慢性心衰非常規(guī)藥物治療的新進(jìn)展

1、蛋白沉積有關(guān)。幾項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，磺脲類治療增加細(xì)胞自身抗體表達(dá)。對(duì)于緩慢進(jìn)展的或成人遲發(fā)自身免疫性糖尿?。ǎ?，這種情況對(duì)保護(hù)殘存的細(xì)胞功能不利。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)胰島細(xì)胞抗體（）及抗谷氨酸脫羧酶抗體（抗抗體）陽性的糖尿病患者，單獨(dú)的胰島素治療可促使的轉(zhuǎn)陰，胰島素加格列苯脲治療則無此作用。無論單獨(dú)胰島素治療還是聯(lián)合應(yīng)用格列苯脲，對(duì)抗抗體均無影響。另外，有人證明，格列苯脲和格列美脲都有促進(jìn)脂肪組織細(xì)胞肥大的效果，但格列苯脲更為明顯，從而促進(jìn)的表達(dá)，可能加重胰島素抵抗。格列苯脲可能惡化血壓控制，可能與其增加胰島素抵抗有關(guān)。給做冠脈搭橋術(shù)的糖尿病人用揮發(fā)性麻醉劑異氟烷能獲得明顯的心臟保護(hù)作用，但這種保護(hù)

2、作用可被口服降糖藥格列苯脲消除。如術(shù)前將格列苯脲更換為胰島素治療則又可恢復(fù)使用異氟烷的獲益。格列苯脲的這些不良作用實(shí)際上多為磺脲類藥所共有，但可能存在輕重程度的不同，臨床使用時(shí)都應(yīng)適當(dāng)考慮。格列吡嗪與格列齊特由于代謝較慢，低血糖的危險(xiǎn)性并不比格列苯脲少見，老年人、合并顯著自主神經(jīng)病變者、使用受體阻斷藥者都當(dāng)慎用；而格列喹酮、甲苯磺丁脲作用時(shí)間短、排泄快，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性相對(duì)小一些。此外，該類藥都具有一定的消化道不良作用，但對(duì)臨床應(yīng)用的影響較小。參考文獻(xiàn)，（），（），（），（），中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志年月第卷第期，（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（）（收稿：編

3、輯：周維金）慢性心衰非常規(guī)藥物治療的新進(jìn)展張青山劉淑芳金仲品隨著人口的老齡化和物質(zhì)供應(yīng)的充足，不良飲食習(xí)俗的影響等，冠心病的發(fā)病率在不斷增加。近年來，慢性心功能衰竭（）病人也快速增長。有關(guān)診治方面的研究不少。本文就非常規(guī)藥物治療的新進(jìn)展綜述如下：作者單位：山東省濱州市立醫(yī)院（張青山劉淑芳）；山東省濱州職業(yè)學(xué)院（金仲品）對(duì)藥物治療的回顧治療的目的是消除癥狀，改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，降低病死率，增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。的治療，包括非藥物治療（合理膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等）和藥物治療。治療模式的演變：世紀(jì)年代為心腎模式，強(qiáng)心藥利尿藥；世紀(jì)年代為心循環(huán)模式，強(qiáng)心藥利尿藥血管擴(kuò)張藥中國

4、鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志年月第卷第期非苷類強(qiáng)心藥；自世紀(jì)年代以來，主張用神經(jīng)內(nèi)分泌和心臟重構(gòu)綜合調(diào)控模式。在這種綜合調(diào)控模式的指導(dǎo)下，相繼發(fā)現(xiàn)一些非常規(guī)治療藥物對(duì)治療有效，為治療藥物選擇增加了內(nèi)容，必然對(duì)治療帶來裨益。非常規(guī)藥物治療的概況自從世紀(jì)年代以來，逐步認(rèn)識(shí)到神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的過度激活與心臟重構(gòu)間的互為因果關(guān)系，在發(fā)生發(fā)展中形成惡性循環(huán)，從而明確阻斷上述惡性循環(huán)是治療的關(guān)鍵。從而在治療上有了新的突破，除治療的常規(guī)藥物如強(qiáng)心藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（）、血管緊張素（）受體拮抗藥及醛固酮拮抗藥外，近年來用一些非常規(guī)藥物，在治療中發(fā)揮良好作用，現(xiàn)概述如下。別嘌醇年等報(bào)道例患者隨

