肝衰竭診療指南講訴課件

1、肝衰竭診療指南講訴肝衰竭(shuiji)診治指南2012版 張敏第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴進(jìn)展(jnzhn) 2005年 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布急性肝衰竭處理的意見書 2006年10月 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型(zhngxng)肝病與人工肝學(xué)組制定我國(guó)第一部肝衰竭診療指南 2009年 亞太肝臟研究協(xié)會(huì)推出慢加急肝衰竭共識(shí) 2011年 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布急性肝衰竭指南更新 2012年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 對(duì)我國(guó)肝衰竭診療指南進(jìn)行更新 第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴定義(dngy)

2、多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生(fshng)嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組癥候群。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴病因(bngyn) 肝炎病毒肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒代謝異常代謝異常 肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性代謝障礙等肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性代謝障礙等其他病毒 巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒、皰疹病毒等缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等藥物及肝毒性物質(zhì) 對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物（異煙肼、利福 平）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥、部分中草藥 （如土三七）、抗風(fēng)濕

3、病藥物、乙醇、毒覃等 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染 嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）先天性膽道閉鎖妊娠急性脂肪肝其他 膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等自身免疫性肝病第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴分類(fn li)及定義分類分類定義定義急性肝衰竭急性起病，無(wú)基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭起病較急，無(wú)基礎(chǔ)肝病史，2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病為主要表現(xiàn)的

4、慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴診斷(zhndun) 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能(gngnng)嚴(yán)重低下，實(shí)肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴(一）急性(jxng)肝衰竭 急性(jxng)起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病(按度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重?肖化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動(dòng)度(PTA)40(或INR

5、15)，且排除其他原因；肝臟進(jìn)行性縮小。 組織學(xué)表現(xiàn)：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴（二）亞急性肝衰竭(shuiji) 起病較急，226周出現(xiàn)以下(yxi)表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升171 IxmolL；伴或不伴有肝性腦??；出血傾向明顯，PTA40(或INR15)并排除其他原因者。 組織學(xué)表現(xiàn)：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生

6、，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴（三）慢加急性(jxng)(亞急性)肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：極度(jd)乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升171 I上molL；出血傾向，盯A40(或INR15)，并排除其他原因者；失代償性腹水；伴或不伴有肝性腦病。 組織學(xué)表現(xiàn)：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴（四）慢性(mn xng)肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：血清TBil明

7、顯升高；白蛋白明顯降低；出血(ch xi)傾向明顯，PTA40(或INR，15)，并排除其他原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；肝性腦病。 組織學(xué)表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴臨床(ln chun)分期 1早期：(1)有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清TBil171斗molL或每日上升171斗moLL)；(3)有出血傾向，30PTA40，(或15INR19)；(4)未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。 2中期(zhngq)：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條

8、之一者：(1)出現(xiàn)度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染；(2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或淤斑)，20trrA30，(或19INR。26)，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、度以上肝性腦病。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴注意(zh y) 考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對(duì)于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進(jìn)行積極處理： (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； (2)黃疸升高(TBil51 izmolL，但171 I山molL)，且每日上升(shngshng)171 pmoLL； (3)有出血傾向，40PTA50

9、(或1575 mmHg；II 限制液體入量，24 h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500700 ml；III 人工肝支持治療。III第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴防治(fngzh)并發(fā)癥（六）出血：推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。I對(duì)門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)(III)；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS。III對(duì)顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿(xujing)、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血

10、小板(III)；對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物(III)。肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10 mg)。III第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴防治(fngzh)并發(fā)癥（七）肝肺綜合征： PaO，50109L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險(xiǎn)大，臨床(ln chun)醫(yī)生應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。 (2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。第二

11、十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴人工(rngng)肝相對(duì)禁忌癥III (1)嚴(yán)重(ynzhng)活動(dòng)性出血或并發(fā)DIC者。 (2)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過(guò)敏者。 (3)循環(huán)功能衰竭者。 (4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。 (5)妊娠晚期。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴人工(rngng)肝并發(fā)癥 出血(ch xi) 凝血 低血壓 繼發(fā)感染 過(guò)敏反應(yīng) 低血鈣 失衡綜合征第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴肝移植 1適應(yīng)證:(1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和(或)人工肝治療療效欠佳，不能通過(guò)上述(shngsh)方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；(

12、2)各種類型的終末期肝硬化。 2. 絕對(duì)禁忌證:難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動(dòng)性結(jié)核??；肝外合并難以根治的惡性腫瘤；合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時(shí)間大于1個(gè)月；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染；難以戒除的酗酒或吸毒；難以控制的精神疾病。 3.相對(duì)禁忌癥：年齡大于65歲；合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成；廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無(wú)法找到合適的門靜脈流人道者。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴療效(

13、lioxio)判斷 1主要療效(lioxio)指標(biāo)是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要療效(lioxio)指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。 2治愈率或好轉(zhuǎn)率 (1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；PTA(INR)恢復(fù)正常。急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。 (2)臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；黃疽、腹水等體征明顯

14、好轉(zhuǎn)；肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至正常的5倍以下，PTA40或INR1.6)。 慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴預(yù)后(yhu)評(píng)估 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠(kko)的臨床評(píng)估指標(biāo)或體系。多因素預(yù)后評(píng)價(jià)模型如皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院(KingS CollegeHospital，KCH)標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型(MELD)、序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure ssessment，SOFA)、ChildpughTurcotte評(píng)分(CTP)等，以及單因素指標(biāo)如TBil、凝血酶原時(shí)間(胛)、血肌酐、膽堿酯酶、血脂、血清鈉等對(duì)肝衰竭預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，可在臨床參考應(yīng)用。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們(w men)要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。肝衰竭診療指南講訴第三十一頁(yè)，共三十二