病歷質(zhì)控制度

1、病歷質(zhì)量控制制度為規(guī)范我院病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī) 范、四川省打印病案暫行規(guī)定的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定以下 制度。病歷質(zhì)控責(zé)任1、醫(yī)院建立病歷三級(jí)質(zhì)控體系，一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé),二級(jí)質(zhì)控由科室副主任醫(yī)師（或主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)，三級(jí)質(zhì)控由醫(yī) 務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)。2、科主任是科室病歷質(zhì)控的第一責(zé)任人；護(hù)士長(zhǎng)分管護(hù)理文書質(zhì)量，并有責(zé)任對(duì)科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和提出建議。有資質(zhì)的執(zhí) 業(yè)醫(yī)師和護(hù)士（護(hù)師）是相應(yīng)病歷文書的直接責(zé)任人。3、科主任和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)全面把控科室病歷的運(yùn)行情況，把對(duì)病歷內(nèi)容的檢查列為每日工作的內(nèi)容之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

2、病歷中存在的問題 并及時(shí)指導(dǎo)修正。對(duì)于科內(nèi)病歷存在的問題應(yīng)經(jīng)常組織科內(nèi)醫(yī)護(hù) 人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4、醫(yī)務(wù)科對(duì)運(yùn)行病歷定期或不定期進(jìn)行檢查，檢查情況記錄在案，作為病歷評(píng)比和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。5、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病歷進(jìn)行第三級(jí)質(zhì)控， 檢查發(fā)現(xiàn)的問題 返回科室修改，并對(duì)返修病歷記錄在案，作為對(duì)科室病歷評(píng)比和 獎(jiǎng)懲的依據(jù)。6、科室應(yīng)建立相應(yīng)的科室病歷質(zhì)控制度， 在科內(nèi)開展病歷評(píng)比并 實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。二、病歷質(zhì)控關(guān)注的要點(diǎn)1、病歷書寫時(shí)限：入院 8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄， 24 小時(shí)內(nèi) 完成入院記錄； 病史陳述者 24 小時(shí)內(nèi)在入院記錄上簽字蓋拇指印 確認(rèn)；2、出院后 5 個(gè)工作日內(nèi)完成第一、二級(jí)病歷質(zhì)控并

3、交到醫(yī)務(wù)科 （質(zhì)控科）。3、患者入院后， 急診手術(shù)前應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄， 非急診手術(shù) 病歷 48 小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄；一周內(nèi)完成（副）主任醫(yī) 師查房記錄；在院期間每周必須一次主治醫(yī)師查房記錄，每?jī)芍?至少一次（副）主任醫(yī)師查房記錄。4、病歷書寫中錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)運(yùn)用錯(cuò)誤、語句不通順、醫(yī)學(xué)術(shù) 語使用不當(dāng)、自造簡(jiǎn)化語、基本格式錯(cuò)誤等一律返回修改。5、雙簽名：各種同意書，必須由病人本人或其授權(quán)委托人簽名 （蓋 手指?。v中醫(yī)生的打印簽名后必須手寫簽名確認(rèn)。6、病歷寫作應(yīng)提高內(nèi)涵， 不能千篇一律復(fù)制， 查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房水平，病程記錄應(yīng)記錄病情進(jìn)展、變化、輔助檢查結(jié)果、病情相關(guān)分

4、析，作何處理措施均應(yīng)詳細(xì)記錄，包括用藥調(diào)整、調(diào)整原因和藥品名稱7、七吻合。醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、 治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、治療記錄等） 、票據(jù)和費(fèi)用清單“七吻8、首頁填寫應(yīng)按照衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī) 范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2016 版） 要求填寫。9、ICD 編碼。疾病診斷編碼統(tǒng)一使用 ICD-10 編碼，手術(shù)和操作編碼統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。聯(lián)網(wǎng)報(bào)賬病歷的首頁和病歷內(nèi)容中所下診斷應(yīng)符合ICD-10，手術(shù)和操作名稱應(yīng)符合ICD-9-CM-3。10、術(shù)后應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)及時(shí)計(jì)費(fèi)，計(jì)費(fèi)情況應(yīng)與病情及手術(shù)記錄 相吻合。病

5、人查費(fèi)前和出院前，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查兩者是否吻 合。醫(yī)保病歷計(jì)費(fèi)應(yīng)按醫(yī)保計(jì)費(fèi)規(guī)則逐條核對(duì)無誤。11、其它不符合病歷書寫基本規(guī)范的，一律視作錯(cuò)誤。12、在院運(yùn)行病歷使用后應(yīng)及時(shí)歸架； 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)， 未出院病 歷運(yùn)行期間不得提供給患方復(fù)印、查閱。病歷上交環(huán)節(jié)應(yīng)登記簽 字，防止遺漏遺失。病歷運(yùn)行期間如有公安、司法、保險(xiǎn)等部門 需復(fù)印或查閱病歷的，應(yīng)按規(guī)定到醫(yī)務(wù)科備案。三、病歷書寫格式參照四川省打印病案暫行規(guī)定 ，結(jié)合我院實(shí)際統(tǒng)一為：紙張規(guī)格：A4紙，單位重量不低于80g/張。頁面設(shè)置：采用對(duì)頁邊距上（頁眉）（裝訂線）： 下：左頁邊距： 右頁邊距：字符數(shù)與行數(shù)：使用默認(rèn)字符數(shù)，正文每頁 30-31 行。 字體中文字體：宋體。英文字體： Times New Roman。顏色：黑色。字號(hào)：病歷內(nèi)容使用五號(hào)字；項(xiàng)目標(biāo)題使用五號(hào)字加重。四、獎(jiǎng)懲措施1、醫(yī)務(wù)科對(duì)運(yùn)行病歷檢查時(shí)，查出的乙級(jí)病歷每份處罰責(zé)任人200 元，丙級(jí)病歷每份處罰責(zé)任人 300 元。檢查標(biāo)準(zhǔn)參照四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決（丙級(jí)）項(xiàng) 、四川省住院病 歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決（乙級(jí)）項(xiàng) 。此處所指責(zé)任人包括科主 任、護(hù)士長(zhǎng)、有資質(zhì)的管床醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)人員，處罰人數(shù)不限 于一人。2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師在第三級(jí)質(zhì)控中查出問題而需返修的病歷， 按 本年度返