5、機(jī)分為：組例長期服用大劑量別嘌醇（）；組例長期服用小劑量別嘌醇；組例短期服用小劑量別嘌醇；組例未服用別嘌醇。其結(jié)果與組相比，組遠(yuǎn)期病死率最低，而組、組、組遠(yuǎn)期病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（，）。該結(jié)果表明，別嘌醇對(duì)尿酸的拮抗作用只有在長期大劑量使用才能拮抗高尿酸血癥對(duì)的諸多不利影響。對(duì)患者來說，長期大劑量應(yīng)用別嘌醇遠(yuǎn)較小劑量效果好，而且其劑量依賴作用能有效地拮抗高尿酸血癥對(duì)患者的損害。他汀類藥物年等將由擴(kuò)張型心肌病所致的患者例，隨機(jī)雙盲分為辛伐他汀的治療組例和服用安慰劑的對(duì)照組例；共用藥周后發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組相比，不僅血清膽固醇明顯降低（，），而且心功能也明顯改善（，），左室射血分?jǐn)?shù)（）顯著提高（

6、，），而且伴血漿腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素（）及腦鈉素等也明顯降低。該研究顯示，辛伐他汀能明顯改善擴(kuò)張型心肌病所致患者的臨床癥狀、心功能、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，而且與調(diào)脂作用無關(guān)。年等將心肌梗死后例，隨機(jī)分成辛伐他汀治療組例；受體阻滯藥組例；辛伐他汀受體阻滯藥組例；未用藥對(duì)照組例。平均隨訪年顯示，總死亡例，再梗死例。校正其他因素后，與對(duì)照組相比，單用辛伐他汀組病死率下降，單用受體阻滯藥組病死率下降，兩藥并用下降，且并用藥組因心血管死亡、住院、猝死、卒中及再梗死等均明顯下降。因此認(rèn)為，對(duì)于心肌梗死后患者，若能早期給予辛伐他汀并用受體阻滯藥治療，可明顯降低其繼后殘疾率和病死率。阿司匹林等報(bào)道例患者，隨機(jī)分

7、為阿司匹林例，單用組例，兩藥均未用例。治療一個(gè)月后顯示，兩藥并用組比單用組或兩藥均未用組，不僅內(nèi)住院率明顯降低（，），而且內(nèi)住院率加病死率亦明顯降低（，），尤其以冠心病所致患者為著，且的患者療效最明顯。該研究提示，對(duì)于患者，阿司匹林并用，可有效地降低冠心病所致的，尤其是能有效降低左心室功能較佳患者的近期住院率和病死率。其機(jī)制可能與阿司匹林能發(fā)揮降低血液黏稠度等心血管綜合效益有關(guān)。胺碘酮胺碘酮是多通道阻滯藥，系目前一種較好的抗心律失常藥物。其優(yōu)點(diǎn)對(duì)心功能無負(fù)性肌力作用，有強(qiáng)力抗心律失常作用而不過度減慢傳導(dǎo)，對(duì)心房和心室都有作用。近年來，對(duì)于患者使用胺碘酮預(yù)防猝死的價(jià)值進(jìn)行了大規(guī)模的對(duì)照研究。年劉

