 Apr;29(4):305-9.infection

3、s.J Hosp Infect. 1995 Apr;29(4):305-9.SSISSI造成的損失造成的損失n延長住院時間；n增加醫(yī)療花費；n增加病人痛苦；n導(dǎo)致手術(shù)失敗；n增加病人死亡。二二.手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染防控防控SSISSI控制現(xiàn)狀控制現(xiàn)狀n1999年美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南n2008年10月英國NICE手術(shù)部位感染預(yù)防與治療指南n2010年12月我國外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南n2008年美國IDSA、SHEA急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略 ，2014年6月修訂手術(shù)部位感染預(yù)防要點手術(shù)部位感染預(yù)防要點手術(shù)部位感染防控措施手術(shù)部位感染防控措施防控措施防控措施n血糖控制n

4、患者術(shù)前準備-沐浴n正確備皮方法n正確預(yù)防性使用抗菌藥物n無菌操作（包括外科洗手、術(shù)中操作、術(shù)后換藥）n術(shù)中維持手術(shù)患者的正常體溫控制血糖控制血糖n吞噬細胞趨化性減弱，游走慢n分泌細胞因子減少n高糖狀態(tài)利于細菌繁殖楊素素楊素素. .糖尿病患者與非糖尿病患者腹部大手術(shù)后切口愈合問題對比糖尿病患者與非糖尿病患者腹部大手術(shù)后切口愈合問題對比, ,糖尿糖尿病大世界，病大世界，2014.52014.5患者術(shù)前準備患者術(shù)前準備-沐浴沐浴皮膚表面正常菌群：u常駐菌：大部分無致病性u暫居菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等均有致病性美國美國CDCCDC：推薦至少在術(shù)前：推薦至少在術(shù)前1 1晚使用抗菌劑沐浴或洗澡

5、。晚使用抗菌劑沐浴或洗澡。英國英國NICENICE：推薦術(shù)前：推薦術(shù)前1 1日或手術(shù)當日用肥皂沐浴或擦浴。日或手術(shù)當日用肥皂沐浴或擦浴。美國美國AORNAORN：只要可能，所有進行頭面部以下，開放性：只要可能，所有進行頭面部以下，開放性I I類切類切口手術(shù)的患者都應(yīng)在術(shù)前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴兩次?？谑中g(shù)的患者都應(yīng)在術(shù)前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴兩次。 術(shù)前備皮術(shù)前備皮n只有當毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮，建議剪只有當毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮，建議剪毛或脫毛劑；毛或脫毛劑；n自自1919世紀世紀6060年代就開始的研究表明使用剃須刀年代就開始的研究表明使用剃須刀剃毛可增加感染率。剃毛可增加感染率。

6、皮膚有劃痕皮膚有劃痕有助于細菌聚集有助于細菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長2424小時），小時），感染率越高。感染率越高。19備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前20%術(shù)前24小時內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛4.0%各種方法與感染率比較各種方法與感染率比較預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥指征n清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)n清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和

7、大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等病人有感染高危因素如高齡(70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科學(xué)雜志，2006,44(23):1594-1596抗菌藥物種類選擇抗菌藥物種類選擇n根據(jù)患者情況選擇：包括既往藥物過敏史、肝腎功能情況、是否妊娠等。n根據(jù)抗菌譜選擇：應(yīng)包括在特定手術(shù)部位大部分可能的術(shù)中污染細菌，同時盡可能選擇抗菌譜較窄的藥物避免自身菌群紊亂及誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生等副作用。 n應(yīng)選擇在手術(shù)部位能達到有效治療濃度的藥物。n主要病原菌是葡萄球菌（如頭頸部、骨科手術(shù)），首選一代頭孢預(yù)防用藥。n主要病原菌

8、是革蘭陰性腸桿菌（如進入腹腔空腔臟器的手術(shù)），使用二代頭孢。涉及產(chǎn)道或經(jīng)口咽部須同時覆蓋厭氧菌n對-內(nèi)酰胺類過敏者，選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌。n在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素預(yù)防感染?？咕幬锓N類選擇抗菌藥物種類選擇給藥時機給藥時機術(shù)中追加抗菌藥物！28472847例清潔、清潔污染切口例清潔、清潔污染切口給藥時間給藥時間SSISSI發(fā)生率發(fā)生率手術(shù)前手術(shù)前2-24h2-24h3.80%3.80%手術(shù)前手術(shù)前2h2h內(nèi)內(nèi)0.60%0.60%手術(shù)開始后手術(shù)開始后0-3h0-3h內(nèi)內(nèi)1.40%1.40%手術(shù)開

9、始后手術(shù)開始后3-24h3-24h3.30%3.30%無菌操作無菌操作外科洗手。接臺手術(shù)，手套破損。 換藥。恒溫箱恒溫箱身體溫度控制身體溫度控制倡導(dǎo)正常體溫倡導(dǎo)正常體溫n術(shù)前術(shù)前3030分鐘患者預(yù)熱，可降低感染率分鐘患者預(yù)熱，可降低感染率n室溫控制室溫控制n術(shù)中保溫術(shù)中保溫n盡量減少暴露部位盡量減少暴露部位n采用熱灌洗溶液采用熱灌洗溶液 n200 200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組對照組- - 常規(guī)術(shù)中加溫護理常規(guī)術(shù)中加溫護理 ( (保持保持34.734.70 0C C的平均溫度直到送入的平均溫度直到送入PACU)PACU)處理組處理組- - 積極加溫積極加溫 ( (平均溫度為

10、平均溫度為 36.636.60 0C)C)n結(jié)果結(jié)果對照組對照組- SSI- SSI： 19% (18/96)19% (18/96)處理組處理組- SSI- SSI： 6% (6/104) 6% (6/104) P=0.009%P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996身體溫度控制身體溫度控制身體溫度控制身體溫度控制n術(shù)中低體溫術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積，傷口愈合氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積，傷口愈合延遲延遲n30 30 分鐘的預(yù)熱能降低感染率分鐘的預(yù)熱能降低感染率 n舒適是患者最重要的感受，確保所有患者任何時舒適是患者最重要的感受，確保所有患者任何時候的溫暖候的溫暖新進展-2014n接受心臟手術(shù)（I級證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在180mg/dl；沒有證據(jù)表明術(shù)后強化血糖控制（低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險，有可能導(dǎo)致中風(fēng)和死亡。n切皮前1小時內(nèi)開始用藥，可