感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理查房PP（課堂PPT）

1、1（infective endocarditis，IE）主講人：劉碰輝主講人：劉碰輝護(hù)理查房護(hù)理查房感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎2一、疾病概述一、疾病概述 感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥。瓣膜炎癥。 其其特征特征是心瓣膜上形成是心瓣膜上形成贅生物贅生物和微生物經(jīng)和微生物經(jīng)血行播散與全身組織、血管。血行播散與全身組織、血管。3瓣膜瓣膜為最常受累部位為最常受累部位，先天或后天性的病變，先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織. .贅生物

2、贅生物 血小板、血小板、 纖維素團(tuán)塊，纖維素團(tuán)塊， 大量微生物、大量微生物、 少量炎癥細(xì)胞。少量炎癥細(xì)胞。4（二）分類（二）分類u病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性u病程：急性、亞急性病程：急性、亞急性u累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)(NVE)，人工瓣膜，人工瓣膜(PVE)(PVE)u發(fā)病部位：左心發(fā)病部位：左心IEIE，右心，右心IEIE5u臨床常用分類及特點(diǎn)臨床常用分類及特點(diǎn)急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎 6中毒癥狀

3、中毒癥狀病程進(jìn)展病程進(jìn)展感染遷移感染遷移主要病原體主要病原體亞急性亞急性IEIE輕輕數(shù)周或數(shù)月數(shù)周或數(shù)月少見少見草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌明顯明顯進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速多見多見金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌急性急性IEIE7u發(fā)熱：發(fā)熱：見于見于95%95%以上患者，為馳張熱以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過3939 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀癥狀8u心臟雜音：見于心臟雜音：見于90%90%患者，且雜音易變患者，且雜音易變u動脈栓塞：約動脈栓塞：約5%-30%,5%-30%,見于任何器官組織見于任何器

4、官組織u感染的非特異體征感染的非特異體征u脾大：脾大：30%30%患者，與病程有關(guān)患者，與病程有關(guān)u貧血：為輕、中度貧血：為輕、中度體征體征9OslerOsler結(jié)節(jié)：亞急性常見，結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)； 指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血10RothRoth點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。形出血斑，中心呈白色。 JenewayJeneway損害：為手掌和損害：為手掌和足底直徑足底直徑1 14mm4mm的出血的出血性紅斑，主要見于急性性紅斑，主要見于急性者。者。 11（1 1）血培養(yǎng)：

5、最重要的診斷方法）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法 ，9595陽性率陽性率u未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h1h采血采血1 1次，其次，其3 3次；次； 如無細(xì)菌生長，第如無細(xì)菌生長，第2 2日采血日采血3 3次后，開始治療次后，開始治療u已使用抗菌素者，停藥已使用抗菌素者，停藥2-72-7天，不發(fā)熱時采血天，不發(fā)熱時采血u急性者，于急性者，于1-2h1-2h內(nèi)采內(nèi)采2-32-3次血后開始治療次血后開始治療u血標(biāo)本量要足，必要時行特殊培養(yǎng)血標(biāo)本量要足，必要時行特殊培養(yǎng) u確診確診IEIE，需同一病原體，需同一病原體2 2次以上陽性結(jié)果次以上陽性結(jié)果 輔助檢查輔助檢查12

6、u（2 2）免疫學(xué)檢查）免疫學(xué)檢查p免疫球蛋白異常：免疫球蛋白異常：IgGIgG，IgMIgM升高升高q類風(fēng)濕因子約類風(fēng)濕因子約50%50%呈陽性呈陽性q80%-90%80%-90%免疫復(fù)合物陽性免疫復(fù)合物陽性u（3 3）超聲心動圖：）超聲心動圖：診斷贅生物特異診斷贅生物特異u 13 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)u2 2次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典 型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；u超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。14 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 1）u基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥

7、物史；基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；u發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫3838；u血管現(xiàn)象；血管現(xiàn)象；u免疫反應(yīng)陽性。免疫反應(yīng)陽性。15治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)u抗微生物藥物治療原則抗微生物藥物治療原則 u早給有效藥物早給有效藥物u選用殺菌藥物：藥敏試驗(yàn)選用殺菌藥物：藥敏試驗(yàn)u劑量應(yīng)足夠：劑量應(yīng)足夠：4 48 8倍以上體倍以上體 外有效殺菌濃度外有效殺菌濃度u靜脈用藥：靜注或快速滴注靜脈用藥：靜注或快速滴注u長療程：至少長療程：至少6 68 8周周 16u藥物選擇藥物選擇根據(jù)藥物敏根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)感試驗(yàn) 首選青霉素首選青霉素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥真菌感染者選兩性霉素真菌感染者選兩性霉素B B 17病例報告 患者曾三和，男