8、淑萍等觀察用胺碘酮治療伴房顫患者例，按分級(jí)為級(jí)例、級(jí)例、級(jí)例。用胺碘酮加葡萄糖液靜注；繼以微量泵靜脈泵入。效果不理想者，每隔追加，追加不超過次。靜脈泵入不超過，日總?cè)肓堪返馔D(zhuǎn)為竇性心律者即刻停止泵入。出現(xiàn)心動(dòng)過緩（心室率次），則停止泵入。所有患者同時(shí)予積極抗的綜合措施。結(jié)果內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律者例，轉(zhuǎn)復(fù)率。其中內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)例，轉(zhuǎn)復(fù)例，以上轉(zhuǎn)復(fù)例，平均復(fù)律時(shí)間（±），平均藥物劑量（±）。內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者例，靜脈維持用藥期間心室率下降至（±）次。心功能改善級(jí)例，改善級(jí)例，無例心功能惡化或心肌缺血加重。血管緊張素胺拮抗藥（）年等報(bào)道例患者，均。均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為雙

9、盲服用、各治療亞組，和僅服安慰劑的對(duì)照組。人均服用或隨訪時(shí)間為，發(fā)現(xiàn)、各治療亞組體重分別下降、，均比對(duì)照組（）下降明顯（，）；內(nèi)病死率各治療亞組也比對(duì)照組有所下降。顯示患者在常規(guī)治療下加用對(duì)改善預(yù)后有效。生長激素年等研究發(fā)現(xiàn)例患者，心功能級(jí)，隨機(jī)雙盲分為生長激素治療組和僅服安慰劑的對(duì)照組各例。經(jīng)治療個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，治療組比對(duì)照組在前臂血管擴(kuò)張程度及血流量均明顯增加，兩者相比差異有顯著性（，），運(yùn)動(dòng)中耗氧量明顯增加（，）。研究者認(rèn)為，生長激素治療能達(dá)到改善血管內(nèi)皮功能，增加運(yùn)動(dòng)耐受量，并可延緩的進(jìn)展。雙向內(nèi)皮素受體拮抗藥（）年等研究發(fā)現(xiàn)例失代償性患者，心排血指數(shù)（又稱心指數(shù)）平均（）肺毛細(xì)血管楔壓平

10、均。隨機(jī)雙盲分為靜注或的各治療亞組，僅注射安慰劑的對(duì)照組，持續(xù)用藥。注藥后發(fā)現(xiàn)，治療組比對(duì)照組的結(jié)果是：心排血指數(shù)和，兩亞組心排血指數(shù)分別升高（）、（），；肺毛細(xì)血管楔壓顯著降低，和兩亞組平均下降，臨床表現(xiàn)為呼吸困難改善，相關(guān)癥狀緩解。從該研究結(jié)果顯示，靜注能快速有效地改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和相關(guān)臨床癥狀。激素替代療法等選擇歲以上患者心功能級(jí)，的絕經(jīng)后婦女例進(jìn)行研究。將例隨機(jī)雙盲分為激素替代治療組例，未用藥對(duì)照組例。人均用藥和隨訪平均年后發(fā)現(xiàn)，治療組遠(yuǎn)期病死率，對(duì)照組，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異顯著（，）。經(jīng)多因素分析顯示，治療組遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)比僅（，），尤其是非缺血性患者下降更為顯著。由此可見，激素替代治療可明顯提高老年女性患者遠(yuǎn)期存活率。其他除上述藥物外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道還有免疫球蛋白、單硝酸異山梨酯、胍乙啶、葡萄糖胰島素氯化鉀溶液等對(duì)改善左心室收縮力，提高，另外，對(duì)肺毛細(xì)血管楔壓及肺動(dòng)脈壓也有不同程度的改善。結(jié)語根據(jù)發(fā)病機(jī)制研究的深入，認(rèn)為多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素和炎癥因子的過度激活與釋放是發(fā)病的關(guān)鍵。而選用相應(yīng)的拮抗藥治療的研究日益增多，本文選用了部分成功的研究結(jié)果。但年等綜合了近年來臨床試驗(yàn)（包括，等試驗(yàn)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些試驗(yàn)多屢告失敗。查找失敗的原因，可能是忽視了在發(fā)生過程中還可能存在一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素和炎癥因子間不平衡、不協(xié)調(diào)現(xiàn)象所