8、性35歲，務(wù)農(nóng)。因反復(fù)發(fā)熱2個月頭痛嘔吐于2011年6月4日9：00步行入院。既往2個月前在湘雅醫(yī)院行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)史 ，無肢體活動障礙，無意識障礙，入院體查 T38 P80次/份 R20次/分 BP90/50mmHg.神清，平臥位，雙肺無啰音。P80次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查：我院心臟彩超：動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后，封堵器位置固定，二尖瓣前瓣及主動脈瓣上高回聲結(jié)節(jié)，可疑贅生物，二尖瓣及主動脈瓣中重度反流 肺CT：左下肺條片狀病灶，左側(cè)胸膜增厚。腎功能，電解質(zhì)，心肌酶未見明顯異常。182.2.常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題體

9、溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān)疼痛疼痛 毒血癥毒血癥 敗血癥敗血癥心輸出量減少心輸出量減少 心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭 栓塞栓塞知識缺乏知識缺乏 知識水平有限知識水平有限 缺乏相關(guān)信息缺乏相關(guān)信息19u護(hù)理目標(biāo):體溫正常、血培養(yǎng)陰性病人訴病痛減輕、次數(shù)減少。心輸出量充足，如血壓正常、脈搏有力不出現(xiàn)心力衰竭。心力衰竭得到迅速控制病人發(fā)生栓塞的危險性降低。發(fā)生栓塞能及時發(fā)現(xiàn)病人能描述心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)展、預(yù)防。 20u護(hù)理措施: 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給予抗生素。采取降溫措施：物理降溫，必要時使用退熱劑。監(jiān)測體溫每4h1次。發(fā)熱時遵醫(yī)囑抽血作

10、培養(yǎng)。保持病房溫度適宜，注意保暖。臥床休息，采取舒適體位，限制活動量。補(bǔ)充水分，鼓勵病人多喝溫?zé)犸嬃?。做好口腔護(hù)理。飲食上給予營養(yǎng)豐富、富含維生素的食物，鼓勵進(jìn)食。u體溫過高體溫過高21護(hù)理措施: 對病人的主訴疼痛給予關(guān)心并采取相應(yīng)措施，避 免病人因心理因素而加重痛苦。 盡可能減少應(yīng)激因素。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀 察療效和可能出現(xiàn)的副作用。如果疼痛部位、性 質(zhì)有改變時及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用冷/熱敷。非藥物止痛方法： 松弛療法：肌肉松馳，深呼吸。分散注意力，如聽音 樂、讀書。 音樂療法：每日2次，每次聽45min音樂，音樂選擇多 為通俗舒緩音樂。 心理調(diào)節(jié)：大腦放松入靜，排除頭腦中雜念。u 疼

11、痛疼痛22u護(hù)理措施: 記錄出入水量。觀察病人精神狀態(tài)、面色、皮膚。觀察生命體征，有無咳嗽加劇、氣急等心衰發(fā)作征兆。u心輸出量減少心輸出量減少23u護(hù)理措施: 采取高枕臥位或半臥減輕心臟前負(fù)荷，在急性期限制病人活動，降低氧耗。病房溫、濕度適宜：溫度20-22，濕度50%-60%，房內(nèi)空氣清新，利于呼吸。觀察病人有無發(fā)作先兆，如情緒緊張、煩躁、咳嗽、被迫采取半臥位等。如果突發(fā)心衰，即予端坐位、下肢下垂、濕化氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物。嚴(yán)格控制病人攝鈉量以減少鈉潴留?？刂戚斠核俣?，記錄出入水量。u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-心力衰竭心力衰竭24u護(hù)理措施: 觀察病情，每班評估有無栓塞癥狀，如有意識改變、肢端疼痛、尿量減少等癥狀時及報告。栓塞發(fā)生于肢端疼痛、尿量減少等癥狀時及時報告。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-栓塞栓塞25u護(hù)理措施: 為病人提供疾病的閱讀資料講解，尤其是心臟瓣膜的解剖生理知識以及菌血癥的病因和防治。與病人討論長期用藥的必要性和方法。宣傳如何預(yù)防感染，如保暖、口腔衛(wèi)生、作好知識宣教。u知識缺乏知識缺乏26護(hù)理評價 體溫已正常、血培養(yǎng)陰性 病人訴病痛減輕、次數(shù)減少。 心輸出量充足，血壓正常、脈搏有力 患者未出現(xiàn)心力衰竭，未出現(xiàn)栓塞。 病人能描述心內(nèi)膜炎的病因、